樊長暉 許長寶 趙興華 郝斌

·論著·

輸尿管軟鏡治療并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者的有效性及安全性分析

樊長暉 許長寶 趙興華 郝斌

目的 探討輸尿管軟鏡治療并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者的有效性及安全性。方法并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者49例，均采用輸尿管軟鏡治療。術(shù)前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中腎功能不全代償期[血肌酐(115～133μmol/L)]患者21例，腎功能不全失代償期[血肌酐(133～393 μmol/L)]患者28例。結(jié)石最大徑11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后清石率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 49例患者中，輸尿管軟鏡一次成功碎石42例，行二次軟鏡手術(shù)7例。術(shù)后1周清石率為44.9%(22/49)，術(shù)后1個(gè)月清石率為75.5%(37/49)。術(shù)前、術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后第1天、1周血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7例患者出現(xiàn)肉眼血尿，2天后自行消失，術(shù)后無嚴(yán)重出血患者。術(shù)后發(fā)熱3例(體溫>38.5℃)，應(yīng)用抗生素后體溫正常，無感染性休克患者。結(jié)論 輸尿管軟鏡治療并發(fā)腎功能不全的腎結(jié)石患者，并發(fā)癥少，安全,有效。

輸尿管軟鏡; 腎結(jié)石; 腎功能不全

目前輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要方法[1]。它具有清石率高，安全，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但并發(fā)腎功能不全的腎結(jié)石患者其全身情況及病理生理特點(diǎn)不同于常規(guī)結(jié)石患者，常常合并有白細(xì)胞低下，血小板減少并功能低下，電解質(zhì)紊亂，高血壓，貧血等特殊情況，輸尿管軟鏡應(yīng)用于此類患者能否像常規(guī)結(jié)石患者一樣安全，有效,是值得探討的問題。我們回顧性分析了近4年來我院輸尿管軟鏡治療并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者共49例，總結(jié)探討輸尿管軟鏡在治療此類患者的有效性及安全性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年10月～2016年1月，我院采用輸尿管軟鏡治療并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者49例，其中男38例，女11例，年齡27～74歲，平均年齡(53±12)歲。結(jié)石最大徑11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。左側(cè)23例，右側(cè)19例，雙側(cè)結(jié)石7例(排除因輸尿管結(jié)石梗阻引起腎功能不全病例)。CT值312～1211HU。術(shù)前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中腎功能不全代償期患者[血肌酐(115～133μmol/L)]21例，為代償期組；腎功能不全失代償期患者[血肌酐(133～393μmol/L)]28例，為失代償期組。兩組患者性別、年齡、結(jié)石最大徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中一次軟鏡手術(shù)42例，二次軟鏡手術(shù)7例。

二、方法

采用氣管內(nèi)插管全麻。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管至腎盂口，置入0.035″鎳鈦超滑導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲留置F12/14輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘，人工注射器推水法注水。Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V，F(xiàn)8.5～9.9)，鈥激光碎石能量為(0.6～1.2)J×(16～20)Hz。將結(jié)石粉末化或擊碎至直徑<2 mm，對(duì)于較大塊結(jié)石，用套石籃取出用于結(jié)石成分分析。對(duì)于較大結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石，第一次手術(shù)時(shí)間過長，考慮患者安全，分期手術(shù)，1周后患者情況穩(wěn)定再行二次軟鏡手術(shù)。術(shù)后留置F5輸尿管支架管2～4周。檢查術(shù)前，術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月腎功能及血紅蛋白情況。術(shù)后第1天復(fù)查KUB了解碎石情況及雙J管位置，術(shù)后1周、1個(gè)月復(fù)查腎CT，了解清石率。顯示無明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm，且無臨床癥狀，視為碎石成功。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥及碎石成功率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

