鄒澤良

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代社會(huì)影響人類健康的重大問(wèn)題。它是以骨礦成分減少、骨微結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)提高的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于中老年人群。目前中國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松發(fā)病率正逐年提高，老年性疾病成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。老年人群骨質(zhì)疏松患病率多，加之運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)力下降，故股骨粗隆骨折的發(fā)生率高。骨折后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成、褥瘡和墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極高的病死率和致殘率[1]。目前股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及患者術(shù)后早期肢體活動(dòng)，由于股骨粗隆間骨折患者骨骼質(zhì)地及愈合能力較差，即使及時(shí)選擇內(nèi)固定治療，術(shù)后也不能早期活動(dòng)，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡[2]。因此堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和及時(shí)早期的愈合對(duì)骨質(zhì)疏松粗隆骨折患者預(yù)后至關(guān)重要，鑒于此，本研究使用甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素結(jié)合PFNA(proimal femoral nail antirotation)髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆骨折，觀察術(shù)后骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能及骨密度的情況，為臨床上改善骨質(zhì)疏松粗隆骨折治療提供可靠的治療方法。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月間老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者88例，患者入院后均采用常規(guī)骨盆攝片檢查確診，經(jīng)DXA骨密度儀檢測(cè)T值小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差表明患有骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)內(nèi)分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長(zhǎng)期治療的慢性疾病，近半年未用過(guò)激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無(wú)子宮及卵巢或睪丸手術(shù)史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對(duì)治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組(每組44例)。觀察組患者(男13例，女 31 例)年齡為67～84歲，平均年齡為74.3±10.4歲；其受傷原因?yàn)閴嬄鋫?例、車禍14例和行走跌傷27例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型24例、Ⅳ型16例和Ⅴ型 2 例。對(duì)照組患者(男15例，女29例)年齡為68～83歲，平均年齡為74.0±10.6歲；其受傷原因?yàn)閴嬄鋫?例、車禍17例和行走跌倒25例，以及骨折分型為Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例和Ⅴ型2例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因、骨折類型等一般資料經(jīng)比較其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用由德格拜爾公司提供的PFNA對(duì)股骨粗隆進(jìn)行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位。在C型臂機(jī)透視下持續(xù)牽引并內(nèi)旋肢體，使骨折閉合復(fù)位。對(duì)于無(wú)法簡(jiǎn)單復(fù)位的患者，術(shù)前至少保證正位片上頸干角復(fù)位良好。側(cè)位片上的骨折移位通過(guò)術(shù)中實(shí)現(xiàn)。常規(guī)消毒鋪巾，捫及髂前上棘和股骨大粗隆頂，兩者垂線的交點(diǎn)處，做長(zhǎng)約 3～5 cm 縱型切口。依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，手指分離分離臀中肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)。以大轉(zhuǎn)子尖的前中 1/3 交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，空心錐開口，并保持進(jìn)針?lè)较颉Ｍㄟ^(guò)空心錐插入導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，取出尖錐。 股骨近端擴(kuò)髓后將PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，并在透視下調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃取?對(duì)于骨折端前后移位的難復(fù)性骨折，采用撬撥復(fù)位，通過(guò)近折端與遠(yuǎn)折端互動(dòng)對(duì)位，由助手維持位置。利用瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針打入股骨頸，位置以正位片位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸的中心，深度以位于股骨頭軟骨下 0.5～1 cm為標(biāo)準(zhǔn)。選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔后將螺旋刀片捶擊至限深處，并鎖定。最后，固定遠(yuǎn)端鎖定螺釘和擰入主釘尾帽，沖洗后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)照組患者術(shù)后均給予常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗菌藥物3～5 d治療，術(shù)后24 h均皮下注射低分子肝素并鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌群的等長(zhǎng)舒縮鍛煉，抬高患肢以促進(jìn)水腫的消退，指導(dǎo)其早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后14 d給予拆除縫線。同時(shí)每日給予一定劑量的鈣劑及維生素D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇) 1 次1片(600 mg)，1日2次；對(duì)照組給予葛根素注射液(廣州萬(wàn)正藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023188，規(guī)格：2 mL:100 mg)200～400 mg溶于葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，qd進(jìn)行治療。20 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上每天皮下注射PTH 1-34，20 μg(特立帕肽，美國(guó)禮來(lái)公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)，為期6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：用VAS評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS：在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～ 6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；評(píng)分下降 1 分及以上為有效。分別對(duì)患者治療前及治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。

