付焱 李恒 劉全 黃東

·論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性消化性潰瘍穿孔的對比研究

付焱 李恒 劉全 黃東

目的 比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療急性消化性潰瘍穿孔的臨床療效及預(yù)后。方法

腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)； 開腹手術(shù)； 消化性潰瘍穿孔

穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合抗感染、抑酸等綜合治療是治療消化性潰瘍穿孔(perforated peptic ulcer，PPU)的主要方案[1]。腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小[2]。由于醫(yī)療技術(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的差異，以及回顧性研究或非隨機(jī)對照性研究易產(chǎn)生病例選擇偏倚，使得腹腔鏡與開腹手術(shù)兩組之間數(shù)據(jù)的可比性較差，最終導(dǎo)致研究結(jié)論的可信度降低[3-5]。我們對2012年12月～2015年12月我院收治的急性消化性潰瘍穿孔患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，并對其近期的治療效果進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2012年12月～2015年12月我院普外科就診的消化性潰瘍穿孔患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：消化性潰瘍急性穿孔(包括胃及十二指腸潰瘍穿孔)，時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般情況良好，能耐受全麻手術(shù)，術(shù)中探查證實(shí)為無腫瘤性病變的消化性潰瘍穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重難以耐受全麻手術(shù)，合并惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移、大出血、幽門梗阻；腹脹明顯或合并妊娠；有上腹部開腹手術(shù)史，不能獨(dú)立配合完成本次研究。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(腔鏡組60 例)，對照組(開腹組，60例)。兩組患者性別、年齡、穿孔時(shí)間、穿孔直徑、穿孔類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。

二、方法

1.手術(shù)由同一組醫(yī)師及麻醉師完成，術(shù)前常規(guī)放置胃管，采用靜吸復(fù)合麻醉。(1)實(shí)驗(yàn)組采用三孔法操作，臍孔置腹腔鏡，左右鎖骨中線肋緣下為主副操作孔，CO2氣腹壓力10～13 mmHg。探查腹腔，顯露胃及十二指腸，可見穿孔處周圍組織明顯水腫、發(fā)硬并有胃或腸內(nèi)容物溢出，必要時(shí)吸盡滲液分離膿苔后找到穿孔位置。明確診斷后用3-0可吸收線縱行間斷縫合修補(bǔ)潰瘍穿孔，穿孔較大時(shí)可將大網(wǎng)膜牽拉縫合固定至穿孔處。大量溫生理鹽水及甲硝唑沖洗腹盆腔至水清亮，在穿孔修補(bǔ)處和盆腔各放置引流管一根。(2)對照組采用上腹正中切口，長10 cm左右，切口保護(hù)套保護(hù)切口，手術(shù)處理同腹腔鏡組。兩組如術(shù)中診斷為胃潰瘍穿孔則常規(guī)送術(shù)中快速冰凍切片以排除惡性腫瘤，十二指腸潰瘍穿孔如無腫瘤性病變則不取病檢。術(shù)后兩組患者均給予禁飲食、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸等對癥支持治療，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后早期積極下床活動。

2.觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、肺部感染、腹腔殘余膿腫及粘連性腸梗阻)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較，見表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間及治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)出血量、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院期間發(fā)生并發(fā)癥4例(肺部感染1例，腹腔殘余膿腫1例，粘連性腸梗阻2例)，無切口感染。對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17例(切口感染5例，肺部感染 5例，腹腔膿腫3例，粘連性腸梗阻4例)。兩組患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，經(jīng)加強(qiáng)抗感染及控制飲食、補(bǔ)液等對癥治療后治愈。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。術(shù)后所有患者常規(guī)行抑酸及護(hù)胃藥物治療，2個(gè)月左右復(fù)查胃鏡。實(shí)驗(yàn)組潰瘍愈合59例，1例潰瘍未愈合，繼續(xù)予藥物治療后1個(gè)月復(fù)查胃鏡潰瘍愈合；對照組瘍愈合 57 例，3例再經(jīng)藥物治療1個(gè)月復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

