劉 鵬,王 專,周 際

·臨床論著·

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)影響因素分析

劉 鵬,王 專,周 際

目的 分析脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤造成神經(jīng)功能受損的患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間及受損程度與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系。方法 將52例手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,按術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間分為<2周、2～4周、>4周組3組;按神經(jīng)受損程度(ASIA分級)分為A、B、C、D級 4組。觀察神經(jīng)功能恢復(fù)等級。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間3～62個(gè)月。神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間<2周組和2～4周組神經(jīng)提高等級均高于>4周組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間<2周組與2～4周組比較神經(jīng)提高等級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。受損程度為A級組神經(jīng)提高等級低于其他3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);受損程度為B、C、D級3組組間比較神經(jīng)提高等級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān),在神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間<4周手術(shù)神經(jīng)功能仍能得到較大的恢復(fù);神經(jīng)受損的程度與神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)但并不密切;對具有手術(shù)指針并且能耐受手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者仍需積極手術(shù)治療。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤;神經(jīng)損傷;神經(jīng)功能障礙

脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤傳統(tǒng)的治療方式多為姑息性治療[1-2],隨著外科技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)了神經(jīng)減壓和節(jié)段固定等治療手段[3-4]。目前對不同部位、性質(zhì)的脊柱腫瘤, 多主張采取不同的手術(shù)方法,配合多學(xué)科協(xié)作的綜合治療[5]。因脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤造成神經(jīng)功能障礙甚至截癱的患者,其術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)的時(shí)間和神經(jīng)受損的程度與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系目前尚缺乏相關(guān)研究。筆者對2010年1月～2016年7月在我院接受手術(shù)治療的52例脊柱腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析,探討脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤造成神經(jīng)功能受損的患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間及受損程度與術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤;② 伴有神經(jīng)功能障礙,包括截癱及神經(jīng)受壓;③ 接受化療聯(lián)合開放手術(shù)治療;④ 原發(fā)病灶明確;⑤ 具有明確的手術(shù)指針,包括保守治療無效的嚴(yán)重疼痛、出現(xiàn)癱瘓癥狀、脊柱畸形和不穩(wěn)、對放療不敏感和需切除腫瘤做病理活檢以明確原發(fā)部位。排除標(biāo)準(zhǔn):① 隨訪期<3個(gè)月;② 脊柱自身伴有椎間盤突出或椎管狹窄;③ 伴有糖尿病、下肢血管病變及腦血管病變。

1.2 病例資料 本組52例,男30例,女22例,年齡32～76歲。預(yù)期生存期>6個(gè)月的患者行腫瘤切除內(nèi)固定手術(shù),預(yù)期生存期<6 個(gè)月的患者行腫瘤姑息切除減壓內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)部位:頸椎6 例,胸椎27 例,腰椎19 例。病椎侵及1 個(gè)節(jié)段28例,2 個(gè)節(jié)段19 例,≥3 個(gè)節(jié)段5 例。原發(fā)腫瘤:肺癌11 例,乳腺癌8 例,前列腺癌7 例,腸癌7 例,肝癌5 例,甲狀腺癌2 例,腎癌2 例,其他腫瘤10 例。

1.3 神經(jīng)功能障礙評估 患者術(shù)前出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)間為1～53周,其中<2周13例,2～4周19例,>4周20例?；颊咝g(shù)前神經(jīng)受損情況按ASIA分級:A級10例,B級13例,C級14例,D級15例。按患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)的時(shí)間分為<2周、2～4周、>4周3組,術(shù)前神經(jīng)受損程度按ASIA分級分為A、B、C、D級 4組。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的等級作為檢測變量。

1.4 治療方法 術(shù)前充分備血,術(shù)前造影檢查提示血供豐富的腫瘤則予以介入栓塞供血動脈以減少術(shù)中出血。根據(jù)患者的全身情況、腫瘤所在的脊柱節(jié)段和腫瘤的解剖分型決定手術(shù)方式和入路的選擇。手術(shù)前路椎體切除術(shù)19 例,后路椎體切除術(shù)26 例,前后聯(lián)合入路病椎切除7 例。① 前路切除術(shù):直接經(jīng)椎體前方或側(cè)前方切除病椎,鈦網(wǎng)重建椎體,釘板系統(tǒng)內(nèi)固定。② 后路切除術(shù):先于病椎上下節(jié)段打入1～2組椎弓根螺釘,依次切除病椎的椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根、部分肋骨,再切除腫瘤侵犯的病椎。③ 前后聯(lián)合入路切除術(shù):先行前路手術(shù)切除受累椎體,再改為后入路切除受累椎板及側(cè)塊并植入椎弓根螺釘固定,鈦網(wǎng)取自體髂骨填充骨缺損。

