任永安

·臨床論著·

頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

任永安

目的 探討頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果。方法 對44例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行前路減壓椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù),比較術(shù)前和術(shù)后3 d、6個(gè)月、末次隨訪的JOA評分、頸椎曲度及椎間高度。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間4.2～5.5(4.59±0.37)h;術(shù)中出血量320～1 100(608.5±115.4)ml?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)后3 d、6個(gè)月及末次隨訪的JOA評分、平均恢復(fù)率、頸椎曲度、椎間高度較術(shù)前均顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較,JOA評分、平均恢復(fù)率、頸椎曲度、椎間高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪神經(jīng)功能療效無效例數(shù)明顯低于術(shù)后6個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病可恢復(fù)和改善神經(jīng)功能、頸椎曲度。

脊髓型頸椎病;前路減壓;鈦板內(nèi)固定;植骨融合

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由頸椎間盤的退變引起相鄰骨及軟組織的結(jié)構(gòu)性退變,導(dǎo)致脊髓和(或)支配脊髓的血管受壓,最終引起不同程度的脊髓功能障礙。多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM) 是在影像學(xué)上存在≥3個(gè)節(jié)段連續(xù)或者不連續(xù)的頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成以及椎間盤變性突出等多種病理改變的頸椎病變,其脊髓受壓廣泛、神經(jīng)受損嚴(yán)重、病情復(fù)雜多變[1]。MCSM由于病程較長,初期常未引起患者的重視,至確診時(shí)病情已較為嚴(yán)重。因此,一旦確診應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對于1～2個(gè)節(jié)段的CSM,因前路手術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)已獲大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可;但對于MCSM的手術(shù)入路目前尚存在較多爭議[2]。從減壓原理看[3-4],前路手術(shù)為直接減壓,可徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫,還可有效恢復(fù)頸椎曲度、融合頸椎高度和穩(wěn)定性。但是,前路手術(shù)部位位于氣管、食管的后方,毗鄰脊髓和神經(jīng)根,可能造成神經(jīng)、氣管、食管的損傷。2009年6月～2013年1月,我院在前路減壓的基礎(chǔ)上,使用cage融合動(dòng)力性鈦板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療44例MCSM患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查符合MCSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];② 入院前未經(jīng)其他治療的新發(fā)患者;③ 發(fā)病前肢體活動(dòng)能力正常;④ 入院血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查未見明顯異常,可耐受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 未明確診斷者或單節(jié)段頸椎病者;② 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、臟器損傷者及術(shù)前評估無法耐受手術(shù)或麻醉者;③ 頸椎先天畸形者或有頸椎手術(shù)史者;④ 不配合治療、中途退出者;⑤ 頸椎病已至晚期,肌肉明顯萎縮,手術(shù)對改善病情無明顯作用者。

1.2 病例資料 本組44例,男31例,女13例,年齡47～78(62.3±11.7)歲。病程2.3～9.5(5.1±1.7)年。MRI檢查確定頸椎節(jié)段:C3～625例,C3～76例,C4～713例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ① 基本準(zhǔn)備:術(shù)前行心、肝、肺、腎、血常規(guī)檢查,了解病程及是否存在藥物過敏史。向患者詳細(xì)講解手術(shù)的方式、必要性及其注意事項(xiàng),消除患者的緊張、焦慮情緒。② 器械準(zhǔn)備:根據(jù)患者的具體病情,組織專家會(huì)診,確定周密的手術(shù)方案與手術(shù)程序,為術(shù)中可能出現(xiàn)的疑問制定應(yīng)對措施;提前清點(diǎn)手術(shù)所用器械、藥物等,如:鈦板、螺釘、抗生素、鎮(zhèn)靜劑及備血、麻醉藥物等。③ 特殊準(zhǔn)備:對于營養(yǎng)不良者,術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正,防止因貧血、低蛋白血癥等造成術(shù)后感染;對于近期出現(xiàn)腦卒中者,進(jìn)一步檢查治療,將手術(shù)推遲2～6周;對于合并糖尿病患者,術(shù)前應(yīng)停止服藥2～3 d,手術(shù)當(dāng)天停止胰島素,將血糖控制<8 mmol/L時(shí)進(jìn)行手術(shù)為宜;對于急性呼吸系統(tǒng)感染者,將手術(shù)延遲1～2周。④ 適應(yīng)性訓(xùn)練[5]:體位訓(xùn)練、氣管和食管推移訓(xùn)練、臥床排便訓(xùn)練等。⑤ 皮膚準(zhǔn)備:頸椎前路手術(shù)需進(jìn)行植骨融合,術(shù)前需準(zhǔn)備一側(cè)的髂部皮膚。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位,頸肩部稍稍墊高,自然后伸。常規(guī)消毒鋪巾,以標(biāo)記筆標(biāo)記甲狀軟骨上緣、右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣為手術(shù)斜切或橫切入口。暴露術(shù)野,依次切開皮膚、皮下、頸闊肌,從血管鞘、內(nèi)臟鞘之間的間隙暴露頸椎椎體前方。C臂機(jī)定位并暴露減壓節(jié)段的上下椎體,在Caspar撐開器的輔助下切除前縱韌帶、軟骨終板及病變的椎間盤。進(jìn)一步撐開椎間隙,使其周圍軟組織保持一定張力,從而恢復(fù)至椎間隙的正常高度并維持。在直視下切開、刮除增生肥厚的后縱韌帶,行擴(kuò)大減壓,至硬膜囊無明顯受壓為止。徹底減壓后,以刮匙刮除軟骨終板,直至骨面滲血,保留上下骨性終板。于椎間隙植入cage試模,其大小形狀與椎間的高度、形狀保持一致。取出試模,植入相應(yīng)型號(hào)的人工骨(Aosynthes)或減壓時(shí)切除的自體骨。然后選擇合適長度的鈦板(Slimloc或Atlantis),適當(dāng)預(yù)彎后固定于椎體前方,用2枚單皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定每個(gè)椎體,C臂機(jī)確認(rèn)植入滿意后,鎖定螺釘,常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素2～3 d防止感染,術(shù)后1～2 d拔除引流管。若患者術(shù)中出血過多,術(shù)后及時(shí)行血常規(guī)檢查,決定是否進(jìn)行輸血治療。術(shù)后6～10 d切口拆線。由于氣管插管可能損傷氣道管黏膜,術(shù)后可行地塞米松、慶大霉素等的霧化吸入治療。頸托固定1～3個(gè)月,定期行X線或CT檢查,判斷植骨的融合情況。術(shù)后逐步四肢功能鍛煉,3 d后患者可視情況下床活動(dòng)。