消化性潰瘍發(fā)病率逐年上升，消化性潰瘍并急性穿孔的發(fā)生率達(dá)20.0%，并且穿孔時(shí)間>24小時(shí)的患者，其病死率達(dá)50.0%[4，6-7]。消化性潰瘍急性穿孔有數(shù)種手術(shù)方式，目前其治療方式越來越傾向于單純的潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，而無需行胃大部分切除術(shù)[8-9]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸推廣并取代傳統(tǒng)的開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于開腹組。腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)不僅視野清晰、開闊，可充分探查、沖洗腹盆腔及腸間感染病灶，更加直觀地清除膈下、腸間和盆腔膿苔及滲液，最大限度減少毒素吸收，降低術(shù)后切口感染、腹腔殘余膿腫和腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)也有利于患者術(shù)后早期自主下床活動。因此，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短，腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率低。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因視野受限，難以徹底清除腸間和盆腔等處膿苔和膿性滲液，因而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高[10]。腹腔鏡手術(shù)切口較小，瘢痕不明顯，滿足了患者對美觀的需求。

腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)亦有其不足之處。Bertleff等[11]觀察到腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組。Ueda等[12]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)住院費(fèi)用較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。Wright等[13]研究顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間并不比開腹手術(shù)長，腹腔鏡組住院費(fèi)用并不比開腹組住院費(fèi)用高。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間相對較長是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)有其學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)例數(shù)和熟練程度的增加也會縮短手術(shù)時(shí)間。此外，3D高清腹腔鏡及加壓沖洗裝置的應(yīng)用也不同程度提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中兩組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的普外科醫(yī)生完成，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間縮短，腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小、能更徹底的清除腹腔中的膿性滲出物、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，這不僅降低了抗生素的應(yīng)用時(shí)間及組數(shù)，且使患者住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用相對減少。腹腔鏡缺乏觸感，直視下難以判斷潰瘍性質(zhì)。因此，對于年齡超過40歲的消化性潰瘍穿孔患者，穿孔直徑>2 cm時(shí)術(shù)中必要時(shí)取潰瘍組織送快速冰凍切片檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，及早行根治性手術(shù)[14]。本研究開腹組排除病例中2例因術(shù)中快速冰凍切片提示胃癌而改行胃癌根治術(shù)。

為提高腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)成功率，減少其并發(fā)癥，圍術(shù)期還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：選擇穿孔時(shí)間<24小時(shí)，潰瘍穿孔直徑<2.0 cm，既往無上腹部開腹手術(shù)史的患者。(2)控制術(shù)中氣腹壓：術(shù)中氣腹壓應(yīng)盡量控制在10～15 mm Hg，避免高氣腹壓造成腹腔內(nèi)細(xì)菌易位、發(fā)生內(nèi)毒素血癥及高碳酸血癥[12]。(3)穿孔修補(bǔ)：對潰瘍穿孔直徑≤0.5 cm可沿胃十二指腸縱軸方向全層8字縫合一針關(guān)閉，再取游離大網(wǎng)膜覆蓋即可；對潰瘍穿孔直徑>0.5 cm或組織水腫明顯，采用沿胃十二指腸縱軸方向全層縫合修補(bǔ)后再牽拉大網(wǎng)膜縫合修補(bǔ)2～3針，進(jìn)出針部位要距穿孔邊緣0.5 cm以上，避免切割組織。(4)腹腔沖洗：術(shù)中穿孔修補(bǔ)前先吸出肝周間隙、腸間及盆腔積液，穿孔修補(bǔ)后先用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至沖洗清亮，之后再用甲硝唑沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)變換體位，吸盡殘余膿苔及滲液，減少術(shù)后腹腔及腸間膿腫、腸梗阻的發(fā)生。(5)術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)行禁飲食、胃腸減壓、抗感染、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等治療，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后早期積極下床活動，腸功能恢復(fù)后拔除胃管，予以流質(zhì)及半流質(zhì)過渡飲食，術(shù)后3天左右拔除腹腔引流管。

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)既符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢，也符合消化性潰瘍治療的原則，操作簡單、腹腔沖洗方便、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 張書俊，王耿澤.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2015，23(14)：2318-2322.

[2] Mouret P，F(xiàn)ran?ois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,1990,77(9)：1006.

[3] Sanabria A,Villegas MI,Morales Uribe CH.Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,28(2):CD004778.

