黃俊花 劉明星 陳曉紅 陳 曼

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，汕頭 515041)

·臨床論著·

不同臨床病理類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者生育力的研究

黃俊花 劉明星①**陳曉紅②陳 曼

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，汕頭 515041)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療對子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)合并不孕患者生育力的影響。方法 回顧分析我院和廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療且資料完整的110例EMT合并不孕的臨床資料，采用子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometirosis fertility index，EFI)評分評估手術(shù)對術(shù)后妊娠的影響。 結(jié)果 EFI評分9～10分(高)39例，5～8分(中)35例，≤4分(低)36例。術(shù)后3年自然妊娠率47.3%(52/110)，應(yīng)用克羅米芬組3年自然妊娠率為67.9%(35/53)明顯高于非克羅米芬組29.8%(17/57) (χ2=14.449，P=0.000)。EFI評分單純腹膜型與腺肌病型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=4.446，P<0.05)，內(nèi)囊型與腺肌病型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=4.505，P<0.05)。術(shù)后自然妊娠率單純腹膜型明顯高于腺肌病型 (χ2=6.549，P=0.010)，內(nèi)囊型明顯高于腺肌病型 (χ2=6.144，P=0.013) 。 結(jié)論 EMT合并不孕患者在腹腔鏡手術(shù)時采用EFI評估生育力，以指導(dǎo)選擇個體化的后續(xù)治療方案；EFI評分低的患者不建議通過長期等待來提高妊娠率，克羅米芬的應(yīng)用可提高患者的自然妊娠率。

腹腔鏡； 子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕； 生育力； 生育指數(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)與不孕癥密切相關(guān)， EMT患者中有30%～50%會發(fā)生不孕癥，不孕癥的患者中30%～58%會伴有EMT[1]。目前，EMT經(jīng)典的治療方法是腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期藥物以及術(shù)后輔助生殖技術(shù)應(yīng)用。但對于不同臨床病理類型EMT的手術(shù)治療效果, 以及術(shù)前后聯(lián)合藥物治療是否對妊娠結(jié)局有影響仍有一定爭議。目前，EMT療效評定常用的是1997年修訂的美國生育協(xié)會(revised American Fertility Society, rAFS)評分[2]，但該分期系統(tǒng)在臨床治療效果預(yù)測，尤其是不孕患者妊娠率預(yù)測方面有很大不足[3]。我們以EMT生育指數(shù)(endometirosis fertility index，EFI)評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(60例)及廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(50例)2012年1月～2013年7月隨訪資料完整的腹腔鏡手術(shù)治療110例EMT合并不孕進(jìn)行回顧性分析，評價不同臨床病理類型EMT的腹腔鏡手術(shù)治療效果，以及術(shù)前后聯(lián)合藥物治療對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，年齡23～47歲，(30.6±5.1) 歲。不孕時間1～21年，中位數(shù)5.5年。體重指數(shù)15.21～29.11，(21.08±2.52)。EMT按術(shù)后臨床病理類型分成3組：單純腹膜型組37例，內(nèi)囊型組59例，腺肌病型組14例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組EMT的診治指南[4]。單純腹膜型：腹腔鏡下見盆腔腹膜各種內(nèi)異癥種植病灶，包括紅色病變(早期病變)、棕色病變(典型病變)和白色病變(陳舊性病變)。內(nèi)囊型：腹腔鏡下見子宮內(nèi)膜異位囊腫位于卵巢，或稱卵巢巧克力囊腫。腺肌病型： ①臨床表現(xiàn)是繼發(fā)性漸進(jìn)性的痛經(jīng)伴或不伴有月經(jīng)過多；②CA125和B超綜合分析，基本確定子宮腺肌病為局限性病變；③子宮增大(>孕2個月)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他器質(zhì)性或功能性疾病引起的排卵障礙；②男方精液異常及性功能障礙；③近3個月內(nèi)使用激素類藥物。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) ①分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖。②去除EMS病灶：對盆腔腹膜內(nèi)異位病灶采用電凝減滅術(shù)，對于游離或粘連的卵巢巧克力囊腫，行囊腫剝除并重建卵巢，切除的囊壁組織裝袋取出，避免組織污染或遺留在腹壁形成新的異位病灶。③輸卵管整形術(shù)及輸卵管通液術(shù)，松解輸卵管粘連或縮窄，傘端閉鎖者行輸卵管造口術(shù)。④合并子宮腺肌瘤者予腺肌瘤剝除術(shù)。術(shù)中大量生理鹽水沖洗盆腹腔，直至灌洗液清亮為止，注入防粘連劑防粘連。

