韓波

[摘要] 目的 分析腎占位性病變的CT表現(xiàn)，探討CT對(duì)腎占位性病變的鑒別診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50例腎占位性病變的影像表現(xiàn)，所有患者均行CT平掃和增強(qiáng)掃描。 結(jié)果 腎透明細(xì)胞癌24例，乳頭狀腎癌6例，嫌色細(xì)胞癌4例，腎血管平滑肌脂肪瘤12例，嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，纖維肉瘤1例，腎炎性假瘤合并化膿性炎癥1例。不同腎占位病變CT表現(xiàn)不同。 結(jié)論 CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)典型的腎臟占位性病變具有重要的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腎占位；CT診斷；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R816.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）19-0096-03

[Abstract] Objective To analyze the CT manifestations of renal occupied lesions and to explore the differential diagnosis value of CT on renal occupied lesions. Methods The imaging performances of 50 cases of renal occupied lesions confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed. All cases underwent CT scan and enhanced scan. Results There were 24 cases of renal clear cell carcinoma， 6 cases of papillary renal cell carcinoma， 4 cases of chromophobe cell carcinoma， 12 cases of renal angiomyolipoma， 2 cases of eosinophilic adenoma， 1 case of fibrosarcoma and 1 case of nephrotic pseudotumor with suppurative inflammation. The CT performance of different renal mass lesions was different. Conclusion CT scan and enhanced scan have important diagnostic and differential diagnostic value for typical renal occupied lesions.

[Key words] Kidney occupy； CT diagnosis； Tomography； X-ray computer

腎臟占位性病變臨床常見(jiàn)，病變的性質(zhì)直接決定其治療方案，雖然近些年影像技術(shù)有了很大的發(fā)展，但CT掃描仍然廣泛應(yīng)用于腎臟疾病的診斷，目前腎占位性病變的定性診斷仍存在不少難題，本文收集經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的50例腎占位性病變患者，既有常見(jiàn)病變的典型表現(xiàn)，又有常見(jiàn)病變的不典型影像表現(xiàn)，還包括了少見(jiàn)腎占位性病變，分析其CT表現(xiàn)，探討腎占位性病變的CT診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者，男32例，女18例，年齡24～73歲，平均52歲。其臨床主要癥狀為腰痛、血尿，但有8例無(wú)癥狀，于體檢中發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

50例均進(jìn)行CT平掃+增強(qiáng)掃描，采用德國(guó)西門子公司Somatom Plus螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流200 mAs，重建層厚5 mm，皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及分泌期分別于注射造影劑后35 s、60 s和300 s開(kāi)始掃描。碘造影劑選用優(yōu)維顯（300 mgI/mL），總量80～90 mL，注射速度為3 mL/s。

2 結(jié)果

50例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中腎透明細(xì)胞癌24例，乳頭狀腎癌6例，嫌色細(xì)胞癌4例，腎血管平滑肌脂肪瘤12例，嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，纖維肉瘤1例，腎炎性假瘤合并化膿性炎癥1例。

2.1 腎臟惡性占位

24例腎透明細(xì)胞癌均位于腎皮質(zhì)，多凸出腎輪廓之外，直徑1.8～6.4 cm不等，平掃呈稍低或等密度，增強(qiáng)掃描大多數(shù)（22例）病灶皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期強(qiáng)化程度降低，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，2例皮質(zhì)期中等強(qiáng)化，分泌期病灶強(qiáng)化程度減低。6 例乳頭狀腎癌中，4 例病灶位于腎皮質(zhì)，2例位于腎實(shí)質(zhì)，直徑2.7～5.3 cm不等，5例呈囊實(shí)性混雜密度，1例未見(jiàn)明顯囊變壞死，1例可見(jiàn)鈣化，CT平掃實(shí)性部分均呈稍低密度，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈持續(xù)強(qiáng)化，分泌期病灶強(qiáng)化程度略減低，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。4例嫌色細(xì)胞癌，直徑4.2～7.2 cm，密度均較均勻，CT平掃呈等或稍低密度，2例病灶見(jiàn)小囊變壞死區(qū)，1例出現(xiàn)中央瘢痕，但所有病灶未見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶呈中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶強(qiáng)化程度稍減低，呈慢進(jìn)慢出改變。1例腎臟炎性假瘤合并化膿性炎癥（圖1），病灶邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，CT平掃呈稍低密度，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶持續(xù)強(qiáng)化，邊緣毛糙。

