胡阿威,夏訓(xùn)良,夏春明,何振華,汪 平,徐 明,劉 勝

·臨床論著·

帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定治療陳舊性腕舟骨骨折

胡阿威,夏訓(xùn)良,夏春明,何振華,汪 平,徐 明,劉 勝

目的 探討帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定治療陳舊性腕舟骨骨折的臨床療效。方法 將40例陳舊性腕舟骨骨折患者按治療方法不同分為自體骨移植加Herbert螺釘內(nèi)固定組(A組,20例)和帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定組(B組,20例),比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Krimmer評(píng)分。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間6個(gè)月～2年。手術(shù)時(shí)間:A組為(52.3±9.4)min,短于B組的(88.5±9.5)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間:A組為(17.3±2.2)周,長于B組的(12.4±2.3)周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Krimmer評(píng)分:A組為(83.5±7.4)分,低于B組的(96.8±7.5)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、療效滿意,是治療陳舊性腕舟骨骨折的有效方法。

腕舟骨骨折;血管筋膜蒂;橈骨莖突骨瓣;Herbert螺釘

陳舊性腕舟骨骨折是腕部常見損傷,常因腕舟骨特殊解剖、早期漏診和治療不當(dāng)所致,雖然治療方法較多,但至今尚無公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)。2012年5月～2016年6月,我們采用帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定治療陳舊性腕舟骨骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組40例,男35例,女5例,年齡18～53歲。左側(cè)10例,右側(cè)30例;均為單側(cè)、陳舊性腕舟骨骨折。摔傷32例,交通傷8例。臨床表現(xiàn):腕部疼痛,背伸及橈偏時(shí)疼痛加重;鼻煙窩壓痛,縱向橈偏擠壓痛,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線及CT檢查顯示骨折線清晰、增寬,斷端硬化、骨吸收或囊性變。按照治療方法不同分為兩組:① 自體骨移植加Herbert螺釘內(nèi)固定組(A組)20例,男18例,女2例,年齡 18～52歲;左側(cè)4例,右側(cè)16例。② 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定組(B組)20例,男17例,女3例,年齡 19～53歲;左側(cè)6例,右側(cè)14例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時(shí)間1～6個(gè)月。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。經(jīng)鼻咽窩作腕部橈側(cè)直切口,長3～4 cm,逐層切開軟組織,勿用電刀,沿途結(jié)扎小血管分支,保護(hù)橈動(dòng)脈及其分支、頭靜脈及橈神經(jīng)淺支,向兩側(cè)牽開拇長伸肌腱、拇短伸肌腱及拇長展肌腱,縱向切開腕背側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊,顯露并清理腕舟骨骨折端,制造新鮮骨折創(chuàng)面。

1.2.1 A組 切取橈骨莖突橈側(cè)皮質(zhì)下松質(zhì)骨,將松質(zhì)骨置于清理后腕舟骨骨折端軟骨下空隙處,復(fù)位骨折端,維持復(fù)位位置,導(dǎo)針穿入骨折兩斷端,空心鉆開口,將1枚合適長度的Herbert螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi),逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 B組 直視下復(fù)位骨折端,沿腕舟骨背側(cè)面縱軸跨過骨折線鑿一個(gè)約長10 mm、寬5 mm、深 5 mm的槽備用,再在橈骨莖突鑿一條與上述骨槽大小一致的骨瓣。從近端向遠(yuǎn)端掀起骨瓣,盡量保護(hù)骨瓣表面的血管網(wǎng)及骨膜,切取骨膜應(yīng)大于骨瓣 2 mm。向遠(yuǎn)端游離血管蒂時(shí),盡可能多帶筋膜組織,將帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入舟狀骨骨槽中,維持復(fù)位位置。導(dǎo)針穿入骨折兩斷端及嵌入的骨塊,空心鉆開口,將1枚合適長度的Herbert螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi),必要時(shí)可用1枚克氏針固定嵌入的骨瓣,并將骨瓣表面軟組織與周圍關(guān)節(jié)囊縫合以加強(qiáng)穩(wěn)定性,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染、消腫、改善微循環(huán)治療,禁用止血治療。患肢腕關(guān)節(jié)中立位、手功能位前臂石膏托外固定2周,傷口拆線后更換前臂管形石膏繼續(xù)外固定6～10周?；颊咛弁淳徑夂蠹撮_始患肢功能鍛煉,6個(gè)月內(nèi)避免患肢持重。定期行X線、CT復(fù)查。兩組Herbert螺釘均不取出。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6個(gè)月～2年。兩組患者切口均一期愈合,無切口感染及皮膚壞死發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Krimmer功能評(píng)分[1]見表1。A組手術(shù)時(shí)間短于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Krimmer評(píng)分優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 陳舊性腕舟骨骨折的特點(diǎn)及治療原則 腕舟骨骨折多為腕背伸、橈偏及旋前暴力所致[2],可引起腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、握力下降等。急性損傷治療方案較明確,因早期漏診率高及處理不當(dāng),陳舊性腕舟骨骨折較多見,尤其是腕舟骨腰部及近端骨折。而陳舊性腕舟骨骨折一直是臨床治療難題,目前尚無統(tǒng)一的有效治療方案。由于腕舟骨80%為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋[3],舟骨結(jié)節(jié)部及腰部背側(cè)韌帶附著處的滋養(yǎng)血管提供由遠(yuǎn)端向近端的血供;近端血供少,一旦骨折,因血供大部分破壞,易致骨不連和骨壞死;同時(shí)舟骨跨越腕中關(guān)節(jié),腰部窄細(xì),承受剪力大,為生物力學(xué)薄弱處,易致骨折或骨折端的不穩(wěn)定,影響骨折愈合。因此,陳舊性腕舟骨骨折的治療原則重在改善血供和牢固固定。

