方 芳 張 群

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

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胸心外科手術(shù)患者的營養(yǎng)評估與護(hù)理

方 芳 張 群

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

目的 觀察和評價胸心外科患者的營養(yǎng)狀況，探索改善胸心外科患者營養(yǎng)狀況的護(hù)理措施。方法 78例胸心外科患者，采用主觀全面評價方法(SGA)，血清白蛋白(ALB)濃度分析方法，實驗室指標(biāo)和人體測量指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評估。結(jié)果 SGA和ALB評價方法結(jié)果一致，患者術(shù)后營養(yǎng)不良率高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與手術(shù)前相比，患者術(shù)后前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)和運(yùn)鐵蛋白營養(yǎng)不良程度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胸心外科患者大多都存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后營養(yǎng)狀況明顯下降，及時早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，實施針對性的營養(yǎng)支持，對改善患者生存質(zhì)量有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸心外科；營養(yǎng)評估；護(hù)理

隨著人們生活水平和健康意識的提高，對護(hù)理質(zhì)量也有了越來越高的要求。胸心外科由于病情復(fù)雜，病種多，病情變化較快，手術(shù)風(fēng)險大，而且患者存在很多危險因素，稍有不慎，就可能造成嚴(yán)重后果。因此，對胸心外科患者需要精心護(hù)理，盡量減少不利因素。南丁格爾指出[1]，護(hù)理人員通過重視營養(yǎng)攝入在治療傷員過程中能發(fā)揮積極作用。胸心外科患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與胸心外科患者的預(yù)后有很大關(guān)系。在早期及時的對胸心外科患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，對改善患者營養(yǎng)狀況和降低營養(yǎng)不良風(fēng)險有重要意義。本研究選取2013年6月至2015年12月我院胸心外科收治的78例胸心外科患者，進(jìn)行營養(yǎng)評估和護(hù)理干預(yù)，療效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年12月我院胸心外科收治的78例患者，男45例，女33例，年齡13-68歲，平均年齡(29.8±5.4)歲。所有患者在入院前1個月內(nèi)均未接受任何特殊的營養(yǎng)支持。所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史及肝腎疾患。

1.2 方法 (1)完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)口攝入，或經(jīng)胃管(腸管)滴入飲食，可以提供必需的營養(yǎng)素，以滿足患者代謝需要。此法補(bǔ)給營養(yǎng)接近生理狀態(tài)，適用于多數(shù)胸心外科患者，術(shù)前或術(shù)后只要患者胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用[2]。(2)完全胃腸外營養(yǎng)指完全從靜脈供應(yīng)患者所需的全部營養(yǎng)，包括熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，使患者在不經(jīng)口進(jìn)食的狀況下仍然可以維持營養(yǎng)，使體重增加，創(chuàng)傷愈合。它與臨床上的靜脈輸液有根本區(qū)別，靜脈輸液只能供應(yīng)患者所需部分熱量和電解質(zhì)。適用于食管癌手術(shù)前后、胸心外科其他手術(shù)前后因經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，而需靜脈營養(yǎng)支持者。臨床上胃腸外營養(yǎng)支持方式可分兩種類型：a.氨基酸-高濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)，必須經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。b.氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)，可由中心靜脈輸入，也可由周圍靜脈輸入。輸注時需注意選用粗且直的血管，因為營養(yǎng)藥物為高滲溶液，容易引起靜脈炎，需嚴(yán)密觀察。為安全起見，建議從中心靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管處輸入。(3)胃腸內(nèi)及胃腸外營養(yǎng)相結(jié)合提供患者所需的全部營養(yǎng)要素，一部分從靜脈輸入，另一部分經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管輸入。心臟外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持多采用此法。當(dāng)患者胃腸攝入不足時可從靜脈補(bǔ)給。

1.3 營養(yǎng)狀況評估 通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查等方法，于患者手術(shù)前1～3d和手術(shù)后7～12d進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。其中，生化測定主要包括血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血膽固醇等。

2 結(jié)果

SGA和ALB評價方法結(jié)果一致，患者術(shù)后營養(yǎng)不良率高于術(shù)前，差異有顯著意義(P<0.05)。手術(shù)前患者前白蛋白(304.8±34.5)mg/L、淋巴細(xì)胞總數(shù)(2.4±0.5)×109個/L、鐵蛋白(35.7±5.4)μg/L，患者術(shù)后分別為(389.5±47.8)mg/L、(4.6±1.2)×109個/L、(54.2±6.2)μg/L，差異均有顯著意義(P<0.05)。見表1

表1 78例胸心外科患者SGA和ALB營養(yǎng)評估結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