1.2.2 術(shù)后促排卵治療及輔助生殖技術(shù) 術(shù)后在告知使用克羅米芬積極促排卵以達(dá)到盡快妊娠目的后，由患者選擇是否使用克羅米芬促排卵。使用克羅米酚促排卵治療3～6個月53例，未使用57例。21例EFI評分低者(≤4分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表2)術(shù)后半年即行體外受精-胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)，其中11例應(yīng)用過克羅米芬治療，IVF-ET結(jié)果不計入術(shù)后自然妊娠率。

1.3 觀察指標(biāo)

EFI評分按Adamson等[3]的方法根據(jù)病史、手術(shù)記錄進(jìn)行評分，見表2、3。

表2 EFI評分標(biāo)準(zhǔn) 分

EFI評分=病史總分+手術(shù)總分，高：9～10分，中：5～8分，低：≤4分。AFS(American Fertility Society，AFS)：美國生育協(xié)會。AFS評分標(biāo)準(zhǔn)參考r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)。LF(least function)：最低功能評分；AFS-EMT(American Fertility Society-endometriosis)：美國生育協(xié)會-子宮內(nèi)膜異位癥

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期隨訪，采用電話及定期復(fù)診等方法，每3個月行臨床癥狀及治療效果詢問，給予生育指導(dǎo)，必要時囑復(fù)診行婦科檢查和陰道超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3種臨床病理類型EMT的EFI評分及術(shù)后3年自然妊娠率比較

隨訪時間36～48個月。術(shù)后3年自然妊娠52例，術(shù)后3年自然妊娠率47.3%(52/110)，經(jīng)IVF-ET妊娠11例。EFI評分單純腹膜型與腺肌病型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)囊型與腺肌病型、單純腹膜型與腺肌病型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3年自然妊娠率單純腹膜型和內(nèi)囊型均明顯高于腺肌病型(P<0.05)，但單純腹膜型與內(nèi)囊型無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表4。

表3 LF評分標(biāo)準(zhǔn) 分

將左右兩側(cè)的輸卵管及卵巢分別評分，左右兩側(cè)相加等于LF評分。若一側(cè)卵巢缺如，則將對側(cè)卵巢評分乘以2作為LF的評分

表4 3組EFI評分及術(shù)后3年自然妊娠率比較

2.2 應(yīng)用克羅米芬與妊娠率的關(guān)系

克羅米芬組與非克羅米芬組一般情況比較除年齡、BMI外(年齡、BMI雖有統(tǒng)計學(xué)差異但無實(shí)際臨床意義)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。2組3年自然妊娠比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中單純腹膜型EMT和內(nèi)囊型EMT 3年自然妊娠率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腺肌病型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 克羅米芬組與非克羅米芬組一般資料比較

