萬志榮，張瑜，高靖，蘇東寧，商夢晴，馮濤

·論著·

女性帕金森病患者經(jīng)期影響的相關(guān)因素分析

萬志榮，張瑜，高靖，蘇東寧，商夢晴，馮濤

目的 調(diào)查育齡期女性帕金森病(PD)患者受經(jīng)期影響的患病率及臨床特征。方法 采用調(diào)查問卷、病例對照研究，連續(xù)選取自2015年6月～2016年1月我院門診及天壇醫(yī)院PD專病門診發(fā)病年齡在50歲以下女性PD患者，記錄受經(jīng)期影響的病例數(shù)，分為經(jīng)期相關(guān)組和與經(jīng)期無關(guān)組，分析兩組臨床的異質(zhì)性。同時收集兩組發(fā)病年齡、文化程度、初始癥狀、病程、有無毒物接觸史、家族史、統(tǒng)一PD評定量表第Ⅲ部分(UPDRS-Ⅲ)評分、改良Hoehn-Yahr(H-Y)分級、貝克焦慮量表(BAI)等資料。結(jié)果 共收集175例女性PD患者，經(jīng)期受影響者42例，患病率為24%；將經(jīng)期相關(guān)組與經(jīng)期無關(guān)組分別在非經(jīng)期及經(jīng)期期間進行比較，非經(jīng)期期間，兩組在發(fā)病年齡、BAI方面差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而在病程、文化程度、有無毒物接觸史、家族史、UPDRS-Ⅲ、改良H-Y分級等方面則差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但在經(jīng)期期間，兩組在發(fā)病年齡、UPDRS-Ⅲ、改良H-Y分級、BAI等方面均存在明顯統(tǒng)計學意義(均P<0.000)。結(jié)論 女性育齡期PD患者易受經(jīng)期影響，臨床癥狀惡化，表現(xiàn)為運動癥狀加重，更易合并焦慮，提示該類患者日常生活能力及生活質(zhì)量更差，應(yīng)提醒臨床醫(yī)生的識別。

帕金森??；經(jīng)期；患病率；貝克焦慮量表；癥狀惡化

帕金森病(PD)是黑質(zhì)-紋狀體通路變性的疾病，常見于中老年人，男性患病率高于女性[1]，其中一個主要原因是與女性雌激素的神經(jīng)保護作用有關(guān)，它可使發(fā)病延遲[2-3]。但專門針對女性PD患者的臨床特點，尤其是經(jīng)期與非經(jīng)期的臨床特征異同及相關(guān)影響因素卻很少述及。有資料[4-6]表明，臨床上受到經(jīng)期影響的女性PD患者，均不同程度出現(xiàn)藥物起效慢，藥效短現(xiàn)象，稱為癥狀惡化，極大影響了患者的生活質(zhì)量[4-5]。這可能與激素水平波動有關(guān)[3-5]。有研究[3-6]表明,經(jīng)期癥狀加重恰逢雌激素和孕激素水平的最低點，而雌激素會改變中腦邊緣、中腦皮質(zhì)的多巴胺能通路。以往研究[5-6]多為個案報道，缺乏較大樣本的臨床觀察。本研究對175例發(fā)病時處于育齡期的女性PD患者經(jīng)期與非經(jīng)期進行病例對照研究，了解其臨床特點及相關(guān)可能的影響因素，以加強臨床對女性PD患者受經(jīng)期影響的早期識別及關(guān)注。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)收集自2015年6月～2016年1月航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及天壇醫(yī)院PD專病門診女性PD患者，共175例。所有患者均符合英國PD協(xié)會腦庫制定的原發(fā)性PD的臨床診斷標準[7]。排除標準：(1)帕金森綜合征；(2)有腦器質(zhì)性疾??；(3)有嚴重系統(tǒng)疾?。?4)有明顯認知功能障礙，不能配合完成調(diào)查；(5)合并婦科良、惡性腫瘤者；(6)有明確毒物接觸史；(7)發(fā)病時已絕經(jīng)者。