與A組比較:*P<0.05

圖1 患者,男,20歲,陳舊性右腕舟骨骨折 A.術(shù)前X線片,顯示右腕舟骨腰部陳舊性骨折,骨折線增寬,斷端骨吸收、囊性變;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、螺釘位置良好、骨瓣在位;C.術(shù)后8周X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、骨折線模糊;D.術(shù)后12周X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、骨折線消失

3.2 帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨瓣加Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn) 橈動(dòng)脈經(jīng)橈骨前方繞過莖突遠(yuǎn)端,斜過拇長展肌與拇短伸肌深面至鼻煙窩,在鼻煙窩內(nèi)深筋膜上,橈動(dòng)脈于莖突下方(1.2±0.2)cm 處向尺側(cè)發(fā)出一較粗的腕背支,向近端或直接由橈動(dòng)脈主干發(fā)出返回莖突部的分支,解剖位置比較恒定。本術(shù)式設(shè)計(jì)的帶血管筋膜蒂內(nèi)包含橈動(dòng)脈返支,提供了帶血管筋膜蒂的橈骨莖突骨瓣,移植后能改善腕舟骨血供,移植后的外骨膜生發(fā)層具有良好的成骨效應(yīng)。骨瓣表層皮質(zhì)骨有足夠的硬度可起到支撐和固定作用,深層松質(zhì)骨含有大量成骨細(xì)胞,且不斷產(chǎn)生種子細(xì)胞可與腕舟骨對(duì)接,直接形成骨橋,不需要游離植骨時(shí)爬行替代過程,又可與腕舟骨建立血運(yùn),改善舟骨血供,加速骨折愈合。該術(shù)式實(shí)際上是有血供的活骨移植,通過嵌入骨折端的骨瓣,起著骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用,同時(shí)提供骨折端豐富血供,促進(jìn)骨折愈合,為后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。采用該骨瓣的優(yōu)點(diǎn)有:① 操作簡便,無需吻合血管;② 橈動(dòng)脈莖突返支位置表淺,血管恒定、變異少,易于尋找,不犧牲橈動(dòng)脈主干;③ 帶血管筋膜蒂較單純血管蒂血供更可靠、不易損傷,血供豐富,促進(jìn)了骨折愈合;④ 適用于陳舊性腕舟骨骨折及其延遲愈合、不愈合、部分骨壞死;⑤ 同一切口內(nèi)完成取骨、植骨、復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù),骨瓣鄰近腕舟骨、轉(zhuǎn)位方便,且對(duì)供區(qū)結(jié)構(gòu)影響不大,患者易于接受。

Herbert螺釘是一種雙頭空心自攻鈦合金螺釘,中間光滑金屬桿,兩端螺紋不等距,首端螺距大于尾端螺距,通過不同螺紋對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用。該螺釘固定技術(shù)手術(shù)操作簡單,螺釘埋入骨內(nèi)無需二次手術(shù)取出;螺桿直徑較細(xì)、減少了骨質(zhì)切割和骨塊破裂,又可使骨折塊間雙向加壓、緊密接觸,固定牢靠,可維持良好的復(fù)位位置,提高了骨折愈合率[3]。