表6 克羅米芬組與非克羅米芬組3年自然妊娠率比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

EMT作為一個臨床常見的婦科疾病，除痛經(jīng)外其主要的癥狀是不孕。對于EMT伴不孕患者的治療目的不僅是緩解癥狀，更重要的是恢復(fù)患者生育功能。腹腔鏡手術(shù)是治療EMT合并不孕的首選，術(shù)中既可明確診斷，了解輸卵管狀態(tài)，又可以清除病灶，剝除卵巢巧克力囊腫及腺肌瘤，同時可以松解卵巢、輸卵管周圍的粘連，重建盆腔結(jié)構(gòu)，改善腹腔內(nèi)環(huán)境，增加患者受孕的機(jī)會。為增加手術(shù)成功的機(jī)會，術(shù)中電凝EMT病灶時應(yīng)該控制電凝范圍及時間，減少術(shù)后粘連復(fù)發(fā)幾率，卵巢囊腫剝離時注意盡量減少卵巢門處血管損失，減少電凝止血，減輕手術(shù)對卵巢功能破壞。如果子宮腺肌瘤貼近內(nèi)膜，剝離時應(yīng)避免損失子宮內(nèi)膜。EMS患者術(shù)后總自然妊娠率為30%～70%[5～7]，本研究術(shù)后3年妊娠63例，其中自然妊娠52例，經(jīng)IVF-ET妊娠11例，術(shù)后3年總自然妊娠率為47.3%(52/110)，與Boujenah等[8]報道一致。本研究結(jié)果顯示腹膜型和內(nèi)囊型EMT合并不孕患者術(shù)后妊娠率明顯高于腺肌病型EMT合并不孕患者 (P均<0.05)。這從另一個方面反映出EMT合并不孕者術(shù)后療效與疾病嚴(yán)重程度不成正比，合并腺肌病的EMT患者術(shù)后妊娠率較低(13.64 %)，可能與腺肌病本身所引起盆腔內(nèi)環(huán)境和內(nèi)膜的化學(xué)和免疫改變等因素有關(guān)[9]。

EMS患者術(shù)后生育能力既往多采取美國生育協(xié)會修訂的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)來評價，但研究顯示r-AFS分期不能體現(xiàn)病變表現(xiàn)的多樣性和功能狀況，分期與治療后的妊娠率也沒有很好的相關(guān)性。EFI評分系統(tǒng)包含患者病史及術(shù)中組織器官相應(yīng)解剖及功能分析，可用于量化EMT患者生育力評估、提供治療建議，并預(yù)測術(shù)后妊娠率[10]。本研究結(jié)果提示，單純腹膜型組和內(nèi)囊型組EFI評分均明顯高于腺肌病型組(P<0.05)，與此相對應(yīng)的是,單純腹膜型組和內(nèi)囊型組術(shù)后自然妊娠率均高于腺肌病型組，說明EFI評分更能體現(xiàn)EMT病變表現(xiàn)的多樣性和機(jī)體生殖功能狀況，與患者術(shù)后生殖生育力的關(guān)系更為密切，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡手術(shù)可以切除盆腔中EMT病灶，粘連分離，盡可能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時，術(shù)中大量生理鹽水對盆腔進(jìn)行沖洗，預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，減少盆腔局部對于精子、卵子以及受精卵可能造成損傷的毒性作用的免疫因素和自由基等，有利于術(shù)后自然妊娠。雖然手術(shù)可一定程度改善盆腔微環(huán)境，卻無法改善卵泡質(zhì)量，我們希望術(shù)后采用促排卵積極試孕的方法盡快達(dá)到成功妊娠。本研究結(jié)果顯示3年自然妊娠率克羅米芬組(67.9%，35/53)與非克羅米芬組(29.8%，17/57)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.449，P=0.000)，其中單純腹膜型[72.2%(13/18) vs. 36.8%(7/19)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.033]和內(nèi)囊型[69.0%(20/29)vs. 33.3%(10/30)，χ2=7.491,P=0.006]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，腺肌病型差異無統(tǒng)計學(xué)意義[33.3%(2/6)vs. 0(0/8)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.165]。既往報道的高EFI評分患者自然妊娠率高，術(shù)后適時使用促排卵治療也可增加患者的妊娠機(jī)會，這部分患者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)并未獲益，EFI評分低，尤其是≤4分者，則應(yīng)盡快行ART[11]。因此，我們建議對于EFI評分>4分者，在行生育指導(dǎo)的同時觀察6～12個月，必要時可予促排卵藥物輕度刺激卵巢，若12個月后未自然受孕，應(yīng)積極采用控制性促排卵2～4個周期，若仍未受孕則行IVF-ET，與王珺等[12]的研究結(jié)果相近。對于EFI評分≤4分者，可建議直接行IVF-ET。總之，對于EMT合并不孕的患者，我們不建議通過長期等待來提高患者的妊娠率。但應(yīng)該注意到，EFI雖將年齡列入考慮，但仍無法體現(xiàn)卵巢儲備功能，我們應(yīng)該在術(shù)前后充分評估卵巢儲備功能后方可給出推遲ART的建議，如EFI同樣是7～10分年齡≥40歲與<40歲患者的處理方案不同，Adamson[13]建議基于EFI和年齡基礎(chǔ)上的每月生育力評估后給出最佳助孕方案。我們認(rèn)為在EMT合并不孕的治療中，應(yīng)該以EFl評分為基礎(chǔ)，結(jié)合患者年齡、激素、卵巢竇卵泡數(shù)、不孕年限等等綜合評估患者的生育能力并結(jié)合患者意愿，選擇最佳的后續(xù)治療方案。