1.4.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分[3]及骨折愈合時(shí)間：髖關(guān)節(jié)的功能采用 Harris 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態(tài)評(píng)價(jià)和功能評(píng)價(jià)兩方面，步態(tài)評(píng)價(jià)包括跛行(0～11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項(xiàng)，功能評(píng)價(jià)包括上樓梯(0～4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5分)、穿襪子與系鞋帶(0～4分)4 項(xiàng)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分，包括屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋5項(xiàng)，均為0～1 分；畸形4分，包括固定內(nèi)收畸形> 10°、內(nèi)固定內(nèi)旋畸形> 10°、下肢不等長(zhǎng)> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項(xiàng)，均為0～1 分。總分≥ 90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為中，≤ 69 分為差。分別對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行Harris 評(píng)分。

1.4.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：所有患者的健側(cè)股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均由相同人員應(yīng)用美國(guó)生產(chǎn) LUNAR雙能X線吸收骨密度儀測(cè)量，分別在治療前及治療后3、6個(gè)月進(jìn)行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測(cè)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評(píng)分比較

治療前兩組髖部疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周，2組患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀均改善，治療前后對(duì)比P<0.05，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)兩組的VAS評(píng)分都在降低，但是治療組的VAS評(píng)分較對(duì)照組改善更為明顯，且P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這些結(jié)果表明PTH聯(lián)合葛根素可以明顯改善患者術(shù)后VAS評(píng)分。

組別例數(shù)術(shù)前(分)術(shù)后1周(分)術(shù)后3個(gè)月(分)術(shù)后6個(gè)月(分)治療組對(duì)照組44447.14±1.947.14±1.955.95±0. 86?#6.25±0. 77?2.98±0. 58?#3.83±0. 73?1.21±0.47?#1.89±0.33?

注：本組治療前后比較,*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，治療組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組患者Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組骨折愈合時(shí)間比較，治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分值和骨折愈合時(shí)間詳細(xì)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后骨密度值比較

治療前，兩組患者骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，治療患者骨密度值均高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后骨密度具體值見(jiàn)表3。

組別例數(shù)術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分(分)術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分(分)骨折愈合時(shí)間(t/周)治療組4483.67±11.37#89.99±15. 89?#7.11±0.55#對(duì)照組4469.32±10.4681.17±13. 31?9.59±1.32

注:與本組治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月腰椎(L2-4)股骨頸腰椎(L2-4)股骨頸腰椎(L2-4)股骨頸治療組440. 656±0. 062#0. 570±0. 0280. 701±0. 062?#0. 578±0.0520.736±0. 067#0. 601±0. 065對(duì)照組440. 658±0. 0610. 570±0. 0260. 658±0. 064?0. 570±0.0300. 658±0. 0430. 570±0.031

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

本研究中選取88位骨質(zhì)疏松性粗隆骨折的患者，通過(guò)PFNA對(duì)骨折進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)固定，術(shù)后兩組進(jìn)行對(duì)癥及補(bǔ)充維生素D和鈣的基礎(chǔ)治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素治療，通過(guò)VAS評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及髖部和腰椎骨密度的比較來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。我們的研究結(jié)果表明，和對(duì)照組比較，甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素有助于快速降低患者VAS評(píng)分，增加Harris評(píng)分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結(jié)果顯示老年骨質(zhì)疏松性粗隆骨折患者，葛根素聯(lián)合甲狀旁腺激素結(jié)合PFNA是一種加速骨折愈合及功能康復(fù)，增加患者骨密度，對(duì)患者骨折預(yù)后有著積極作用的一種治療方法。

