陳良龍 陸林祥 方軍 鄢曉平 黃煜 李金國 孫旭東 鐘玲

?

·臨床研究·

無需全身麻醉、經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)的改良經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)

陳良龍 陸林祥 方軍 鄢曉平 黃煜 李金國 孫旭東 鐘玲

目的 初步探討經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)替代經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)引導(dǎo)、無全身麻醉的改良經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(PLAAO)的可行性及安全性。方法 對14例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者以TTE替代TEE引導(dǎo)、無全身麻醉進(jìn)行PLAAO，術(shù)后定期臨床隨訪，觀察PLAAO相關(guān)主要不良事件。結(jié)果 所有患者術(shù)中器械操作均獲成功、無封堵相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，即刻封堵成功率100%。住院及隨訪期間無PLAAO相關(guān)主要不良事件發(fā)生。本組14例患者改良局麻下TTE引導(dǎo)PLAAO患者手術(shù)時間及手術(shù)費(fèi)用(不含麻醉及封堵器費(fèi)用)分別為75～150(108±22)min及14601～33083(22491±5984)元。局麻患者較全身麻醉(全麻)患者每例節(jié)約麻醉費(fèi)用960元。X線透視時間8～32(15.8±7.6)min。結(jié)論 初步證實(shí)TTE替代TEE引導(dǎo)、無全身麻醉的改良PLAAO是安全有效的，這種方法簡化了手術(shù)過程、有利于PLAAO的推廣應(yīng)用，但仍需更多病例加以驗(yàn)證。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)； 經(jīng)胸超聲心動圖； 全身麻醉

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO)是有效預(yù)防心房顫動(房顫)血栓栓塞事件的新技術(shù)[1-2]。除X線外，標(biāo)準(zhǔn)的PLAAO術(shù)中尚需經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)引導(dǎo)、全身麻醉、氣管插管、機(jī)械通氣[1, 3]。若能以經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)替代TEE，則可大幅簡化手術(shù)流程、減少插管及全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥、降低手術(shù)費(fèi)用、縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間。本文總結(jié)14例TTE替代TEE引導(dǎo)、無全身麻醉的改良PLAAO的初步經(jīng)驗(yàn)，探討其可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年12月至2017年1月，在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科接受TTE引導(dǎo)PLAAO治療患者14例。其中，男性10例，女性4例；年齡47～80(64.8±10.4)歲，年齡≥65歲10例；持續(xù)性房顫13例，陣發(fā)性房顫伴腦栓塞1例，病程半年至10年。使用CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[4]，HAS-BLED評分評估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：CHA2DS2-VASc評分≥2分房顫患者，同時具有下列情況之一：(1)不適合長期口服抗凝者，如華法林禁忌、耐受不良、依從性不好；(2)服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件者；(3)HAS-BLED評分≥3分者。納入14例患者中，CHA2DS2-VASC評分≥2分，平均3.2分。高血壓病是最常見的危險(xiǎn)因素(10例)，其他主要危險(xiǎn)因素為女性、年齡；全部患者HAS-BLED評分≥3分，平均3.7分。高血壓病、年齡和INR不穩(wěn)定是出血的主要危險(xiǎn)因素。1例患者5年前行心臟永久起搏器植入術(shù)，起搏器程控功能正常。1例患者15年前曾行經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)。

1.2 研究方法

PLAAO手術(shù)步驟：用2%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，沿普通導(dǎo)絲送房間隔穿刺系統(tǒng)至上腔靜脈，穿刺房間隔。確認(rèn)穿刺成功后于鞘管內(nèi)注射普通肝素100 U/kg、控制活化凝血時間在 200～300 s。送加硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，撤出房間隔穿刺系統(tǒng)，沿加硬導(dǎo)絲送14 F輸送鞘及擴(kuò)張管至左心房。撤出擴(kuò)張管，經(jīng)輸送鞘沿加硬導(dǎo)絲送6 F豬尾導(dǎo)管至左上肺靜脈。撤出加硬導(dǎo)絲，送豬尾導(dǎo)管至左心耳，沿豬尾導(dǎo)管送輸送鞘至左心耳。右前斜30°、+頭20°及+足20°豬尾導(dǎo)管左心耳造影，觀察其形態(tài)并測量口部、頸部最大直徑。撤出豬尾導(dǎo)管，沿輸送鞘經(jīng)12 F輸送系統(tǒng)送WATCHMANTM左心耳封堵器(boston Scientific Ireland Limited)封堵左心耳。經(jīng)12 F輸送系統(tǒng)造影，TTE觀察封堵器位置、形態(tài)、周圍殘余裂隙及血流，測量封堵器壓縮比。對于符合左心耳封堵器通過釋放標(biāo)準(zhǔn)者，予以釋放封堵器[8]；否則調(diào)整封堵器位置或考慮更換之。

