韓凝，賈陽娟，王美蓉，賈艷麗，趙景茹，肖向建，王建華

·論著·

腦白質(zhì)損害對(duì)急性缺血性卒中患者短期功能結(jié)局的影響

韓凝，賈陽娟，王美蓉，賈艷麗，趙景茹，肖向建，王建華

目的 探討腦白質(zhì)損害對(duì)急性缺血性卒中患者3個(gè)月功能結(jié)局的影響。方法 收集2013年8月～2016年1月入院的首次急性缺血性卒中患者402例，進(jìn)行頭顱MRI檢查，采用與年齡相關(guān)的白質(zhì)改變評(píng)分(ARWMC)對(duì)腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。通過mRS評(píng)估患者發(fā)病3個(gè)月的功能結(jié)局。采用多元Logistic回歸分析篩選有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析顯示,功能結(jié)局良好與不良組年齡、NIHSS評(píng)分、冠心病、TOAST分型、三酰甘油、極低密度脂蛋白、ARWMC評(píng)分以及額葉、頂枕葉白質(zhì)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在未考慮白質(zhì)損害的情況下，年齡(OR=1.051,P<0.01)及NIHSS評(píng)分(OR=1.597，P<0.05)為3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；當(dāng)白質(zhì)損害進(jìn)入回歸方程，調(diào)整年齡和NIHSS評(píng)分后，ARWMC總分(OR=1.118,P=0.008)及額葉白質(zhì)評(píng)分(OR=1.223，P=0.017)為3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Spearman秩相關(guān)顯示白質(zhì)損害嚴(yán)重程度與3個(gè)月mRS評(píng)分相關(guān)(r=0.21,P<0.05)。結(jié)論 白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度及部位可以預(yù)測首次急性缺血性卒中患者3個(gè)月功能結(jié)局，且NIHSS評(píng)分、ARWMC、年齡預(yù)測預(yù)后的作用獨(dú)立且依次減小。

缺血性卒中；功能結(jié)局；MRI；白質(zhì)損害

雖然在快速早期治療缺血性卒中方面取了重大進(jìn)展，但在世界范圍內(nèi)卒中仍是中老年人致殘的主要原因[1]，其不僅增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，也增加了家庭的經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)。急性缺血性卒中發(fā)生后，盡早和可靠地功能預(yù)后評(píng)估對(duì)制訂最佳治療和康復(fù)方案具有重要價(jià)值[2-3]。許多人口學(xué)和臨床因素被認(rèn)為能夠預(yù)測其功能結(jié)局，如年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度及各種血管性危險(xiǎn)因素，但研究結(jié)果尚不一致[4-5]。最近一項(xiàng)綜合46個(gè)縱向研究的Meta分析[6]顯示，腦白質(zhì)損害能夠增加卒中患者癡呆及死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，腦白質(zhì)損害與卒中功能結(jié)局的關(guān)系依然存在爭議，本研究的目的是探討腦白質(zhì)損害對(duì)首次急性缺血性卒中患者3個(gè)月功能結(jié)局的影響，從而為缺血性卒中的治療和預(yù)防提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年8月～2016年1月在河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)登記發(fā)病7 d內(nèi)的首次急性缺血性卒中患者402例，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。402例中失訪42例，缺少頭顱MRI者35例，發(fā)病前mRS ≥2分者15例，最后共310例納入本研究。其中男213例，女97例，男∶女=2.2∶1。年齡20～80歲，平均(63.02±12.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并由頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有卒中病史；發(fā)病后7 d以上入院者；年齡<18歲者；缺少頭顱MRI；發(fā)病前mRS≥2分；既往存在明確認(rèn)知功能障礙或癡呆者。所有研究對(duì)象或授權(quán)家屬均簽署了知情同意書。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 入院后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，收集人口學(xué)和臨床資料，由統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行NIHSS評(píng)分和TOAST分型，并于入院第2 d晨起抽血進(jìn)行血液生化學(xué)檢查。高血壓病：既往已確認(rèn)且目前正在服用降壓藥物，或急性期(1周)后采用2005年WHO確定的標(biāo)準(zhǔn)，至少2次測量收縮壓 ≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓 ≥90 mmHg。糖尿?。杭韧_診且目前正在應(yīng)用降糖藥物，或采用2010年WHO修訂的標(biāo)準(zhǔn)，急性期后至少2次檢驗(yàn)空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或經(jīng)糖耐量試驗(yàn)明確診斷者。高脂血癥：采用2003年美國成人脂代謝控制目標(biāo)Ⅲ提出的最新血脂標(biāo)準(zhǔn)：以總膽固醇≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白≥2.6 mmol/L，高密度脂蛋白≤1.0 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L為血脂異常指標(biāo)，具有以上任何一項(xiàng)者為高脂血癥。冠心?。簽椴∈分杏涗浻忻鞔_的冠心病，ECG有相應(yīng)異常表現(xiàn)。吸煙：到確診時(shí)為止患者一直吸煙(超過5年，≥5支/d)或已戒煙但未超過5年。