1.2 方法 采用橫斷面病例對照研究。

1.2.1 問卷調(diào)查及量表評分 (1)采取與患者面對面訪談的形式進行調(diào)查，同時參考患者家屬及其病歷提供的資料，由專門從事運動障礙專科醫(yī)生詳細記錄175例PD患者的臨床信息并對其進行分類，包括年齡、發(fā)病年齡、初始癥狀、有無PD家族史、是否行腦深部電刺激術(shù)(DBS)等；本研究將在疾病發(fā)展過程中曾經(jīng)受到月經(jīng)期影響連續(xù)超過半年以上者，定義為經(jīng)期相關(guān)PD患者。對經(jīng)期相關(guān)者進一步詢問所受影響的臨床表現(xiàn)特點；(2)癥狀評價：采用統(tǒng)一PD評定量表第Ⅲ部分(UPDRS-Ⅲ)評分和改良Hoehn-Yahr(H-Y) 分級量表評價患者的運動癥狀；對所有患者進行二次評估(經(jīng)期期間及非經(jīng)期間)；(3)情緒障礙評價：采用貝克焦慮量表(BAI)評價患者的情緒障礙，對所有患者進行二次評估(經(jīng)期期間及非經(jīng)期間)。含有21個項目的自評量表，采用4級分方法。其標準為“1”表示無；“2”表示輕度，無多大煩擾；“3”表示中度，感到不適但尚能忍受；“4”表示重度，只能勉強忍受，以BAI≥45作為焦慮陽性的判斷標準。

1.2.2 分組 根據(jù)經(jīng)期是否受影響將入選病例分為經(jīng)期相關(guān)組和經(jīng)期無關(guān)組。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件完成統(tǒng)計學分析。兩組間資料的比較：計數(shù)資料采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料均值比較采用t檢驗；多個組間比較采用單因素方差分析或χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學資料 175例女性PD患者，年齡26～64歲，平均(48.5±7.7)歲;發(fā)病年齡11～50歲，平均(40.9±7.7)歲;病程(7.64±5.05)年;平均改良H-Y分級為2.5級;UPDRS-Ⅲ評分(34.9±13.3)分;BAI評分(39.0±10.6)分。受經(jīng)期影響PD患者共42例，發(fā)病率24.0%(42/175)，其中月經(jīng)前期、月經(jīng)期均受影響22例(52.4%)，單純經(jīng)期中受影響20例(47.6%)，均為臨床癥狀惡化，表現(xiàn)為開期時間縮短，關(guān)期時間延長，具體體現(xiàn)在藥物起效慢，藥效時間短，尤其是多巴胺能藥物療效下降顯著。

2.2 兩組一般臨床資料的比較 見表1。與經(jīng)期無關(guān)組比較，經(jīng)期相關(guān)組在發(fā)病年齡的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000)，而在病程、初始癥狀、家族史、文化程度、是否行DBS之間均無明顯差異(均P>0.05)。

表1 經(jīng)期相關(guān)組和經(jīng)期無關(guān)組一般資料的比較(例，%)因素經(jīng)期相關(guān)組(n=42)經(jīng)期無關(guān)組(n=133)χ2P值發(fā)病年齡 11～3926(61．9)34(25．6)18．710．000 40～5016(38．9)99(74．4)病程 <5年13(31．0)46(34．6)0．050．973 5～10年15(35．7)42(31．6) ≥10年14(33．3)45(33．8)家族史 有5(11．9)12(9．0)0．300．582 無37(88．1)121(91．0)文化程度 高中及以下27(64．3)97(72．9)1．160．282 大學15(35．7)36(27．1)是否DBS手術(shù) 有2(4．8)8(6．0)0．090．760 無40(95．2)125(94．0)初始癥狀 震顫29(69．0)82(61．7)0．750．386 非震顫13(31．0)51(38．3)

2.3 兩組量表評分的比較 見表2。非經(jīng)期期間，兩組BAI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000)，改良H-Y分級、UPDRS-Ⅲ評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。經(jīng)期期間，兩組在BAI、改良H-Y分級、UPDRS-Ⅲ評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.000)。