2.2 腎臟良性占位

12例腎血管平滑肌脂肪瘤，直徑1.0～7.2 cm，其中10例可見(jiàn)明確脂肪成分，2例未見(jiàn)確切脂肪成分，其中乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤CT平掃呈等或稍高密度，未見(jiàn)囊變壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶強(qiáng)化程度略有減低。2例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，直徑3.2～4.0 cm，均突出腎輪廓生長(zhǎng)，CT平掃呈稍低密度，未見(jiàn)囊變壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及延遲期病變強(qiáng)化程度減低，2 例腫瘤均可見(jiàn)星狀瘢痕，未出現(xiàn)節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)。1例纖維肉瘤（圖2）直徑約5.1 cm，病灶形態(tài)欠規(guī)整，中央可見(jiàn)較大壞死區(qū)，CT平掃實(shí)性部分呈等密度，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，病灶內(nèi)未見(jiàn)鈣化。

3 討論

腎占位性病變臨床常見(jiàn)，本組患者包括了腎臟多種良、惡性占位性病變，對(duì)于典型的腎臟占位性病變，CT診斷不難，但對(duì)于一些影像表現(xiàn)不太典型的腎臟占位，CT誤診率較高，這其中包括腎透明細(xì)胞癌與乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別診斷、嫌色細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞腺瘤的鑒別診斷，本文也將主要探討這兩組疾病的影像特點(diǎn)及鑒別診斷要點(diǎn)。

3.1 腎透明細(xì)胞癌與乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別診斷

AML 是常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，由平滑肌細(xì)胞、扭曲的血管及脂肪成分按不同比例構(gòu)成，約占全部腎臟腫瘤的 1%[1]。根據(jù)腫瘤內(nèi)的脂肪含量可將 AML 分為三型：多脂肪、少脂肪及無(wú)脂肪[2]。對(duì)于典型的AML，CT上可以看到明顯的脂肪成分，診斷不難。但對(duì)于乏脂肪AML，需要與透明細(xì)胞癌鑒別。分析本組病例，兩者影像學(xué)特征存在一定差異：（1）CT 平掃：乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤多呈等或稍高密度； 然腎透明細(xì)胞癌多為不均勻低密度，結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相似[3]。另外文獻(xiàn)報(bào)道乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象十分罕見(jiàn)[4-5]，本組病例中，12例乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤患者均未見(jiàn)鈣化征象，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。（2）CT增強(qiáng)：增強(qiáng)掃描本組病例大部分腎透明細(xì)胞癌（22/24）于皮質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)期、分泌期病灶強(qiáng)化程度明顯減低，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，與以往研究相符[6]，2例乏脂肪AML增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期可見(jiàn)明顯均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶強(qiáng)化程度略有減低，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式，與Zhao XJ等[7]報(bào)道均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化特點(diǎn)相符，也有報(bào)道乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為一過(guò)性強(qiáng)化特征[8]，本組12例AML均未見(jiàn)到此征象，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 腎嫌色細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞腺瘤的鑒別診斷

腎嫌色細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞腺瘤均起源于腎集合管，前者低度惡性、預(yù)后較好，后者歸類為腎良性腫瘤，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道嗜酸細(xì)胞腺瘤具有潛在惡性的生物學(xué)行為[9]，它們?cè)谛螒B(tài)學(xué)、組織學(xué)、免疫組化及超微結(jié)構(gòu)等方面有許多共同的特點(diǎn)[10]，因此鑒別診斷比較困難。（1）CT平掃：腎嗜酸細(xì)胞腺瘤多呈稍低密度，密度多較均勻，無(wú)明顯囊變壞死，而腎嫌色細(xì)胞癌多呈等或稍低密度，可見(jiàn)囊變壞死。（2）CT增強(qiáng)：本組嫌色細(xì)胞癌，增強(qiáng)掃描病灶呈中度強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”改變。腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及延遲期病變強(qiáng)化程度輕度減低，呈“快進(jìn)慢出”改變，2 例腫瘤均可見(jiàn)星狀瘢痕，未出現(xiàn)節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)。本組腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的強(qiáng)化程度均高于嫌色細(xì)胞癌，雖然本組病例數(shù)較少，但本文認(rèn)為有一定意義。本組嗜酸細(xì)胞腺瘤強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)慢出”改變，與王芳等[11]研究的快進(jìn)快出強(qiáng)化方式不甚相符，與強(qiáng)軍等[12]研究結(jié)果相符，還應(yīng)在以后工作中繼續(xù)觀察，但本組嗜酸細(xì)胞腺瘤均可見(jiàn)到中央瘢痕，與王芳[11]及李清海等[13]研究相符。Kim JI等[14]首先提出“節(jié)段翻轉(zhuǎn)征”，并提出此表現(xiàn)可作為嗜酸細(xì)胞腺瘤特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨即有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為節(jié)段翻轉(zhuǎn)征出率低，可見(jiàn)于腎臟其它病變[15]，本組嗜酸細(xì)胞腺瘤未出現(xiàn)此征象，可能與其發(fā)生率低有關(guān)。