老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆骨折屬于脆性骨折，其骨折類型多為粉碎性骨折，由于骨強(qiáng)度下降、骨皮質(zhì)變薄，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)難以取得穩(wěn)定的固定效果，患者術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定器松動(dòng)、骨折移位等并發(fā)癥，影響骨痂的生長(zhǎng)與成熟，導(dǎo)致骨折愈合延緩。目前臨床上對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆骨折患者，首選的治療方法是通過(guò)手術(shù)來(lái)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，但是由于骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較差，一般的固定手法很難取得較好的效果，需要特殊的要求內(nèi)固定物[4]。髖關(guān)節(jié)是下肢活動(dòng)的關(guān)鍵部位，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，同時(shí)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。近年來(lái)一種可以有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢(shì)治療老年骨質(zhì)疏松合并粗隆骨折的治療方法獲得廣泛應(yīng)用，它就是有AO研制的PFNA固定系統(tǒng)。本研究中患者使用的治療方法就是PFNA，取得較好的結(jié)果，從VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及愈合時(shí)間和以前學(xué)者研究結(jié)果[5-7]相似，這表明PFNA確實(shí)是一種合適于治療老年骨質(zhì)疏松合并粗隆骨折的有效方法。

骨質(zhì)疏松患者的破骨細(xì)胞活性相對(duì)增強(qiáng)，自身骨組織的愈合能力相對(duì)于正常骨組織來(lái)說(shuō)比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時(shí)股骨粗隆骨折圍手術(shù)期制動(dòng)及臥床休息可導(dǎo)致骨量丟失，不利于骨折的愈合，因此，加用促進(jìn)骨折愈合干預(yù)手段尤為重要。PTH是骨代謝過(guò)程中重要的調(diào)節(jié)因子，它在維持骨穩(wěn)態(tài)的過(guò)程中發(fā)揮著雙重調(diào)節(jié)作用，一方面可增加成骨細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)骨生長(zhǎng)因子釋放，從而促進(jìn)骨形成，增加骨量，另一方面也可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨吸收，使骨鈣釋放入血[8]。研究表明PTH不僅介導(dǎo)成骨細(xì)胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細(xì)胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細(xì)胞，從而溝通成骨-破骨細(xì)胞之間聯(lián)系。葛根素是從葛根中提取出來(lái)的一種黃酮苷，具有增強(qiáng)骨密度、改善骨質(zhì)疏松的效果，具有雌激素樣作用，可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與分化[9]，且毒副作用較低、安全性較好。研究表明，葛根素可有效抑制去卵巢大鼠骨量的丟失，調(diào)節(jié)大鼠骨代謝，對(duì)雌激素缺乏導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥具有良好的實(shí)驗(yàn)效果[10]，對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療有較好的效果[11]。本研究證實(shí)PTH聯(lián)合葛根素可以有效增加髖部及腰椎的骨密度，同時(shí)還可以明顯加速骨折愈合。

本研究表明PTH聯(lián)合葛根素結(jié)合PFNA是一種有效治療老年骨質(zhì)疏松合并粗隆骨折的方法，發(fā)現(xiàn)治療組的VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分在同一時(shí)期明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能原因有幾點(diǎn)①PTH聯(lián)合葛根素可以加速骨折的愈合，同時(shí)增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分中疼痛項(xiàng)得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動(dòng)增加，進(jìn)一步影響Harris 評(píng)分，同時(shí)活動(dòng)會(huì)改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會(huì)影響到VAS評(píng)分；③PTH聯(lián)合葛根素對(duì)骨質(zhì)疏松本身的治療，也會(huì)影響到VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分。因此，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)，骨密度的升高對(duì)再次骨折的預(yù)防有積極的作用。

當(dāng)然，本研究也有其不足之處，首先，患者數(shù)量較少，其隨訪時(shí)間較短，適當(dāng)?shù)脑黾訕颖玖考把娱L(zhǎng)隨訪時(shí)間很有必要；其次，我們這項(xiàng)研究只在一家醫(yī)院實(shí)行，研究的內(nèi)容較局限；最后，藥物及手術(shù)治療和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者醫(yī)囑執(zhí)行情況有著重要的影響，具體結(jié)果的可行性需要進(jìn)一步證實(shí)。但是總的來(lái)說(shuō)PTH聯(lián)合葛根素結(jié)合PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆骨折是一種切實(shí)可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。