49例患者中一次進(jìn)鏡成功患者共46例，3例患者因進(jìn)鞘困難術(shù)中可見腎盂內(nèi)感染膿性物給予留置D-J管，2周后行二期手術(shù)。49例患者中42例輸尿管軟鏡一次成功碎石，7例行二次軟鏡手術(shù)。代償組與失代償組術(shù)后1周、1個(gè)月的清石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1；兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月血肌酐值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；術(shù)前、術(shù)后第1天、1周血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。平均手術(shù)時(shí)間(49.8±9.1)分鐘。術(shù)后住院時(shí)間(3.8±1.6)天。術(shù)中無大出血、無輸血，無輸尿管穿孔、撕脫，無尿外滲、無腎臟血腫、無感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后有7例患者出現(xiàn)肉眼血尿，2天后自行消失，術(shù)后無嚴(yán)重出血患者。術(shù)后發(fā)熱3例(體溫>38.5℃)，治療后體溫正常恢復(fù)，無感染性休克患者。43例結(jié)石行紅外光譜結(jié)石成分分析結(jié)果，見表4。余患者結(jié)石粉末化未能取出行結(jié)石成分分析。

表1 術(shù)后清石率[%(例)]

討 論

腎結(jié)石患者中有1.7%～18.0%并發(fā)腎功能不全[2]，腎功能不全常常合并白細(xì)胞下降，免疫力低下，腎結(jié)石引起的感染及結(jié)石造成的梗阻又促進(jìn)腎功能不全的進(jìn)展。并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石常用的治療方法包括體外沖擊波碎石(ESWL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡碎石等。輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要方法。

表2 術(shù)前與術(shù)后血肌酐濃度指標(biāo)比較

表3 術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較

表4 本組部分患者結(jié)石成分分析

目前認(rèn)為，并發(fā)腎功能不全的腎結(jié)石患者術(shù)后排石困難。李守賓等[3]對(duì)比研究了92例腎功能正常與腎功能不全患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對(duì)照研究，腎功能不全患者的清石率為56.5%，明顯低于對(duì)照組的80.4%。但也有不同觀點(diǎn)，沈志杰等[4]報(bào)道了65例采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率達(dá)到100%。Akman 等[5]報(bào)道的經(jīng)皮腎鏡術(shù)后3個(gè)月的清石率為80.2%。Ozden 等[6]報(bào)道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的清石率為76.8%。關(guān)于軟鏡的清石效果，Yuruk等[7]比較研究了輸尿管軟鏡治療62例腎功能不全及87例無腎功能不全的腎結(jié)石患者術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率分別為87.1%與86.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中49例并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者中一次軟鏡碎石42例，二次軟鏡碎石7例，術(shù)后1周清石率44.9%(22/49)，1個(gè)月清石率75.5%(37/49)。術(shù)后1周、1個(gè)月的清石率代償組均高于失代償組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究觀察了1個(gè)月的清石率，遠(yuǎn)期的清石率效果如何有待進(jìn)一步研究。術(shù)中盡可能地粉末化及碎石顆粒直徑<2 mm有利于結(jié)石的排出，減少術(shù)后殘石率，較大的結(jié)石可以用套石籃取出，并送結(jié)石成分分析，可有效提高清石率。對(duì)于下盞結(jié)石，為了提高碎石成功率，術(shù)中采用彎曲度更好的光纖，也可以采用沖水及套石籃移動(dòng)至理想位置，再進(jìn)一步碎石，這樣可以有效提高下盞的碎石清石率[8]。

腎功能不全患者體內(nèi)代謝殘余產(chǎn)物貯留可引起血小板內(nèi)源性缺陷繼發(fā)功能異常，并且體內(nèi)凝血纖溶狀態(tài)也發(fā)生改變，故易致出血[9]。目前報(bào)道的經(jīng)皮腎鏡治療腎功能不全腎結(jié)石的出血量平均60～240 ml，均有輸血病例[10-11]。Akman等[12]報(bào)道了177例腎功能不全腎結(jié)石患者采用PCNL手術(shù)，共有17例患者需要輸血。Ozden等[13]報(bào)道了93例行PCNL的腎功能不全腎結(jié)石患者，共有8例出現(xiàn)嚴(yán)重出血需要輸血。相比PCNL處理腎功能不全腎結(jié)石，輸尿管軟鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中出血少，恢復(fù)快[14]。Yuruk 等[7]報(bào)道了62例輸尿管軟鏡治療腎功能不全腎結(jié)石，術(shù)后無嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，13例患者腎功能術(shù)后較術(shù)前明顯恢復(fù)。因此，輸尿管軟鏡對(duì)于腎功能不全患者安全有效，并且有利于腎功能的恢復(fù)。本組資料中術(shù)后有7例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肉眼血尿，48小時(shí)后均消失。術(shù)中無因出血導(dǎo)致無法手術(shù)情況。術(shù)中、術(shù)后無因失血過多輸血病例。