1.2.2 白質(zhì)損害嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 采用與年齡相關(guān)的白質(zhì)改變評(píng)分(ARWMC)對(duì)腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)額葉、顳葉、頂枕葉分別進(jìn)行評(píng)分，0分表示無病損(包括對(duì)稱性、平滑的帽和帶)；1分表示局灶性病損；2分代表病灶開始融合；3分代表彌漫累及整個(gè)區(qū)域伴或不伴“u”纖維受累。采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0 T MRI機(jī)對(duì)入選患者行頭顱MRI掃描，常規(guī)軸位T1WI(TR/TE=500/11 ms)、T2WI(TR/TE=3400/125 ms)，快速Flair(TR/TE/TI=9002/56/2200 ms)。層厚5 mm，間距1 mm。白質(zhì)損害的評(píng)分由兩個(gè)經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師共同測評(píng)，相差比較大時(shí)，申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，最后按照兩個(gè)相近的給分。最后，白質(zhì)損害嚴(yán)重程度分為3組：正常組(ARWMC得分0～1分)、輕度組(ARWMC得分2～8分)、重度組(ARWMC得分9～18分)。采用mRS對(duì)出院3個(gè)月后的患者進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)預(yù)后的情況分為兩組：預(yù)后良好組(mRS 0～1分)和預(yù)后不良組(mRS 2～5分及死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較 見表1。預(yù)后良好組177例(57.1%)，其中女55例，男122例，平均年齡(61.00±11.81)歲；預(yù)后不良組133例(42.9%)，其中女42例，男91例，平均年齡(65.71±11.81)歲。單因素分析顯示兩組年齡、NIHSS評(píng)分、冠心病、三酰甘油、極低密度脂蛋白、TOAST分型、ARWMC和額葉、頂枕葉評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