1.5 療效評價(jià) 術(shù)后常規(guī)攝X線片復(fù)查,術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查MRI,或根據(jù)術(shù)后患者情況加做CT及SPECT檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間(320±120)min,術(shù)中出血量(2 680±1 740)ml,住院天數(shù)(27±16)d?；颊呔@得隨訪,時(shí)間3～62個(gè)月。1例喉返神經(jīng)牽拉傷,術(shù)后3周自行恢復(fù)正常;1例術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓,再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,緊急手術(shù)清除血腫,術(shù)后神經(jīng)功能迅速恢復(fù);2例腦脊液漏,予以頭低足高位以及補(bǔ)液對癥處理5 d后癥狀緩解;4例術(shù)后肺部及泌尿系統(tǒng)感染,根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素及膀胱沖洗,配合營養(yǎng)支持治療后6周內(nèi)感染得以控制;4例切口不愈合,予以拆線引流或VSD負(fù)壓引流后4周內(nèi)切口愈合?；颊咝g(shù)后均出現(xiàn)貧血,其中43例患者接受了輸血治療。低蛋白血癥患者占78%,其中32例接受了輸白蛋白治療。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況 患者手術(shù)前后ASIA分級比較,見表1。A級組術(shù)后提高0～4級分別為1、1、4、2、2例;B級組術(shù)后提高1～3級分別為4、7、2例;C級組術(shù)后提高0～2級分別為1、9、4例;D級組術(shù)后提高0～1級分別為1、14例。按神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間分組,術(shù)后ASIA等級提高的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。 <2周組患者術(shù)后等級平均提高了2.08,2～4周組患者術(shù)后等級平均提高了1.63,>4周組患者術(shù)后等級平均提高了1.00。<2周組與>4周組的等級提高比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2～4周組與>4周組的等級提高比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);<2周組與2～4周組的等級提高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按神經(jīng)受損程度分組,術(shù)后ASIA等級提高的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。術(shù)前A～D級的患者術(shù)后加權(quán)等級分別提高了2.30、3.69、3.64、3.73。A級組平均加權(quán)等級提高小于其他3組;B、C、D級3組間的等級提高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者手術(shù)前后ASIA分級比較

表2 按神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)時(shí)間分組患者術(shù)后ASIA提高等級

注:合計(jì)提高等級為例數(shù)乘以提高等級累加的總和

表3 按神受損程度分組患者術(shù)后ASIA提高等級

注1:合計(jì)提高等級為例數(shù)乘以提高等級累加的總和;注2:加權(quán)提高等級為A～D級組的合計(jì)提高等級分別乘以1～4

圖1 患者,女,72歲,6年前診斷為肺癌,行手術(shù)治療,2個(gè)月前出現(xiàn)腰痛,逐漸加重,累及右下肢 A.術(shù)前X線片,顯示L3椎體局限性破壞,未見椎旁軟組織影;B.術(shù)前MRI,顯示L3椎體及右側(cè)椎弓根椎板受侵, T2加權(quán)無充血表現(xiàn),T1加權(quán)呈低信號改變;C.術(shù)前MRI,顯示椎體呈蟲蝕樣改變,四周無硬化骨形成;D.術(shù)后腰椎正、側(cè)位X線片,顯示骨腫瘤予以切除,由骨水泥填充椎體缺損,椎弓根釘棒固定上下椎體,脊柱予以重建

典型病例見圖1。

3 討論

目前手術(shù)仍是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要手段[6]。對出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者,手術(shù)可以直接切除病灶,解除脊髓或神經(jīng)的壓迫,改善患者的生活質(zhì)量,比單純放療效果更佳[7-8]。對伴有神經(jīng)功能障礙的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,手術(shù)治療與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)之間的關(guān)系本身也是手術(shù)利益與風(fēng)險(xiǎn)需要考慮的因素之一[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù) <2周組和2～4周組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的等級均高于>4周組,但<2周組和2～4周組組間神經(jīng)功能的恢復(fù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙控制在<4周,術(shù)后在解除神經(jīng)壓迫的情況下都能獲得和術(shù)前<2周相同的療效。對這一結(jié)果可以用脊柱腫瘤造成神經(jīng)壓迫產(chǎn)生的機(jī)制來予以解釋。雖然惡性腫瘤病變的發(fā)展也很迅速,但畢竟不是一種瞬時(shí)暴力引起的損傷,這點(diǎn)與創(chuàng)傷引起的脊髓損傷有所不同。在慢性壓迫發(fā)生發(fā)展過程中,神經(jīng)組織也存在一種適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制來緩解腫瘤引起的壓迫和牽張[10]。而且,脊柱腫瘤的手術(shù)與退變和骨折引起神經(jīng)壓迫的手術(shù)在減壓程度上也存在一定差異,脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)除非是整塊切除,其他往往是一種不徹底的減壓。因?yàn)閺氐椎臏p壓會造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷,對脊柱的穩(wěn)定和重建帶來更大的困難。這種不徹底的減壓可由術(shù)后的放、化療作為補(bǔ)償,進(jìn)一步殺滅或縮小腫瘤[11]。而退變和骨折引起神經(jīng)壓迫的減壓術(shù)則是一種徹底的減壓,完全的釋放脊髓、硬脊膜及神經(jīng)根,這種徹底減壓可能造成的脊柱失穩(wěn)則由安裝內(nèi)固定系統(tǒng)予以補(bǔ)償[12]。

