陳志軍　陳志興　牛志國(guó)

[摘要] 目的 探討開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)患者炎癥因子的影響。 方法 選取2013年2月～2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者93例，所有患者行單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除，檢測(cè)患者手術(shù)前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間在47～120 min，平均（82.18±12.17）min；術(shù)中出血量16～57 mL，平均（30.22±5.22）mL；住院時(shí)間2～8 d，平均（4.30±0.55）d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%；患者術(shù)后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術(shù)前水平（P<0.05）；患者手術(shù)前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除治療甲狀腺結(jié)節(jié)，可使患者炎癥因子升高，與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)，但對(duì)患者甲狀腺功能影響不明顯。

[關(guān)鍵詞] 開放手術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)；炎癥因子；甲狀腺功能

[中圖分類號(hào)] R581；R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）19-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of open surgery in the treatment of thyroid nodules on patients' inflammatory factors. Methods A total of 93 patients with benign thyroid nodules who were treated in our hospital from February 2013 to December 2016 were selected. All patients were given unilateral subtotal or unilateral lobectomy， and tumor necrosis factor （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， total tri-iodothyronine （TT3）， total thyroxine （TT4）， free tri-iodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4） and thyroid stimulating hormone （TSH） were measured before and after surgery. Results The surgery time was 47～120 min， with the average of（82.18±12.17） min； the intraoperative blood loss was 16～57 mL， with the average of（30.22±5.22） mL； the length of stay was 2～8 d， with the average of （4.30±0.55） d； postoperative complications occurred in 12 cases， with the incidence rate of 12.90%； the levels of TNF-α， IL-6 and CRP were （52.44±3.05） pg/mL， （14.40±2.14） pg/mL and （12.05±2.11）mg/L 12 hours after surgery， which were significantly higher than those before the surgery（P<0.05）； there was no statistically significant difference in TSH， TT3， TT4， FT3 and FT4 before and after the surgery （P>0.05）. Conclusion Unilateral subtotal incision or unilateral lobectomy can increase the inflammatory factors in the patients with thyroid nodules， which is related to the traumatic stress， but the impact on thyroid function is not obvious.

[Key words] Open surgery； Thyroid nodules； Inflammatory factors； Thyroid function

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，好發(fā)于女性，也是目前常見的內(nèi)分泌疾病之一[1-3]。雖然多數(shù)為良性，但也會(huì)影響美觀，部分患者可能會(huì)感覺明顯不適，或是憂慮惡變，需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方式多為開放式手術(shù)，其可徹底清除病變結(jié)節(jié)，但創(chuàng)傷較大，可能會(huì)對(duì)患者的甲狀腺功能造成一定的影響[4-5]。有研究表明[6]，開放性手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較大，其可能會(huì)對(duì)患者的炎癥因子水平造成一定的影響。為了進(jìn)一步探討開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)患者炎癥因子的影響，本研究對(duì)我院甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者均行單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除手術(shù)進(jìn)行治療，檢測(cè)分析了患者手術(shù)前后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平變化情況，旨在為臨床上提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者93例，其中男24例，女69例；年齡27～61歲，平均（42.28±4.10）歲；單發(fā)37例，多發(fā)56例；結(jié)節(jié)最大直徑在0.5～4.1 cm，平均（2.34±0.12）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺B超診斷，T1-RADS3級(jí)以下；（2）單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)，或單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)<5枚且無需行全切手術(shù)；（3）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性結(jié)節(jié)患者；（2）急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎等炎性結(jié)節(jié)；（3）雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，需行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或雙側(cè)次全切術(shù)；（4）合并有心、肺等嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法

所有患者均行常規(guī)開放性手術(shù)，具體方法如下：患者全麻后取仰臥位，在胸骨切跡上緣2 cm處做一弧形切口，長(zhǎng)度約為3.5～7 cm，依次切開皮膚、皮下和頸闊肌，隨后游離頸闊肌，從切開舌骨下肌群后暴露甲狀腺，根據(jù)具體病變情況行單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除。

1.3 檢查方法

所有患者均于術(shù)前和術(shù)后12 h采集空腹靜脈血約5 mL，抗凝后以3000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TNF-α、IL-6和CRP水平，各檢測(cè)試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；采用電化學(xué)分析法測(cè)定血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH水平，各檢測(cè)試劑盒均購自貝克曼庫爾特（中國(guó)）有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

本次研究手術(shù)時(shí)間在47～120 min，平均（82.18±12.17）min；術(shù)中出血量16～57 mL，平均（30.22±5.22）mL；住院時(shí)間2～8 d，平均（4.30±0.55）d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%，其中術(shù)后飲水嗆咳5例，聲音嘶啞7例。