表2 經(jīng)期相關(guān)組和經(jīng)期無關(guān)組間量表評分的比較(x±s，例，%)因素非經(jīng)期期間經(jīng)期相關(guān)組(n=42)經(jīng)期無關(guān)組(n=133)P值經(jīng)期期間經(jīng)期相關(guān)組(n=42)經(jīng)期無關(guān)組(n=133)P值改良H?Y分級 均值2．5±0．752．49±1．040．9633．38±0．802．55±1．020．000 1～2．5級23(54．8)72(54．1)0．9449(21．4)69(51．9)0．000 3～5級19(45．2)61(45．9)33(78．6)64(48．1)UPDRS?Ⅲ評分 均值34．0±11．135．2±13．950．62047．8±10．5936．2±13．450．000BAI評分 均值44．9±9．337．1±10．40．00051．0±8．338．0±10．30．000 <45分20(47．6)91(68．4)0．01511(26．2)87(65．8)0．000 ≥45分22(52．4)42(31．6)31(73．8)46(34．6)

3 討 論

PD是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀[7]。目前國內(nèi)，有少部分研究是關(guān)于女性生育特點對PD的影響及雌激素在PD中的神經(jīng)保護作用[3,8]，其他是關(guān)于PD動物模型上的研究[9-10]。專門針對臨床上經(jīng)期對育齡期女性PD的影響相關(guān)研究不多。因不同國家、種族的婦女絕經(jīng)年齡有差異，但大多數(shù)研究顯示，婦女絕經(jīng)年齡在50～51歲[11]，故本研究將發(fā)病年齡定在50歲的PD女性患者納入研究對象范圍。雌激素與運動障礙之間的關(guān)系最先由Koller等[12]提出。研究[2-4]表明，性激素在導致PD的過程中扮演著重要的角色，尤其是雌激素對神經(jīng)細胞的生存與發(fā)展具有十分重要的影響。生育期婦女的雌激素水平隨著月經(jīng)和妊娠期激素變化而有所不同[13]。對于絕經(jīng)前PD婦女，在雌激素水平降至最低的月經(jīng)來潮前期、月經(jīng)期，常常出現(xiàn)運動癥狀加重、左旋多巴的療效下降[6,14-16]。有報道[15]顯示，近40%～50%育齡期在月經(jīng)周期間表現(xiàn)為癥狀的惡化，臨床上有表現(xiàn)為穿衣困難及凍結(jié)步態(tài)，還有表現(xiàn)為震顫加重、藥效時間縮短。Tolson等[16]在2002年曾報道19例發(fā)病年齡34～56歲的PD女性患者，其中有15例存在經(jīng)期癥狀惡化現(xiàn)象，均表現(xiàn)為藥物的有效性降低和關(guān)期時間延長，且這段時期患者自身的痛苦、疲勞和屈辱感明顯增加。Schartau等[4]曾報道19例女性PD患者，有16例(84%)存在經(jīng)期癥狀惡化現(xiàn)象。而本研究發(fā)現(xiàn)受經(jīng)期影響PD患者患病率為24%(42/175)，遠低于先前報道。分析原因考慮與調(diào)查對象的人種不同及病例數(shù)存在差別等因素有關(guān)。有研究[17]表明，PD的患病率不僅存在種族和性別差異，同時也具有一定的地域分布差異。但PD經(jīng)期癥狀惡化就其原因考慮與雌激素的作用相關(guān)，雌激素可隨著生育期婦女月經(jīng)期性激素水平的變化而有所不同，而且生育期婦女不同時期性激素的影響亦明顯不同，如月經(jīng)來潮前期及月經(jīng)期雌激素水平明顯降低[3,16]。有研究[3]已經(jīng)證明，低的雌激素水平與PD呈正相關(guān)(如生育期的時間短、絕經(jīng)早)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，女性PD患病絕大多數(shù)集中在40歲以上年齡段(65.7%,115/175)，與以往研究[3,16]相似。但經(jīng)期相關(guān)PD組患者發(fā)病年齡更輕，集中在30～40歲年齡段，就其原因，考慮可能與存在肥胖、婦科手術(shù)、絕經(jīng)過早等因素有關(guān)，有研究[3,18-19]表明上述因素使女性發(fā)展為PD的易感性明顯增高。但還需要進一步收集本研究中女性PD患者的月經(jīng)史、生育史、婦科疾病及手術(shù)史等資料進一步印證，這些將是本研究組后期研究對重點。