3.3 腎臟少見(jiàn)占位的影像表現(xiàn)

本組病例中包括1例纖維肉瘤，形態(tài)不甚規(guī)則，CT平掃密度不均，中央可見(jiàn)較大壞死區(qū)，未見(jiàn)鈣化，實(shí)性部分呈等密度，邊界不清，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，具有惡性腫瘤影像特點(diǎn)，腎臟纖維肉瘤十分少見(jiàn)，文獻(xiàn)均為個(gè)例報(bào)道，本文認(rèn)為缺乏影像特異性，旨在拓展思路。另外本組病例還包括1例腎臟炎性假瘤合并化膿性炎癥，掃描病灶邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，CT平掃呈稍低密度，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及分泌期病灶持續(xù)強(qiáng)化，邊緣毛糙，腎周脂肪間隙模糊，腎臟外形輪廓可見(jiàn)，未見(jiàn)明顯腫塊樣結(jié)構(gòu)，符合炎性病變影像特點(diǎn)。

腎臟占位性病變有其影像特點(diǎn)，CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)典型的腎臟占位性病變具有重要診斷及鑒別診斷價(jià)值，本文重點(diǎn)探討了腎透明細(xì)胞癌與乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別診斷、嫌色細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞腺瘤的鑒別診斷，并報(bào)道了腎臟的少見(jiàn)占位性病變，希望可以為腎臟疾病診斷提供幫助、開(kāi)拓思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海屹，葉慧義，袁靜.乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MR表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2010，44（12）：1268-1271.

[2] 郁成，陳永強(qiáng)，羅澤斌.乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌的CT 鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，26（11）：1119-1121.

[3] 孫軍，邢偉，陳杰，等.相對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)鑒別小腎癌與乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的價(jià)值研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2013， 32（2）：221-224.

[4] 廖勇，陶客言，黃建林，等.結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎錯(cuò)構(gòu)瘤 206例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（3）：338-342.

[5] 范海燕，牛廣明，高陽(yáng)，等.影像學(xué)對(duì)乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤診斷的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（21）：116-120.

[6] Ruppert-Kohlmayr AJ，Uggowitzer M，Meissnitzer T，et al.Differentiation of renal clear cell carcinoma and renal papillarycarcinoma using quantitative CT enhancement parameters[J].Am J Roentgenol，2004，183（5）：1387-1391.

[7] Zhao XJ，Pu JX，Ping JG，et al.Angiomyolipoma with minimal fat：Differentiation from renal cell carcinoma at helical CT[J].Chin Med J（Engl），2013，126（5）：991-992.

[8] 凡平林.腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的 CT 診斷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：396-397.

[9] Capitanio U， Cloutier V， Zini L， et al. A critical assessment of the prognostic value of clear cell，papillary and chromophobe histological subtypes in renal cell carcinoma：A population-based study[J].BJU Int，2009，103（11）：1496-1500.

[10] Srigley JR，Delahunt B，Eble JN，et al. The international society of urological pathology （ISUP）Vancouver classification of renal neoplasia[J].Am J Surg Pathol，2013，37（10）：1469-1489.

[11] 王芳，陸菁菁，秦明偉，等.腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（9）：1230-1232.

[12] 強(qiáng)軍，高萬(wàn)勤，關(guān)文華，等.腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（1）：90-91.

[13] 李清海，侯君，嚴(yán)富華，等.腎嗜酸細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42（1）：97-98.

[14] Kim JI，Cho JY，Moon KC，et al.Segmental enhancement inversion at biphasic multidetector CT：Characteristic finding of small renal oncocytoma[J].Radiology，2009，252（2）：441-448.

[15] McGahan JP，Lamba R，F(xiàn)isher S，et al.Is segmental enhancement inversion on enhanced biphasic MDCT a reliable sign for the noninvasive diagnosis of renal oncocytomas.[J]AJR，2011，197（4）：674-679.

（收稿日期：2017-04-26）