TEE法：術(shù)前常規(guī)TTE和TEE檢查以明確心臟結(jié)構(gòu)與功能、左心耳解剖結(jié)構(gòu)，排除左心房及左心耳血栓。改良PLAAO術(shù)中以TTE結(jié)合X線引導(dǎo)，具體方法如下：(1)探查體位。患者取平臥位，必要時(透聲差)可取左側(cè)或淺左側(cè)臥位。(2)觀察切面。首先，將探頭置于胸骨左緣第2～3肋間，獲得胸骨旁大動脈短軸切面，微調(diào)探查切面方向以充分顯示左心耳主體全貌；隨后，探頭逆時針旋轉(zhuǎn)約90°、獲得胸骨旁大動脈短軸正交切面，仔細(xì)調(diào)整探查切面方向以充分顯示左心耳及其分葉，必要時可增加心尖部及劍突下探查切面。(3)觀察指標(biāo)。封堵器到位前，觀察左心耳解剖結(jié)構(gòu)(形態(tài)與分葉)，測量左心耳開口、頸部(封堵器著陸區(qū))的寬度及其深度并取均值，以此作為選擇封堵器的參考；封堵器到位后及釋放后，重點(diǎn)觀察封堵器張開的形態(tài)、是否占位效應(yīng)(擠壓、覆蓋周圍結(jié)構(gòu)或干擾其功能)、封堵器周圍是否有裂隙及殘余血流，并測量壓縮比。

封堵后抗栓方案：按本中心常規(guī)方式處理，術(shù)后6 h皮下注射治療量低分子肝素2～3 d；同時開始PLAAO術(shù)后45 d的口服藥物抗凝方案，隨后改為雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次[1]。

1.3 隨訪與觀察指標(biāo)

術(shù)后每月進(jìn)行定期臨床隨訪，觀察PLAAO相關(guān)主要不良事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、封堵器脫落、血栓、栓塞、心包積血或心臟壓塞及感染性心內(nèi)膜炎等；術(shù)后翌日、出院前、隨后每月TTE，術(shù)后1～3個月TEE復(fù)檢觀察封堵器位置、形態(tài)、壓縮比、周圍裂隙及殘余血流、心包積血等。PLAAO成功定義：即刻封堵成功，指術(shù)中器械操作成功、無≥5 mm殘余裂隙或殘余血流、無封堵治療相關(guān)并發(fā)癥；短期臨床成功，指住院及隨訪期間無PLAAO相關(guān)主要不良事件發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 左心耳形態(tài)特征與器械選擇情況

術(shù)前超聲心動圖及術(shù)中造影顯示：左心耳呈仙人掌形8例、菜花形4例、風(fēng)向標(biāo)形及雞翅形各1例。左心耳頸部最大直徑18～28(23.2±3.3)mm，所選封堵器大小27～33(29.6±2.6)mm。其中，1例封堵器過大，由33 mm換用30 mm封堵器成功封堵。

2.2 即刻封堵效果及短期隨訪結(jié)果

14例患者術(shù)中器械操作均獲成功、無封堵相關(guān)主要不良事件發(fā)生，即刻封堵成功率100%。術(shù)中造影及TTE測量封堵器壓縮比分別為(21.8±5.5)%和(22.1±5.9)%。封堵器位置良好、形態(tài)正常、無≥5 mm裂隙或殘余血流、未干擾周圍結(jié)構(gòu)及功能。術(shù)后第1～2天TTE復(fù)查仍維持良好封堵效果，住院期間無PLAAO相關(guān)主要不良事件發(fā)生。