本研究對兩組PD患者在經(jīng)期期間及非經(jīng)期間均進行UPDRS-Ⅲ、改良H-Y分級以及BAI評估。BAI量表主要是測量受測試者主觀感受到近1周的焦慮程度，更能反應(yīng)經(jīng)期期間對女性PD患者的情緒影響程度。結(jié)果顯示，非經(jīng)期期間，兩組在改良H-Y分級、UPDRS-Ⅲ評分之間無明顯差異，但在焦慮方面有明顯差異，尤其在經(jīng)期期間更為明顯。而經(jīng)期期間，兩組在改良H-Y分級、UPDRS-Ⅲ評分之間存在明顯差異，提示經(jīng)期相關(guān)組，在癥狀惡化后運動癥狀更重，更容易合并焦慮情緒，這個時期患者的生活質(zhì)量更差。

對于經(jīng)期影響的PD患者的治療方法，目前報道最多的是雌激素替代療法(ERT)。ERT不僅可以降低絕經(jīng)后婦女罹患PD的風險，還可使左旋多巴起效的閾值下降，可延長“開期”時間，縮短“關(guān)期”時間，并使UPDRS的運動評分改善[2,6]。但也尚存在爭議，與雌激素劑量、劑型、給藥時間及持續(xù)時間等均相關(guān)[2-3]。本研究還應(yīng)監(jiān)測經(jīng)期前后雌激素水平的變化，以更好的解釋臨床發(fā)病及防治機制，期待以后的研究進一步完善。

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Related factors analysis of the influence of menstruation on female patients with Parkinson’s disease

WANZhi-rong,ZHANGYu，GAOJing,etal.

DepartmentofNeurology,AerospaceCentralHospital,Beijing100049,China

Objective To investigate the prevalence and clinical characteristics of female patients of childbearing age with Parkinson’s disease during the menstrual period. Methods A case control study was con-ducted using the questionnaire. Female patients with Parkinson’s disease under the age of 50 were selected from outpatient clinics of Aerospace Central Hospital and specialized PD clinic of Beijing Tiantan Hospital between June 2015 to January 2016. These cases were divided into menstrual related group and menstrual unrelated group according to the influence of menstruation. Clinical heterogeneities were analyzed between the two groups. The clinical data of age of onset, educational level, initial symptoms, duration of disease, history of exposure to poison, family history, Unified Parkinson Disease Rating ScaleⅢ(UPDRS-Ⅲ) scores, modified Hoehn-Yahr classification and Beck Anxiety Inventory were collected. Results One hundred and seventy-five cases were collected, including of 42 cases in menstrual related group, and the prevalence was 24%. The menstrual related group and menstrual unrelated group were compared during the non menstrual period and menstrual period separatedly. There were statistically significant differences in age of onset and Beck Anxiety Inventory (allP<0.05) but no significant differences in duration of disease, educational level, history of exposure to poison, family history, UPDRS-Ⅲ scores and modified Hoehn-Yahr classification (allP>0.05) between the two groups during the non menstrual period. There were statistically significant differences in age of onset, UPDRS-Ⅲ scores, modified Hoehn-Yahr classification and Beck Anxiety Inventory (allP<0.000) during the menstrual period.Conclusions Female PD patients of childbearing age are more influenced by menstruation. The deterioration of clinical symptoms manifested as aggravated motor symptoms and these patients are more likely to coexist with anxiety, indicating of the poorer daily life ability and quality. The awareness of the conclusion should be raised.

Parkinson’s disease; menstrual period; prevalence; Beck Anxiety Inventory; worsening of symptoms

100049 北京，航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(萬志榮,高靖,商夢晴)；承德市第六醫(yī)院內(nèi)科(張瑜)；首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心神經(jīng)變性病科(蘇東寧,馮濤)

馮濤

R742.5

A

1004-1648(2017)03-0200-04

2016-09-14

2014-10-31)