1 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2005.1493-1496．

2 Adamson GD. Endometriosis classification: an update. Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(4):213-220.

3 Adamson GD, Pasta DJ. Endometriceis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615.

4 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南.中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(3):161-169.

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6 Vercellini P, Barbara G, Buggio L, et al. Effect of patient selection on estimate of reproductive success after surgery for rectovaginal endometriosis: literature review. Reprod Biomed Online，2012,24(4):389-395.

7 Dechanet C, Rihaoui S, Reyftmann L, et al. Endometriosis and fertility: results after surgery and assisted reproductive technology (ART). Gynecol Obstet Fertil,2011,39(1):3-7.

8 Boujenah J, Bonneau C, Hugues JN, et al. External validation of the endometriosis fertility index in a French population. Fertil Steril,2015,104(1):119-123.

9 沈芳華，袁 蕾，劉惜時，等.保守性手術(shù)治療對不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(2):88-91.

10 Bourdel N, Dejou-Bouillet L, Roman H, et al. Endometriosis and postoperative infertility. A prospective study (Auvergne Cohort of Endometriosis). Gynecol Obstet Fertil,2012,40(6):337-343.

11 Op?ien HK, Fedorcsak P, Byholm T, et al. Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment. Reprod Biomed Online,2011,23(3):389-395.

12 王 珺,應(yīng)小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):108-111.

13 Adamson GD. Endometriosis fertility index: is it better than the present staging systems? Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(3):186-192.

(修回日期：2017-05-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

On Fertility of Different Pathological Types of Endometriosis Combined with Infertility

Huang Junhua*, Liu Mingxing, Chen Xiaohong, et al.*

First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041, China

Liu Mingxing, E-mail:13922255263@139.com

Objective To discuss the fertility effects of combination of laparoscopic operations and pharmacotherapy on endometriosis (EMT) patients with infertility. Methods A retrospective analysis was applied to assess the influence on the pregnancy rates in 110 infertile and endometriotic patients after laparoscopic surgery by using the endometriosis fertility index (EFI) in our hospital and the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. Results The EFI scores were 9-10 (high) in 39 cases, 5-8 (medium) in 35 cases, less than or equal to 4 points (low) in 36 cases, respectively. The total spontaneous pregnancy rate was 47.3% (52/110) at 3 years after laparoscopic operation. The total spontaneous pregnancy rate of the clomiphene stimulate ovulation group (67.9%, 35/53) was significantly higher than that of the non-stimulate ovulation group (29.8%, 17/57). The difference was statistically significant (χ2=14.449,P=0.000). Difference of the EFI between peritoneal type and adenomyosis after surgery was statistically significant (q=4.446,P<0.05). This statistically significant difference also existed in intracapsular type and adenomyosis (q=4.505,P<0.05). The spontaneous pregnancy rate in peritoneal type after surgery was higher than the adenomyosis in EMT patients with infertility. The difference was statistically significant (χ2=6.549,P=0.010). This statistically significant difference also existed in intracapsular type and adenomyosis (χ2=6.144,P=0.013). Conclusions Fertility status after laparoscopic surgeries could be assessed by EFI in EMT patients with infertility, in order to make a choice of an individualized follow-up treatment. It is not recommended to improve pregnancy rate waiting for a long time in patients with low EFI scores. Clomiphene application can improve the spontaneous pregnancy rate in patients with infertile EMT.

Laparoscope; Endometriosis; Infertility; Fertility; Fertility index

2015年廣東省醫(yī)學(xué)科研基金指令性課題項目(項目編號：C2015036)

A

1009-6604(2017)07-0594-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.005

2016-11-06)

**通訊作者，E-mail：13922255263@139.com

①(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣州 510150)

②(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，汕頭 515041)