如果按患者神經(jīng)受損程度進(jìn)行分組,那么A級組患者術(shù)后可能有4個(gè)等級的提升,而D級組患者術(shù)后最多僅能提高1個(gè)等級,因此在分析術(shù)前神經(jīng)受損程度與術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況時(shí),我們采用了加權(quán)等級的評判標(biāo)準(zhǔn),將提升范圍小的等級予以放大,提升范圍大的等級予以縮小。本組研究結(jié)果顯示,按照神經(jīng)受損情況除A級組以外其他3組間術(shù)前與術(shù)后ASIA等級比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這也說明了神經(jīng)受損嚴(yán)重的A級組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不如其他3組,而其他3組患者在接受神經(jīng)減壓術(shù)后不論術(shù)前神經(jīng)受損程度存在多大差異,術(shù)后神經(jīng)功能都能在原有的基礎(chǔ)上得到一定的提升。雖然對于ASIA分級B級以下的患者改善程度可能不足以達(dá)到完全的生活自理,但對于ASIA分級B級以上的患者術(shù)后提高1～2級則可能使患者擺脫輪椅的束縛甚至生活自理。這對患者的預(yù)后將起到非常重要的影響,因?yàn)榘樯窠?jīng)功能障礙的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者更容易出現(xiàn)由癱瘓引起的墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥從而加速患者死亡進(jìn)程。本研究也存在著一些不足之處,比如患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)均在隨訪3個(gè)月以上進(jìn)行評估,但隨著病變的發(fā)展,部分患者神經(jīng)功能會進(jìn)一步恢復(fù),而部分患者隨后可能出現(xiàn)脊柱腫瘤的復(fù)發(fā)或者新發(fā),使神經(jīng)功能障礙再次出現(xiàn),這些都給術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷造成了干擾。但我們認(rèn)為術(shù)后3～6個(gè)月的隨訪結(jié)果僅就前一次手術(shù)的治療效果做出判斷仍然是科學(xué)和合理的。

綜上所述,脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者神經(jīng)功能障礙持續(xù)的時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān),且神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間在4周內(nèi)神經(jīng)功能仍然能得到較大的恢復(fù);神經(jīng)受損的程度與神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)但并不密切。因此,不論術(shù)前神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間和神經(jīng)受損程度上的差異,在術(shù)后都能得到一定改善和恢復(fù),對具有手術(shù)指針并且能耐受手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者仍需積極手術(shù)治療。

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(接收日期:2017-04-20)

Analysis of related factors of postoperative neurological function recovery in patients with spinal metastases

LIUPeng,WANGZhuan,ZHOUJi

(DeptofOrthopaedicSurgery,EastBranchofSichuanProvincialPeople′sHospital,SichuanAcademyofMedicalScience,Chengdu,Sichuan610110,China)

Objective To analyze the relationship of the duration of preoperative neurological symptoms and the degree of involvement and functional recovery of patients with spinal metastases. Methods Fifty-two patients were divided into less than 2 weeks, 2～4 weeks and more than 4 weeks groups respectively according to duration of preoperative neurological symptoms, simultaneously were divided into A, B, C and D grade group respectively according to degree of involvement refer to ASIA grade scale. Results All the patients were followed up from 3 months to 62 months. Postoperative neurological recovery grade in duration less than 2 weeks group and 2～4 weeks group werehigher than that in duration more than 4 weeks group (P<0.05), that between duration less than 2 weeks group and 2～4 weeks group had no significant difference (P>0.05). Postoperative neurological recovery grade in A group was lower than other groups (P<0.05), the neurological recovery of other three groups had no significant difference (P>0.05). Conclusions The duration of neurological symptoms is closely related to the recovery of neurological function and neurological function can get a great recovery if duration less than 4 weeks. The degree of involvement is related to the recovery of neurological function, but it is not close. Surgical treatment for patients with nerve involvement caused by spinal metastases is necessary.

spinal metastases; nerveinjuries;neurological deficits

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.007

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)骨外科,四川 成都 610110

作者介紹:劉 鵬,男,博士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 160223209@qq.com

R 738.1；R 744

A

1008-0287(2017)03-0282-04