3.3 注意事項(xiàng) ① 簡單驅(qū)血,使深部小血管充盈,利于尋找血管筋膜蒂及切取骨瓣;不刻意暴露游離橈動(dòng)脈莖突返支,應(yīng)保留返支血管蒂周圍適當(dāng)寬度的筋膜蒂,可防止損傷血管蒂,增加微循環(huán)血流。② 因反復(fù)進(jìn)釘會(huì)破壞骨質(zhì)、影響固定牢固,故應(yīng)減少進(jìn)釘次數(shù),盡可能一次置釘成功。對(duì)置釘?shù)奈恢煤烷L度要求沿舟骨中心長軸線置釘,才能達(dá)到力學(xué)的穩(wěn)定,且其在近端和遠(yuǎn)端位于關(guān)節(jié)面下2 mm,可達(dá)到最佳效果,較長螺釘力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于短螺釘。為防止擰入螺釘時(shí)骨折移位,可平行導(dǎo)針置入另1枚克氏針固定。另外,選用螺釘長度要比舟骨短3～4 mm,避免穿出舟骨[4]。③ 術(shù)中徹底清理骨折端,清除骨折端肉芽組織、機(jī)化及硬化骨組織至創(chuàng)面滲血,制造新鮮粗糙骨折創(chuàng)面;恢復(fù)腕舟骨軸線,盡可能保留莖突;消除骨折處縫隙,必要時(shí)在Herbert釘固定的同時(shí)增加細(xì)克氏針固定骨折端或骨瓣,增加骨折端抗旋轉(zhuǎn)力及骨瓣與腕舟骨的緊密接觸,針尾留皮外,術(shù)后4～6周拔除克氏針。④ 術(shù)中鑿取骨槽或骨瓣時(shí),可先行細(xì)克氏針沿邊緣鉆排孔,再行微型骨刀輕柔鑿取之。鑿取骨瓣時(shí)應(yīng)自近端向遠(yuǎn)端撬起,保護(hù)好骨瓣表面的血管網(wǎng)和骨膜,防止骨膜與骨質(zhì)分離。骨瓣植入骨槽后勿高于舟骨關(guān)節(jié)面,防止后期腕關(guān)節(jié)疼痛。⑤ 因陳舊性腕舟骨骨折愈合困難,術(shù)后須前臂石膏外固定8～12周,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定輔以石膏外固定為骨折端提供絕對(duì)穩(wěn)定環(huán)境,同時(shí)減少橈骨及遠(yuǎn)排腕骨對(duì)舟骨的撞擊,有助于骨折斷端血管長入,利于骨折愈合;對(duì)于合并韌帶等軟組織損傷,石膏外固定也利于軟組織修復(fù)。

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(接收日期:2017-05-06)

Treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation

HUA-wei,XIAXun-liang,XIAChun-ming,HEZhen-hua,WANGPing,XUMing,LIUSheng

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople′sArmedPoliceForces,Wuhan,Hubei430061,China)

Objective To explore the clinical efficacy of treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation. Methods There were 40 patients of old scaphoid fractures. They were divided into autogenous bone graft and Herbert screw internal fixation group (group A) and radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation group (group B).Twenty patients each group, the clinical effect was evaluated by comparing in operation time,fracture healing time and the wrist function Krimmer score of 6 months after surgery between two groups. Results All patients were followed up for 6～24 months.The operation time was (52.3±9.4) min in group A and (88.5±9.5) min in group B, group A was shorter than group B (P<0.05). The fractures healing time was (17.3±2.2) weeks in group A and (12.4±2.3) weeks in group B, group B was shorter than group A (P<0.05). The wrist function Krimmer score of six months after surgery was (83.5±7.4) points in group A and (96.8±7.5) points in group B, group B was better than group A (P<0.05). Conclusions It is an effective method for the treatment of old scaphoid fractures with simple operation, less trauma and satisfactory efficacy for radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation.

scaphoid fractures; vascular fascia pedicle; radial styloid bone flaps; Herbert screw

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.023

武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院骨二科,湖北 武漢 430061

胡阿威,男,博士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱及關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:13986111269@163.com

R 683.41 ; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0329-03