[4] S?reide K，Thorsen K，Harrison EM，et al.Perforated peptic ulcer[J].Lancet，2015，386(10000)：1288-1298.

[5] 鐘鋒，王金重，賴建生,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014(9)：782-785.

[6] Kim JH，Chin HM，Bae YJ，et al.Risk factors associated with conversion of laparoscopic simple closure in perforated duodenal ulcer[J].Int J Surg，2015，15：40-44.

[7] Kamani F，Moghimi M，Marashi SA，et al.Perforated peptic ulcer disease：mid-term outcome among Iranian population[J].Turk J Gastroenterol，2010，21(2)：125-128.

[8] 孫小林，婁善華.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(2)：111-112.

[9] 孫克新，惠遠(yuǎn)見.腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔對機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響[J].臨床外科雜志，2014，22(4)：288-290.

[10]陸深泉，劉濤，李奕健.胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，(12)：1069-1071.

[11]Bertleff MJ，Halm JA，Bemelman WA，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer：the LAMA Trial[J].World J Surg，2009，33(7)：1368-1373.

[12]Ueda K，Enomoto S，Maekita T，et al.Severe complications in hemorrhagic stomach ulcer in the elderly and the therapeutic measures[J].Nihon Rinsho，2010，68(11)：2106-2110.

[13]Wright GP，Davis AT，Koehler TJ，et al.Cost-efficiency and outcomes in the treatment of perforated peptic ulcer disease：laparoscopic versus open approach[J].Surg，2014，156(4)：1003-1007.

[14]劉吉平，張國勝，高志偉.腹腔鏡診治不典型胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床體會(附29例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,26(6)：445-447.

(本文編輯:彭波)

Comparative study on acute perforated peptic ulcer treated with laparoscopy or laparotomy

FUYan，LIHeng，LIUQuan，etal.

(DepartmentofGeneralSurgical，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine,Hubei442000，China)

Objective To evaluate the differences of clinical effects and prognosis between laparoscopic and laparotomy in treatment of acute perforated peptic ulcer.Methods 120 patients with a clinical diagnosis of perforated peptic ulcer were randomly assigned to either laparoscopic(n=60)or open (n=60)surgery.Two groups were comparared in operative time,operative bleeding,postoperative anal exhaust time,rate of use analgesics,length of postoperative hospital stay,inpatients expenses and postoperative morbidity.Results The operative bleeding and postoperative anal exhaust time in laparoscopic group were significantly less than those in the open group [(8.9±1.8)ml vs(25.8±5.3)ml，[(41.5±12.2)h vs(59.2±16.3)h，bothP<0.05].After surgery laparoscopic group required significantly less parenteral analgesics than those who underwent laparotomy [5(8.33%)vs 26(43.33%)，P<0.05].There were fewer incision infections in laparoscopic group than those in the open group[0(0)vs 5(8.3%)，P<0.05].There were significant differences in length of postoperative hospital stay[(6.92±1.27)d vs (9.63±2.01)d，P<0.05].Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer took similar time and total cost with laparotomy(P>0.05).The patients were followed up for 2～6 months，during which there were no patients undergoing re-perforation or fatal complications in both groups.Conclusion Repair of perforated peptic ulcer with laparoscopy is a safe and effective method.It is associated with less bleeding，short postoperative anal exhaust time，less postoperative pain，low occurrence rate of complication，short hospitalization time and etc，which is the ideal operation method to treat acute perforated peptic ulcer.

laparoscopy; laparotomy; perforated peptic ulcer

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.015

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)普外科

李恒，Email:taiheliheng@163.com

急性消化性潰瘍穿孔患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組(60例)和開腹組(60例)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 開腹組和腹腔鏡組術(shù)中出血分別為(8.9±1.8)ml 和(25.8±5.3)ml，術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為(41.5±12.2)小時(shí)和(59.2±16.3)小時(shí)，鎮(zhèn)痛例數(shù)分別為5例(8.33%)和26例(43.33%)，術(shù)后切口感染發(fā)生率分別為0(0例)和8.3%(5例)，住院時(shí)間分別為(6.92±1.27)天 和(9.63±2.01)天，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2～6個(gè)月，兩組均無再次穿孔及死亡患者。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療急性消化性潰瘍穿孔安全有效，出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。

2016-02-28)