2.2 影響急性缺血性卒中3個(gè)月功能結(jié)局的多因素分析 見表2。采用二分類Logistic回歸，分析影響患者3個(gè)月功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以預(yù)后良好與預(yù)后不良作為因變量，保守納入在單因素分析中P<0.15的參數(shù)，包括年齡、冠心病、TOAST分型、NIHSS評(píng)分、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白，納入回歸方程發(fā)現(xiàn)年齡、NIHSS評(píng)分與結(jié)局顯著相關(guān)(P<0.01)。在控制變量中加入ARWMC總分后發(fā)現(xiàn)ARWMC與預(yù)后相關(guān)(P<0.01)。在控制變量中加入不同白質(zhì)損害部位(額葉、頂枕葉及顳葉評(píng)分)后發(fā)現(xiàn)額葉評(píng)分與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果提示在調(diào)整了年齡和病情嚴(yán)重程度后，白質(zhì)損害嚴(yán)重程度和部位是首次急性缺血性卒中3個(gè)月功能結(jié)局的獨(dú)立影響因素。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料的比較[x±s，例，%，M(Q25，Q75)]臨床資料預(yù)后良好(n=177)預(yù)后不良(n=133)總數(shù)(n=310)P值性別(女)55(31．1)42(31．6)97(31．3)0．92a年齡(歲)61．00±11．8165．71±11．8163．02±12．020．001b體質(zhì)量指數(shù)25．63±3．46 25．71±2．9325．66±3．240．83bNIHSS1(0．0，2．0)4(2．0，8．0)2(1．0，5．0)0．00c危險(xiǎn)因素 高血壓130(73．4)102(76．7)232(74．8)0．52a 糖尿病56(31．6)41(30．8)97(31．3)0．88a 高脂血癥73(41．2)53(39．8)126(40．6)0．81a 冠心病25(14．1)32(24．1)57(18．4)0．025a 吸煙75(42．4)61(45．9)136(43．9)0．54a生化指標(biāo) 空腹血糖6．26±2．336．33±2．676．29±2．490．82b 血肌酐90．42±59．9387．40±27．5789．12±48．710．59b 甘油三酯1．38(1．0，2．13)1．19(0．89，1．71)1．27(0．93，1．97)0．009c 總膽固醇4．53(3．83，5．18)4．23(3．67，5．17)4．45(3．79，5．17)0．13c 低密度脂蛋白3．03±0．932．86±1．042．96±0．980．14b 極低密度脂蛋白0．53(0．39，0．90)0．50(0．38，0．61)0．52(0．39，0．79)0．024c 高密度脂蛋白1．09±0．351．08±0．271．09±0．320．91bTOAST分型0．004d 大動(dòng)脈型51(28．8)57(42．9)108(34．8) 小動(dòng)脈型110(62．1)61(45．9)171(55．2) 心源性1(0．60)4(3．00)5(1．60) 其他原因1(0．60)4(3．0)5(1．60) 不明原因14(7．9)7(5．3)21(6．8)ARWMC4．0(2．0，7．0)6．0(2．0，10．0)5．0(2．0，8．0)0．00a腦白質(zhì)損害部位 額葉2．0(0．0，4．0)2．0(1．0，4．0)2．0(1．0，4．0)0．001a 頂枕葉2．0(0．0，4．0)3．0(1．0，5．0)2．0(0．0，4．0)0．00a 顳葉0．0(0．0，0．0)0．0(0．0，0．0)0．0(0．0，0．0)0．13a 注：a：χ2檢驗(yàn)；b：t檢驗(yàn)；c：秩和檢驗(yàn)d：Fisher確切概率法

表2 影響急性缺血性卒中3個(gè)月功能結(jié)局的多因素分析變量回歸系數(shù)Wald值P值OR值95%CI模型1 常數(shù)-4．876 31．6780．0000．008- 年齡0．05016．1700．0001．0511．026～1．077 NIHSS0．46856．0000．0001．5971．413～1．806模型2 常數(shù)-4．31123．6660．0000．013- 年齡0．0314．8690．0271．0311．003～1．060 NIHSS0．47554．9270．0001．6091．419～1．824 ARWMC0．1117．0420．0081．1181．029～1．213模型3 常數(shù)-4．59627．5070．0000．010- 年齡0．0377．5710．0061．0371．011～1．065 NIHSS0．47855．9290．0001．6121．423～1．827 額葉 白質(zhì)0．2015．6700．0171．2231．036～1．443 注：因變量為預(yù)后的良好與不良，模型1的自變量為年齡、冠心病史、TOAST分型、NIHSS評(píng)分、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及低密度脂蛋白；模型2中自變量為模型1中自變量加上AR?WMC評(píng)分；模型3中自變量加上額葉、頂枕葉、顳葉評(píng)分；-代表無數(shù)據(jù)

2.3 白質(zhì)損害嚴(yán)重程度與3個(gè)月mRS評(píng)分的相關(guān)性分析 根據(jù)ARWMC評(píng)分把白質(zhì)損害嚴(yán)重程度分為正常、輕度與重度組，運(yùn)用Spearman秩相關(guān)分析顯示，白質(zhì)損害嚴(yán)重程度與3個(gè)月mRS評(píng)分相關(guān)(r=0.21，P<0.05)。不同白質(zhì)損害各組mRS評(píng)分的百分比見圖1。

圖1 白質(zhì)損害各組mRS評(píng)分所占百分比(不同格紋分別代表mRS 0～6分)