2.2 手術(shù)前后炎癥因子變化

患者術(shù)后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術(shù)前（P<0.05）。見表1。

2.3 術(shù)前及術(shù)后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4變化

本次研究排除了需行甲狀腺全切或次全切術(shù)患者，患者手術(shù)前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者甲狀腺功能未見明顯變化。見表2。

3 討論

3.1 研究背景

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上較為常見，主要是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)，其發(fā)病率較高，在成人中約為4%，且近些年有上升的趨勢(shì)[7-10]。甲狀腺結(jié)節(jié)也是內(nèi)分泌系統(tǒng)主要的疾病之一，尤其好發(fā)于女性，其病因有很多，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)[11-14]。甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性，惡性結(jié)節(jié)只占約5%，患者的主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、囊腫等，雖然對(duì)甲狀腺功能的影響并不大，但由于影響美觀、感覺不適、憂慮惡變等原因，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響，部分患者會(huì)選擇外科手術(shù)進(jìn)行治療[15-17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，診斷為良性病變的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)在手術(shù)切除后病檢仍有6% 的可能為惡性結(jié)節(jié)，因此對(duì)于影像學(xué)懷疑為惡性的結(jié)節(jié)必須予以積極治療。目前常用的外科手術(shù)方式為開放式切除手術(shù)，一般會(huì)根據(jù)患者的情況選擇切除方式，甲狀結(jié)節(jié)位于一側(cè)腺葉者行甲狀腺單側(cè)次切或腺葉切除術(shù)，結(jié)節(jié)位于雙側(cè)腺葉者行甲狀腺全切或次全切手術(shù)[18]。但臨床研究表明[19-21]，開放手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，頸部美觀效果較差，可能會(huì)對(duì)患者的甲狀腺功能產(chǎn)生一定的影響，尤其是創(chuàng)傷刺激可能會(huì)引起炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。為了進(jìn)一步探討開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)患者炎癥因子的影響，本研究選取2015年2月至2016年12月在我院治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，分別行單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除進(jìn)行治療，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間47～120 min；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生12例，發(fā)生率為12.90%，并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2 治療前后炎癥因子變化

外科手術(shù)會(huì)不可避免的對(duì)患者造成一定的損傷，尤其是開放式手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，可能會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。為此，本研究選取了TNF-α、CRP和IL-6作為觀察指標(biāo)，分析比較了術(shù)前和術(shù)后各種炎癥因子水平的變化。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是最主要的炎性細(xì)胞因子之一，主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬和抗感染并引起發(fā)熱，誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成，促進(jìn)髓樣白血病細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，也是目前常用的組織損傷的早期敏感標(biāo)志物[22-23]。C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，其可通過與配體（凋亡與壞死的細(xì)胞，或入侵的細(xì)菌、真菌、寄生蟲等的磷酰膽堿）結(jié)合，激活補(bǔ)體和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，將載有配體的病理物質(zhì)或病原體清除，在急性炎癥和組織損傷時(shí)會(huì)急劇升高[24-25]。白細(xì)胞介素-6（IL-6）主要由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用，其在多種疾病時(shí)均有明顯改變[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后12 h TNF-α、IL-6和CRP分別為（52.44±3.05）pg/mL、（14.40±2.14）pg/mL和（12.05±2.11）mg/L，明顯高于術(shù)前水平，提示開放式手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者會(huì)明顯上調(diào)各類炎癥因子的水平，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，其原因應(yīng)該與術(shù)中創(chuàng)傷較大有關(guān)，而這可能會(huì)影響患者的預(yù)后效果。

3.3 術(shù)后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4變化

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，可合成和分泌甲狀腺素，參與新陳代謝的調(diào)節(jié)；而甲狀腺功能的異?？赡軙?huì)導(dǎo)致人體代謝異常。有研究[28]表明，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH的分泌會(huì)異常增多；而當(dāng)甲狀腺功能減退時(shí)，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH的分泌會(huì)明顯減少，血清中各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)前后TSH、TT3、TT4、FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者甲狀腺功能未見明顯變化，而開放式手術(shù)對(duì)甲狀腺功能的影響較小，這與文獻(xiàn)的報(bào)道略有差異。本研究認(rèn)為患者手術(shù)前后甲狀腺功能變化較小的原因可能是本次研究患者均為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，手術(shù)時(shí)均采用單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除，對(duì)甲狀腺的損傷較小，患者的甲狀腺功能并未受到明顯的干擾。但本研究的研究樣本較小，且排除了雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)等患者，對(duì)于開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，單側(cè)次切或單側(cè)腺葉切除可使甲狀腺結(jié)節(jié)患者炎癥因子升高，與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)，但對(duì)患者甲狀腺功能影響不明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mehrotra R，Lahiri VL，Hazra DK. Microfilariae identified in FNA of a thyroid nodule[J].Diagnostic Cytopathology，2015，16（2）：149-150.