人體需要的營養(yǎng)素有6大類，即蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素、維生素、水。在疾病狀態(tài)下，對營養(yǎng)的要求更高。胸心外科患者術(shù)前由于血流動力學(xué)改變，引起組織細(xì)胞缺氧，熱量攝入不足，熱量合成或儲備減少而消耗增加，體內(nèi)營養(yǎng)失衡。這些因素可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和重要臟器功能障礙。并發(fā)心力衰竭，消化道淤血、水腫，食物消化吸收障礙，引起營養(yǎng)障礙及營養(yǎng)不良問題就更加突出[3]。術(shù)前營養(yǎng)不良是胸心外科手術(shù)的重要危險因素之一，術(shù)后易發(fā)生低心排血量綜合征、自主呼吸無力、代謝紊亂、切口愈合延遲、感染等問題。術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)熱、感染等增加患者代謝，對蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素需求量亦有所增加，而且部分患者術(shù)后由于長時間使用呼吸機(jī)而影響進(jìn)食，胃腸功能不良引起的營養(yǎng)攝入不足，都會影響患者的康復(fù)。因此需了解患者營養(yǎng)代謝特點，掌握營養(yǎng)支持療法的護(hù)理技術(shù)，指導(dǎo)患者合理營養(yǎng)，并觀察其效果。

本次營養(yǎng)狀況評估發(fā)現(xiàn)，胸心外科手術(shù)不僅影響患者的免疫系統(tǒng)，還帶來了毒副反應(yīng)，不能產(chǎn)生足夠的白蛋白來保護(hù)自己。合理的膳食營養(yǎng)能幫助患者提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)骨髓造血，增強(qiáng)體質(zhì)，從而戰(zhàn)勝疾病。由于存在營養(yǎng)不良，患者體內(nèi)的血漿蛋白會下降，機(jī)體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄均會產(chǎn)生障礙，從而影響住院期間藥物的血液動力學(xué)，導(dǎo)致副作用的發(fā)生，影響治療效果。免疫功能下降，也容易引起感染，加重疾病嚴(yán)重程度?？梢?，要對患者進(jìn)行早期的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持，不要錯過最佳時間。患者入院時要及時進(jìn)行營養(yǎng)評估，對于存在營養(yǎng)不良的患者要實施針對性的營養(yǎng)支持[4]。要補(bǔ)充足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白和能量，同時補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。對患者進(jìn)行心理護(hù)理，做好宣傳和教育，減輕患者對手術(shù)的恐慌，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。記錄患者每日的飲食情況，一般經(jīng)口飲食主要包括蛋類、蔬菜和水果等。術(shù)中護(hù)理人員要配合醫(yī)生做好每一環(huán)節(jié)，術(shù)后要及時觀察生命體征、做好基礎(chǔ)護(hù)理和管道護(hù)理等。對于術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)不良嚴(yán)重的患者，可根據(jù)患者的具體情況，提供腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)有勻漿、纖維素和蛋白粉等，要把握好溫度、濃度和速度。對于能實施腸外營養(yǎng)的患者，可實施腸外營養(yǎng)，包括輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，各成分應(yīng)配置成混合液，緩慢勻速輸入。另外，在術(shù)前給予含免疫物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)，可提高結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的合成，減少促炎癥介質(zhì)合成，并降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度。

營養(yǎng)評估是為了給患者制定合理的護(hù)理措施，而護(hù)理措施需要根據(jù)患者的具體情況，針對預(yù)期結(jié)果和個別需要實施有目的的制定。胸心外科手術(shù)風(fēng)險大，患者的營養(yǎng)狀況也是影響手術(shù)成功的因素之一。有研究認(rèn)為，對營養(yǎng)不良患者，如不能及時給予營養(yǎng)支持，將會發(fā)生嚴(yán)重的器官功能障礙，使死亡率升高。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能糾正負(fù)氮平衡，維持細(xì)胞、組織與器官的正常生理功能，從而調(diào)整細(xì)胞代謝，治愈患者。因此我們要做好胸心外科患者的營養(yǎng)評估與護(hù)理，保證手術(shù)的順利實行，改善患者的生存質(zhì)量。本組資料顯示，胸心外科患者大部分都存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后營養(yǎng)狀況明顯下降，及時、早期根據(jù)患者的具體情況實施針對性的營養(yǎng)支持，對改善患者生存質(zhì)量有重要意義。

[1]鮑秦琴.早期護(hù)理干預(yù)對胸心外科手術(shù)患者康復(fù)效果的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,6(35):72-74.

[2]羅學(xué)鈴,陶治林.胸心外科手術(shù)患者焦慮抑郁情緒的調(diào)查與心理干預(yù)實施[J].中外醫(yī)療,2014,6(8):147-148.

[3]鄧鳳娟,梁亮,楊文嫻,等.外科手術(shù)患者的營養(yǎng)評估及監(jiān)測管理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,3(22):163-165.

[4]靳雁,郭小花,袁娟.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(21):1945-1946.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.007

2095—9559(2017)03—3051—02

2016-05-30