3 討 論

白質(zhì)損害為腦小血管病的重要組成部分，其在MRI的T2或T2Flair加權(quán)相上呈現(xiàn)異常的高信號(hào)[8]。很多研究[9]通過CT視覺量表或者容積測量來評(píng)估白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，進(jìn)而探索與預(yù)后的關(guān)系。雖然容積測量白質(zhì)損害嚴(yán)重程度更準(zhǔn)確，但由于其花費(fèi)時(shí)間較長、需要專業(yè)軟件等因素在臨床上并不實(shí)用。許多MRI視覺量表已經(jīng)應(yīng)用于評(píng)估白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度[10]， ARWMC能夠快速地評(píng)價(jià)白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度。研究[11]表明，使用視覺評(píng)分量表評(píng)估白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度能夠作為預(yù)測卒中預(yù)后的一種方法。因此，本研究采用ARWMC評(píng)分法進(jìn)行白質(zhì)損害評(píng)估。

有研究[12-13]提示，白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度可能影響缺血性卒中的功能預(yù)后。白質(zhì)損害和臨床預(yù)后間的關(guān)系存在復(fù)雜的機(jī)制，白質(zhì)損害區(qū)域血管的密度和腦血流量減少，可能增加缺血性卒中急性期病情的進(jìn)展，進(jìn)而說明白質(zhì)損害嚴(yán)重的患者因?yàn)樯窠?jīng)元網(wǎng)絡(luò)功能障礙導(dǎo)致比較差的預(yù)后[14-15]。兩側(cè)大腦半球內(nèi)和兩側(cè)大腦半球之間連通性的完整性對(duì)卒中后的功能恢復(fù)很重要[16]。白質(zhì)損害患者可能由于髓鞘缺失、軸突缺失和神經(jīng)膠質(zhì)過多導(dǎo)致神經(jīng)元的連通性降低[17]。這些可能通過減少皮質(zhì)較遠(yuǎn)區(qū)域的功能連通性導(dǎo)致神經(jīng)可塑性的降低。眾所周知，白質(zhì)損害是卒中后認(rèn)知障礙和抑郁的重要危險(xiǎn)因素，這可能對(duì)患者治療和康復(fù)方案的依從性產(chǎn)生不利影響[18]，從而導(dǎo)致較差的功能結(jié)局。本研究回歸分析中發(fā)現(xiàn)校正一般資料后年齡(P<0.01)和NIHSS評(píng)分(P<0.01)與3個(gè)月功能結(jié)局相關(guān)；在控制變量中添加總的ARWMC評(píng)分后，調(diào)整NIHSS評(píng)分和年齡，總的ARWMC評(píng)分(P<0.01)仍為3個(gè)月功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且NIHSS評(píng)分、ARWMC、年齡預(yù)測3個(gè)月功能預(yù)后的作用可能依次減少(OR值依次為1.609、1.118、1.031)。Liou等[19]在白質(zhì)損害和急性缺血性卒中患者1個(gè)月功能預(yù)后關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，校正年齡、高血壓病、初始NIHSS評(píng)分后，白質(zhì)損害為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kang等[20]采用視覺評(píng)分量表評(píng)估白質(zhì)損害和卒中后2周及1年的功能預(yù)后關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，室周白質(zhì)損害是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究證明了白質(zhì)損害為3個(gè)月功能預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上研究結(jié)果相似。