目前報(bào)道的輸尿管軟鏡的并發(fā)癥率為5.0%～9.0%[15]，遠(yuǎn)低于PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率。長時(shí)間腎盂內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致感染、出血及腎功能損害等并發(fā)癥，輸尿管軟鏡術(shù)中減少并發(fā)癥的有效方法是降低腎盂內(nèi)壓及縮短手術(shù)時(shí)間。我們采用人工注射器注水低壓沖洗，控制術(shù)中腎盂內(nèi)壓。操作時(shí)軟鏡與軟鏡鞘間有足夠的空隙，腎盂的水可以通過這個(gè)間隙流出，這樣可以有效降低腎盂內(nèi)壓，同時(shí)可以保證手術(shù)視野的清晰。輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間與結(jié)石大小、位置、結(jié)石成分及術(shù)者的熟練程度有關(guān)[16]。由于腎功能不全患者的特殊性，為減少并發(fā)癥，本組患者每次手術(shù)時(shí)間控制在60分鐘以內(nèi)。對(duì)于直徑2 cm以上以及復(fù)雜的腎結(jié)石，可以分期治療。有報(bào)道顯示，平均需要接受1.4次手術(shù)。經(jīng)多期輸尿管軟鏡手術(shù)對(duì)直徑2～4 cm腎內(nèi)結(jié)石的治療效果滿意，總清石率可達(dá)88.2%。本組中對(duì)于直徑2 cm以上以及復(fù)雜腎結(jié)石患者，為減少出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)7例患者行分次軟鏡碎石治療，術(shù)后患者的腎功能未出現(xiàn)惡化情況。分期手術(shù)對(duì)腎功能不全患者安全有效，并不加劇腎功能不全的惡化。

輸尿管軟鏡治療直徑3 cm以下并發(fā)腎功能不全腎結(jié)石患者，經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中熟練的碎石操作技術(shù)，可在較短的時(shí)間內(nèi)成功碎石。該手術(shù)方法碎石成功率較高，且創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小，并發(fā)癥較少，術(shù)后未導(dǎo)致腎功能不全加重。

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(本文編輯:徐文聃)

Safety and effectiveness of flexible ureterorenoscopy in treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency

FANChanghui,XUChangbao,ZHAOXinghua,etal.

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

Objective To evalue the safety and effectiveness of flexible ureteroscopy for the treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency.Methods The data of 49 patients who underwent flexible ureteroscopy were recorded.Pre-operative serum creatinine was ranged from 115 to 393 μmol/L,which including 21 cases of renal insufficiency compensation phase in mildly increased group(115～133 μmol/L)and 28 cases in moderately increased group(133～393 μmol/L).The size of calculi ranged from 11 to 31 mm and the average size was(21.4±5.5)mm.The operative time,number of operation,the rate of postoperative clear stone and surgical complications were all recorded.Results Among the 49 patients ,42 patients were successfully treated by ureteroscopy one time,and 7 cases got the second operation.The stone clearance rate was 44.9%(22/49)after one week and 75.5%(37/49)after one month.The average level of serum creatinine had no statistical significance difference at preoperative,first day,first week,first month of preoperative(P>0.05).The mean level of preoperative and postoperative hemoglobin in each group were no significant difference either(P>0.05).However,gross hematuria were happened in 7 patients,whereas this symptom cleared up after 2 days.There were no patients with severe bleeding.After the operation,3 patients had a fever(temperature more than 38.5℃).The temperature returned to normal level after the antibiotic therapy.No patients got septic shock.Conclusion The flexible ureteroscopy is a safe and effective therapeutic option for kidney stones in patients with renal insufficiency.

flexible ureterorenoscopy; renal calculi; renal insufficiency

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.011

450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

許長寶，Email:xcb1966@126.com

2016-01-19)