本組隨訪1～12個月，中位隨訪時間3個月。術(shù)后1～3個月，全部患者復(fù)查TTE未見封堵器移位、脫落及對周圍結(jié)構(gòu)的占位效應(yīng)。術(shù)后3～6個月，7例TEE復(fù)查見封堵器位置正常、未見表面血栓附著，其中3例可見細(xì)小殘余裂隙血流(<3 mm)。隨訪期間無PLAAO相關(guān)主要不良事件發(fā)生，短期臨床成功率也為100%。

2.3 術(shù)后抗凝及抗栓治療情況

9例患者服用華法林，按INR調(diào)整劑量；2例服用利伐沙班10 mg，每日1次；2例服用達(dá)比加群150 mg，每日2次。以上治療方案45 d，隨后改為雙聯(lián)抗血小板治療。服藥及隨訪期間無嚴(yán)重出血及血栓事件，僅1例服用利伐沙班者牙齦出血。

2.4 手術(shù)時間、透視時間及費(fèi)用

本組14例患者改良局麻下TTE引導(dǎo)PLAAO手術(shù)時間及手術(shù)費(fèi)用(不含麻醉及封堵器費(fèi)用)分別為75～150(108±22)min及14601～33083(22491±5984)元。局麻患者較全麻患者每例節(jié)約麻醉費(fèi)用960元。X線透視時間8～32(15.8±7.6)min。

2.5 同期實(shí)施的其他介入手術(shù)

本組14例患者中，1例癥狀性持續(xù)性心房顫動患者，同期先行導(dǎo)管射頻消融治療，再行PLAAO；1例合并短暫腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，同期先行PLAAO，再行卵圓孔未閉封堵術(shù)。

3 討論

房顫是臨床上最常見的心律失常之一。血栓栓塞特別是腦栓塞是其致死、致殘的主要原因。傳統(tǒng)的預(yù)防栓塞事件方法是使用華法林抗凝，但需終身服藥及長期監(jiān)測。 華法林抗凝有效窗窄，易受食物和藥物影響、INR達(dá)標(biāo)率低、出血風(fēng)險(xiǎn)大。在非瓣膜性房顫患者中，約90%的血栓源自左心耳[9]。因此，左心耳成為干預(yù)的靶點(diǎn)。WATCHMANTM是最早經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的左心耳封堵器。研究證實(shí)，采用WATCHMANTM封堵器進(jìn)行左心耳封堵，其預(yù)防腦卒中的療效不劣于口服華法林[1，10]，在預(yù)防不良心血管事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生方面優(yōu)于華法林[11]。PLAAO已成為長期口服抗凝治療禁忌證、卒中高危患者的治療選擇[12]。

目前，標(biāo)準(zhǔn)的PLAAO術(shù)通常采用TEE實(shí)時監(jiān)測，結(jié)合X線透視引導(dǎo)左心耳封堵器置入[1, 10-11]。本中心首先嘗試改良PLAAO是基于以下考慮：(1)術(shù)中TEE的作用主要在于封堵器釋放后確認(rèn)其位置、形態(tài)及是否存在殘余裂隙與殘余血流，這些大多通過X線透視和造影即可實(shí)現(xiàn)，TEE的作用只是再次確認(rèn)。(2)封堵器置入左心耳后，由于其金屬骨架的強(qiáng)回聲，易被TTE檢出；即使存在一些影響透聲的因素，如肥胖、肺氣腫等，仍可通過改變體位或超聲探查位置檢出封堵器的位置、大小與形態(tài)。(3)以TTE代替TEE既可避免全身麻醉、減輕患者痛苦、縮短手術(shù)及恢復(fù)時間，又可避免食管與氣管插管可能造成的額外損傷及并發(fā)癥。實(shí)踐表明，本組14例患者經(jīng)改良PLAAO即刻封堵及短期臨床成功率均達(dá)100%，初步結(jié)果提示TTE代替TEE進(jìn)行PLAAO術(shù)中監(jiān)測是安全可行的，由此可避免食管與氣管插管及全麻、實(shí)現(xiàn)了簡化手術(shù)流程的目標(biāo)。