[2] Land CE，Zhumadilov Z，Gusev BI，et al. Ultrasound-detected thyroid nodule prevalence and radiation dose from fallout[J]. Radiation Research，2014，169（4）：373-383.

[3] 支穎川.從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015， 8（2）：184-186.

[4] 張浩.全甲狀腺切除在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：646-649.

[5] 吳毅.甲狀腺結(jié)節(jié)外科治療中值得關(guān)注的若干問題[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：577-578.

[6] 朱精強(qiáng)，蘇安平.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的合理選擇[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）：635-639.

[7] Shin JJ，Caragacianu D，Randolph GW. Impact of thyroid nodule size on prevalence and post-test probability of malignancy：A systematic review[J].Laryngoscope，2014， 125（1）：263-272.

[8] Ajmal S，Rapoport S，Ramirez BH，et al. The natural history of the benign thyroid nodule： What is the appropriate follow-up strategy[J].Journal of the American College of Surgeons， 2014，220（6）：987.

[9] Fernández-García JC，Mancha-Doblas I，Ortega-Jiménez MV，et al. Diagnostic and functional structure of a high-resolution thyroid nodule clinic[J].Endocrinología y nutrición：órgano de la Sociedad Espaola de Endocrinología y Nutrición，2014，61（6）：329.

[10] Land CE，Zhumadilov Z，Gusev BI，et al. Ultrasound-detected thyroid nodule prevalence and radiation dose from fallout[J].Radiation Research，2016，169（4）：373-383.

[11] 陳雅波，朱亞芳，翁慧芳.超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷運(yùn)用分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2014，29（2）：156-157.

[12] 邢秀紅.彩色多普勒超聲鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（8）：744-745.

[13] 彭可.2型糖尿病患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（2）：147-148.

[14] Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS： Description and reflections[J].Ultrasonography，2016， 35（1）：25-38.

[15] 朱硯，李敬華，王素莉，等.甲狀腺結(jié)節(jié)病因及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（15）：1701-1703.

[16] 張敏，張毅.消癭方治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效觀察[J]. 國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2015，37（5）：455-457.

[17] 李佳，喬正學(xué)，張靜，等.同步實(shí)施家屬健康教育對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（6）：1089-1092.

[18] 楊泳，張家衡，柯有力，等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者單側(cè)腺葉切除術(shù)后血清甲狀腺激素的變化及其臨床意義[J].疑難病雜志，2014，13（8）：855-856.

[19] 呂慶國(guó)，張雨薇，童南偉.甲狀腺結(jié)節(jié)的臨診應(yīng)對(duì)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015，31（1）：89-92.

[20] 時(shí)偉鋒，周士福.非對(duì)稱性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)方式的初步探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（26）：78-81.

[21] 朱國(guó)華，鄒賢，宋智明，等.甲狀腺不同手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（5）：342-345.

[22] Tarhan F，Orük G，Nifliolu O，et al. Thyroid involvement in ankylosing spondylitis and relationship of thyroid dysfunction with anti-TNF α treatment[J].Rheumatology International，2013，33（4）：853-857.

[23] Martins R，Couto J，Santos AP，et al. Lower limb Merkel cell carcinoma with a single metastasis in a thyroid nodule[J].Endocrine，2011.

[24] Li SF，Hu YW，Zhao JY，et al. Ox-LDL Upregulates CRP expression through the IGF2 pathway in THP-1 macrophages[J].Inflammation，2015，38（2）：576-583.

[25] Nimptsch K，Aleksandrova K，Boeing H，et al. Association of CRP genetic variants with blood concentrations of C-reactive protein and colorectal cancer risk[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：1181-1192.

[26] Aomatsu M，Kato T，Kasahara E，et al. Gender difference in tumor necrosis factor production in human neutrophils stimulated by lipopolysaccharide and interferon γ[J].Biochem Biophys Res Commun，2013，441（1）：220-222.

[27] Yue W，Wang S，Wang B，et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of solitary T1N0M0 papillary thyroid microcarcinoma：Initial experience[J].Int J Hyperthermia，2014，30（2）：150-157.

[28] 柯章明，湯彪，孫圣榮，等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)單側(cè)腺葉切除術(shù)后血清T3、T4、TSH的變化及臨床意義[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（7）：842-844.

（收稿日期：2017-03-08）