1.6 評價(jià)指標(biāo) ① 神經(jīng)功能:采用JOA脊髓功能評分標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前和術(shù)后3 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)評定患者脊髓神經(jīng)功能。JOA恢復(fù)率=(術(shù)后JOA-術(shù)前JOA)÷(17-術(shù)前JOA)×100%,恢復(fù)率≥80%為顯效,79%～50%為有效,49%～25%為一般,<25%為無效。② 頸椎曲度:頸椎X線側(cè)位片上,測量后凸節(jié)段最上椎的上終板及最下椎下終板間的Cobb角,>5°為頸椎前凸, -5°～+5°為頸椎曲度變直,<-5°度為頸椎后凸[6]。③ 椎間高度:采用Emery法測量融合節(jié)段高度,在頸椎側(cè)位X線片上,于融合節(jié)段上位椎體上方及下位椎體下方終板做連線,標(biāo)記上、下終板的中點(diǎn),該兩點(diǎn)間的垂直距離即為融合節(jié)段高度[7]。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～24個(gè)月。其中1例僅隨訪6個(gè)月,其末次隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)后6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)相同。

與術(shù)前比較:*P<0.05,**P<0.01;與術(shù)后3 d比較:△P<0.05,△△P<0.01;與術(shù)后6個(gè)月比較:☆☆P<0.01

2.1 圍手術(shù)期情況 手術(shù)時(shí)間4.2～5.5(4.59±0.37) h;術(shù)中出血量320～1 100(608.5±115.4)ml。術(shù)后患者X線檢查均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、植骨未出現(xiàn)脫落或下沉。2例因術(shù)中牽拉而出現(xiàn)聲音一過性嘶啞,1例出現(xiàn)嗆咳,對癥處理后均于3～5 d好轉(zhuǎn)。2例切口愈合不良,經(jīng)換藥、理療后傷口愈合。

2.2 神經(jīng)功能改善情況 見表1。術(shù)后3 d、6個(gè)月及末次隨訪的JOA評分與術(shù)前比較均顯著提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。術(shù)后3 d平均恢復(fù)率達(dá)到19.6%,術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪平均恢復(fù)率達(dá)65.7%與71.5%,與術(shù)后3 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪的JOA評分和平均恢復(fù)率與術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪神經(jīng)功能療效無效例數(shù)明顯低于術(shù)后6個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 頸椎曲度與椎間高度 見表2。頸椎曲度和椎間高度術(shù)后3 d、6個(gè)月及末次隨訪均較術(shù)前有顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01);術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪均較術(shù)后3 d略有下降,但改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與術(shù)前比較:*P<0.05,**P<0.01