通過本組14例成功的PLAAO，我們積累了TTE代替TEE進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測的初步經(jīng)驗(yàn)：(1)胸骨旁大動脈短軸切面及其正交切面是顯示左心耳及封堵器的最佳切面。前者相當(dāng)于TEE切面方位30°～45°、左心耳造影右前斜位30°+頭20°,而后者則相當(dāng)于TEE切面方位120°～135°、左心耳造影右前斜位30°+足20°。必要時(肺氣腫或垂位心)，可增加心尖部四、五腔心切面顯示左心耳，這組切面相當(dāng)于TEE切面方位90°、左心耳造影右前斜位30°。(2)封堵器置入前，胸骨旁大動脈短軸切面左心耳呈“倒三角形”或“風(fēng)袋狀”，該切面可較好地顯示、測量左心耳深度的最大徑線；而其正交切面在透聲較佳時則可顯示左心耳形態(tài)(雞翅狀、分葉狀、菜花狀)；兩組切面均可顯示左心耳開口、頸部(封堵器著陸區(qū))及深度，相應(yīng)部位徑線的超聲測值可作為選擇封堵器的參考值。(3)封堵器置入后，胸骨旁大動脈短軸切面可見封堵器金屬骨架強(qiáng)回聲，形態(tài)多呈“梯形”或“水母狀”；而其正交切面則多呈“卵圓形”或“類圓形”。 (4)在上述切面上，除了觀察封堵器的形態(tài)、位置和大小(壓縮比)外，尚可觀察封堵器對周圍結(jié)構(gòu)(左上肺靜脈、二尖瓣)的影響，但TTE對不完全堵閉裂隙及殘余血流的敏感度顯著低于TEE。圖1為1例TTE引導(dǎo)PLAAO典型病例。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)引導(dǎo)、無全身麻醉的改良PLAAO典型病例 本例術(shù)前造影示左心耳頸部著陸區(qū)直徑27 mm，選用33 mm WATCHMANTM封堵器封堵左心耳。上行(A1～D1)與下行(A2～D2)分別為封堵前、后TTE與左心耳造影圖像。A、B：封堵前，TTE大動脈短軸及其正交切面分別可見左心耳呈“風(fēng)袋狀”(A1)及“仙人掌狀”(B1)回聲，分別與右前斜位30°+頭位20°及右前斜位30°+足位20°造影所示左心耳形態(tài)相一致(A2、B2分別與A1、B1對應(yīng)，見三角形輪廓線所示)。C、D：封堵器到位后，TTE大動脈短軸及其正交切面可見封堵器位于左心耳內(nèi)，分別呈草莓形及卵圓形，金屬骨架呈“梯形”回聲，鉚釘(C1、D1三角形所示)及推送桿(C1、D1箭頭所示)清晰可見，兩個切面分別為封堵器長軸及接近短軸切面，分別與術(shù)中右前斜位30°+頭位20°及右前斜位30°+足位20°透視所示封堵器及輸送鞘(C2、D2箭頭所示，三角形箭頭示鉚釘)相對應(yīng)(C2、D2分別與C1、D1對應(yīng)，見圓形及橢圓形輪廓線所示)；長軸切面可見推送桿與鉚釘相連，短軸切面示推送桿與鉚釘不在同一切面。E、F：術(shù)后第一天復(fù)查，TTE大動脈短軸及其正交切面分別可見封堵器長軸(縱軸)切面(E，封堵器呈草莓形)及短軸(橫軸)切面(F，封堵器呈圓形，鉚釘居中)；與術(shù)后透視下左心耳封堵器形態(tài)相對應(yīng)(C2、D2圓形及橢圓形輪廓線內(nèi))。星形所示為左上肺靜脈，提示左心耳封堵器未壓迫左上肺靜脈及影響血流(C1、D1、E星形所示)。