不同部位的白質(zhì)損害對(duì)卒中后功能結(jié)局的影響尚未明了。本研究單因素分析顯示，預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組中額葉、頂枕葉白質(zhì)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，在控制變量中添加不同腦葉白質(zhì)評(píng)分后，額葉白質(zhì)損害是卒中后3個(gè)月功能結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。得出此結(jié)果的可能原因包括：(1)白質(zhì)損害是腦內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化或者灌注不良導(dǎo)致的皮質(zhì)下白質(zhì)和灰質(zhì)的缺血性改變，其損害前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而破環(huán)神經(jīng)元之間以及皮質(zhì)-皮質(zhì)下信號(hào)傳遞。有研究[21-22]認(rèn)為，腦內(nèi)其他區(qū)域的白質(zhì)損害通過各種神經(jīng)環(huán)路引起額葉葡萄糖代謝降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以執(zhí)行功能為主，包括記憶力、注意力等多方面的額葉認(rèn)知功能障礙；我國也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，額葉白質(zhì)病變對(duì)皮質(zhì)下缺血性腦血管病患者認(rèn)知領(lǐng)域有損害，最后發(fā)現(xiàn)整體的認(rèn)知功能下降，但以執(zhí)行功能下降為主，其對(duì)患者的功能恢復(fù)和康復(fù)依從性產(chǎn)生不利影響。(2)通常情況下，白質(zhì)損害最早累及額葉，以后逐漸發(fā)展到其他腦葉及基底節(jié)區(qū)等，并且以額葉損害最嚴(yán)重[24]。隨著年齡增長，白質(zhì)損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度逐漸增高。有研究[25]稱60～70歲人群中87%存在白質(zhì)損害；而80～90歲人群中白質(zhì)損害的檢出率高達(dá)95%～100%。本研究入組的患者年齡偏小，為(63.02±12.02)歲，白質(zhì)損害以額葉最多見，由此可能說明在較年輕群體中額葉白質(zhì)損害能夠預(yù)測卒中患者的預(yù)后。有研究者[19-20,26]將白質(zhì)損害分為皮質(zhì)下深部腦白質(zhì)損害和腦室旁白質(zhì)損害兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行研究，這是根據(jù)二者不同的病理生理意義進(jìn)行分組，但是由于二者在解剖學(xué)上緊密聯(lián)系，在MRI上不易區(qū)分[27]，故白質(zhì)損害采用此種分組仍有爭議。不同腦葉白質(zhì)損害和功能預(yù)后的研究較少報(bào)道，但不同腦葉白質(zhì)損害和認(rèn)知功能障礙的研究較多見,而本研究應(yīng)用ARWMC評(píng)分將白質(zhì)損害按不同腦葉進(jìn)行分組研究，便于分析不同腦葉的皮質(zhì)下環(huán)路，了解不同腦葉對(duì)認(rèn)知的影響，操作更為簡單、省時(shí)，可能更適于臨床實(shí)踐。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)白質(zhì)損害嚴(yán)重程度及部位與急性缺血性卒中患者3個(gè)月功能結(jié)局相關(guān)，提示伴有白質(zhì)損害的缺血性卒中患者可能有更差的預(yù)后。

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Effect of white matter lesion severity on short-term functional outcome in the patients with acute ischemic stroke

HANNing,JIAYang-juan,WANGMei-rong,etal.

DepartmentofNeurology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China

Objective To explore the effect of white matter lesion severity on short-term functional outcome in the patients with acute ischemic stroke. Methods A total of 402 patients with first acute ischemic stroke admitted from August 2013 to January 2016 were enrolled in the study and all patients underwent brain MRI, severity of white matter lesions was assessed by age related white matter changes (ARWMC) scale. Functional outcome was assessed by mRS at 3 months after onset. Multiple logistic regression models were used to identify the independent risk factors. Results Univariable analysis revealed that age, NIHSS, coronary heart disease, TOAST, triglyceride, very low density lipoprotein, ARWMC and frontal lobe scores, parietal-occipital lobe scores had significant difference between favorable prognosis group and unfavorable prognosis group (allP<0.05). The result of logistic regression analysis indicated that age (OR=1.051,P<0.01), NIHSS (OR=1.597,P<0.05) were independent risk factors of 3-month prognosis when the severity of white matter lesions was not considered. After adjustment for age and NIHSS score, ARWMC(OR=1.118,P=0.008)and frontal lobe scores(OR=1.223，P=0.017)were independent risk factors of 3-month prognosis when white matter lesions went into the regression equation. Spearman rank correlation showed that the severity of white matter lesions was slightly associated with 3-month mRS score (r=0.21，P<0.05). Conclusions The severity and locations of white matter lesions in the first acute ischemic stroke patients may predict the 3-month function outcome. The effect of NIHSS, ARWMC and age on prediction of prognosis are independent and decreases in turn.

ischemic stroke;functional outcome;MRI;white matter lesions

河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題(zd2013001)；河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(12276104D-18)

050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王建華

R743.3

A

1004-1648(2017)03-0161-05

2016-08-05

2016-09-06)