2.4 典型病例 見圖1、2。

3 討論

MCSM的神經(jīng)受累區(qū)廣泛、椎管明顯狹窄、病情復(fù)雜多變,應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療,以解除脊髓和神經(jīng)根所受的壓迫,擴(kuò)大椎管,恢復(fù)椎間隙高度,重建頸椎生理曲度,從而促進(jìn)頸部功能的恢復(fù)。MCSM選擇手術(shù)入路的原則在于盡量恢復(fù)椎管容量、阻止病情惡化,從而提高患者生存質(zhì)量[8]。文獻(xiàn)顯示[9]頸前路椎間減壓植骨融合術(shù)雖可效解除脊髓壓迫,但在恢復(fù)椎間高度、生理曲度等方面的遠(yuǎn)期效果不太理想;而且由于大部分患者出院后難以按醫(yī)囑長時(shí)間佩帶頸托,致使骨塊移位,在術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)融合時(shí)間延遲及畸形等并發(fā)癥。對于脊髓壓迫主要來自前方的患者,目前大多數(shù)學(xué)者主張采用前路手術(shù)。本組在前路減壓的基礎(chǔ)上使用cage融合,采用動(dòng)力性鈦板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),并發(fā)癥較少，療效滿意。

圖1 患者,男,55歲,MCSM A.術(shù)前側(cè)位X線片,顯示頸椎曲度變直,C3～6椎間狹窄;椎間高度為3.7 mm、3.9 mm、3.7 mm,曲度11.8°;B.術(shù)前MRI,顯示C3～6椎間盤突出,脊髓受壓;C.術(shù)后MRI,顯示脊髓形態(tài)恢復(fù)良好;D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定良好,椎間高度為5.9 mm、5.7 mm、5.9 mm,曲度18.0° 圖2 患者,女,57歲,MCSM A.術(shù)前MRI,顯示患者C3～7多個(gè)椎間盤突出;B.術(shù)前X線片,顯示C4～5椎間狹窄,椎間高度為3.9 mm,曲度7.6°;C.術(shù)后3 d X線片,顯示內(nèi)固定良好,椎間高度為6.7 mm,曲度21.2°;D.末次隨訪X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,椎間高度為6.6 mm,曲度18.8°

本組術(shù)后隨訪期間X線檢查均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定螺釘松動(dòng)現(xiàn)象,植骨未出現(xiàn)脫落或下沉。術(shù)后頸椎曲度、椎間植骨高度、JOA評分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05),說明在恢復(fù)脊椎生理曲度、重建頸椎高度及穩(wěn)定性方面療效可靠。主要原因?yàn)?① 螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的使用增加了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性,允許患者早期活動(dòng)(本組患者一般3 d后即可下床活動(dòng));保持了置入cage的正確位置,從而促進(jìn)植骨融合,避免患者長時(shí)間佩戴頸托,有利于減少并發(fā)癥。此外,動(dòng)力性鈦板使cage植骨與骨床間緊密接觸,植骨塊得到充分刺激,促進(jìn)植骨的融合;同時(shí)還可有效維持椎間隙高度與頸椎曲度,穩(wěn)定減壓后的椎管容積與形態(tài),避免了由于骨塊壓縮變形而引起的鵝頸畸形。 ② 手術(shù)過程中保留終板,有利于增加植骨區(qū)椎體的抗壓強(qiáng)度,防止骨塌陷,可最大限度地重建頸椎生理功能。同時(shí),用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血,使植骨得到豐富的血運(yùn),可進(jìn)一步促進(jìn)骨愈合。 綜上所述,頸椎前路減壓椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定治療MCSM可有效解除脊髓壓迫,恢復(fù)神經(jīng)功能,同時(shí)最大限度的恢復(fù)頸椎曲度,重建椎間高度,減少并發(fā)癥。

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(接收日期:2017-04-06)

Cervical spine decompression and interbody fusion on the cervical for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

RENYong-an

(DeptofSpineSurgey,theFirstPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan610000,China)

Objective To analyze the efficacy of cervical spine decompression and interbody fusion on the cervical function in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy (MCSM). Methods The 44 patients with MCSM were all undergone the cervical spine decompression and interbody fusion surgey. At 3 d,6 months postoperation and the end of postoperative follow-up, the JOA score, cervical curvature and intervertebral height were compared with those of preoperative period. Results The operation time was 4.2～5.5(4.59±0.37) h, and the bleeding volume was 320～1 100(608.5±115.4)ml. All patients were followed up for 6～24 months. At 3 d, 6 months postoperation and the end of follow-up period, the JOA score, average recovery rate, cervical lordosis and intervertebral height were significantly increased relative to those of the preoperative period, the differences were statistically significant (P<0.05). As for the end of follow-up and 6 months postoperation, the JOA score, average recovery rate, cervical curvature and intervertebral height, all showed nosignificantly differences (P>0.05). The nerve function ineffective was significantly lower than that of the 6 months postoperative (P<0.05). Conclusions In the treatment of MCSM, cervical decompression and interbody fusion surgery can effectively relieve the compression of the spine spinal cord as well as nerve function recovery, to maximize the recovery of cervical curvature and intervertebral height.

cervical spondylotic myelopathy; anterior decompression; titanium plate internal fixation; bone graft fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.003

成都市第一人民醫(yī)院脊柱外科,四川 成都 610000

任永安,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱創(chuàng)傷、退變疾患研究,E-mail:851524396@qq.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0268-04