不可否認(rèn)，較之TTE，TEE可更清晰地顯示左心耳結(jié)構(gòu)及其與封堵器的位置關(guān)系，特別是在顯示封堵后殘余裂隙及殘余血流方面更具優(yōu)勢。因此，對于經(jīng)驗(yàn)不足者或在患者胸部透聲條件較差時，TEE仍是目前PLAAO的常規(guī)影像引導(dǎo)方式。

綜上所述，我們首次采用TTE引導(dǎo)、無全身麻醉的改良PLAAO術(shù)，術(shù)中及術(shù)后隨訪無明顯殘余裂隙血流、未發(fā)生PLAAO相關(guān)性主要不良事件，即刻封堵成功率及短期臨床成功率高，初步證實(shí)其安全性及有效性。改良PLAAO術(shù)簡化了手術(shù)過程、有利于PLAAO的推廣應(yīng)用，但仍需更多病例加以驗(yàn)證。

[1] Reddy VY, Doshi SK,Sievert H, et al. PROTECT AF investigators. percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation) trial. Circulation, 2013,127(6):720-729.

[2] 蘇晞. 左心耳封堵治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2016, 24(8):458-461.

[3] Wunderlich NC, Beigel R, Swaans MJ, et al. Percutaneous interventions for left atrial appendage exclusion: options, assessment, and imaging using 2D and 3D echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging,2015,8(4):472-488.

[4] Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest, 2010,137(2):263-272.

[5] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010,138(5):1093-1100.

[6] Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al. Document reviewers. EHRA/ EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace, 2014,16(10):1397-1416.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會, 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會. 左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件:目前的認(rèn)識和建議. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014,18(4):471-486.

[8] M?bius-Winkler S, Majunke N, Sandri M, et al. Percutaneous left atrial appendage closure: Technical aspects and prevention of periprocedural complications with the watchman device. World J Cardiol,2015,7(2):65-75.

[9] Odell JA,Blackshear JL,Davies E,et al. Thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage: potential for stroke reduction.Ann Thorac Surg, 1996,6l:565-569.

[10] Reddy VY, M?bius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol,2013,61(25):2551-2556.

[11] Reddy VY,Sievert H,Halperin J,et al. PROTECT AF steering committee and investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA, 2014,312(19):1988-1998.

[12] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J,2016,37(38):2893-2962.

The preliminary experience of modified percutaneous left atrial appendage occlusion under transthoracic echocardiographic guidance without general anesthesia

CHENLiang-long,LULin-xiang,FANGJun,YANXiao-ping,HUANGYu,LIJin-guo,SUNXu-dong,ZHONGLing.

Departmentofcardiology,fujianmedicaluniversityunionhospital.Fuzhou350001,China

Correspondingauthor:CHENLiang-long,Email：lianglongchen@126.com

Objective To investigate the feasibility and safety of modified percutaneous left atrial appendage occlusion( PLAAO ) under transthoracic echocardiographic (TTE) guidance without general anesthesia instead of transesophageal echocardiographic guidance. Methods A total of 14 patients who met the inclusion criteria underwent modified PLAAO guided by TTE instead of TEE without general anesthesia. Regular clinical follow-up observations of PLAAO-related major adverse events were done in the perioperative period. Results All patients were successfully implanted with left atrial appendage occluder device (Watchman) without device-related serious complications. Immediately occlusion success rate was 100%. No major adverse events occurred during hospitalization and follow-up.The mean operation time was 108±22 min(range 75-150 min)and the mean radiation exposure time was 15.8±7.6 min(range 8-32 min).Conclusion Modified PLAAO guided by TTE instead of TEE without general anesthesia may be safe and effective. This method simplifies the operation process and is favorable for PLAAO application. But this modified PLAAO is still needed to be validated in more patients.

Percutaneous left atrial appendage occlusion; Transthoracic echocardiography; General anesthesia

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.005

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題資助計(jì)劃(2014-CX-12)

350001 福建福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 福建省心臟醫(yī)學(xué)中心 福建省冠心病研究所

陳良龍， Email：lianglongchen@126.com

R654.2

2017-03-13)