馬 坤，郭山峰，梁 定，劉文貴，張?jiān)?，李正軍，汪有錦，沈湘蕾

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

內(nèi)鏡難治性胃腸道出血介入診療的安全性和有效性

馬 坤，郭山峰*，梁 定，劉文貴，張?jiān)?，李正軍，汪有錦，沈湘蕾

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

目的 評價(jià)內(nèi)鏡難治性胃腸道出血介入診療的安全性和有效性。方法 對31例內(nèi)鏡難治性胃腸道出血患者行DSA檢查，明確出血部位后行出血?jiǎng)用}栓塞治療，并評價(jià)其安全性和療效。結(jié)果 血管造影發(fā)現(xiàn)出血陽性率為80.65%(25/31)，28例行栓塞止血治療，1次栓塞止血成功率75.00%(21/28)，2次栓塞總成功率82.14%(23/28)。7例介入術(shù)后行外科手術(shù)，包括2例空腸間質(zhì)瘤及5例胃惡性腫瘤。4例胃惡性腫瘤患者介入術(shù)后30日內(nèi)再發(fā)間斷出血，其中2例因基礎(chǔ)疾病致心肺衰竭死亡。除1例胃腸吻合術(shù)后吻合口出血患者栓塞止血術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)支持治療后恢復(fù)出院，余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸缺血壞死。結(jié)論 介入診療對胃腸道出血的診斷及止血治療高效、安全，尤其對胃惡性腫瘤出血亦能取得良好效果，可作為內(nèi)鏡難治性胃腸道出血的一種較好的診治手段。

消化道出血；內(nèi)鏡；血管造影術(shù)；栓塞，治療性

胃腸道出血是臨床常見的急癥之一，內(nèi)鏡及介入放射學(xué)技術(shù)均是診斷和治療消化道出血的重要方法，但傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)主要用于上消化道和結(jié)腸出血，且急診胃腸鏡檢查因出血量大而遮蓋視野導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)出血部位，或因患者體質(zhì)狀況限制或病變性質(zhì)復(fù)雜內(nèi)鏡診治困難。內(nèi)科保守治療對胃腸道出血療效差，外科手術(shù)止血往往因患者病情危重、不能承受手術(shù)或因出血部位不明確而難以實(shí)施。介入血管造影及栓塞術(shù)對診斷和治療消化道出血有重要作用，特別是對于消化道惡性腫瘤[1]及小腸出血[2]的診治具有優(yōu)勢。內(nèi)鏡難治性胃腸道出血是指首診內(nèi)鏡診治后，止血困難、失敗或病情危重、復(fù)雜經(jīng)內(nèi)鏡中心會(huì)診認(rèn)為不適合內(nèi)鏡治療的患者。我院對內(nèi)鏡難治性胃腸道出血患者采用選擇性血管造影診斷及栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年5月—2016年12月我院因內(nèi)鏡難治性胃腸道出血行介入血管造影及栓塞治療的患者31例，男25例，女6例，年齡37～84歲，中位年齡64歲。胃惡性腫瘤17例，十二指腸潰瘍1例，小腸非甾體類抗感染藥相關(guān)性潰瘍2例，空腸間質(zhì)瘤2例，膽道出血1例，膽管結(jié)石切開取石+引流術(shù)后1例，結(jié)腸腫瘤1例，結(jié)直腸多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張1例，不全性腸梗阻1例，外傷后右半結(jié)腸系膜血腫1例，結(jié)腸息肉氬離子凝固術(shù)后1例，回腸、結(jié)直腸簇狀紅斑1例，回腸血管畸形1例。排除肝硬化門靜脈高壓所致的食管—胃底靜脈曲張等病變所引起的食管—胃底靜脈性出血?；颊吲R床表現(xiàn)主要為反復(fù)嘔血、大量柏油樣黑便或血便，危急重患者估計(jì)24 h出血量超過800～1 000 ml，血壓不穩(wěn)定，血常規(guī)顯示中、重度貧血。隨訪終點(diǎn)為術(shù)后30天、外科手術(shù)或死亡。

1.2方法 采用島津Bransist Alexa DSA機(jī)?；颊呷⊙雠P位，予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測，開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量、糾正失血性休克、糾正凝血障礙，術(shù)前30 min停用止血、縮血管藥物。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，以5F造影導(dǎo)管(RH、Cobra等)進(jìn)行選擇性或超選擇性腹腔動(dòng)脈造影(包括肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈)，腸系膜上、下動(dòng)脈造影，投照范圍包括胃、十二指腸、空回腸、結(jié)直腸。常規(guī)導(dǎo)管難以超選或發(fā)現(xiàn)可疑出血征象時(shí)行3F微導(dǎo)管造影(Progreat，Terumo公司)，必要時(shí)可酌情行多角度投照，以明確出血部位及血管走行。采用非離子型對比劑碘佛醇或碘克沙醇(320 mgI/ml)，注射壓力 300～500 psi，速度2～5 ml/s，單次注射總量6～20 ml。

經(jīng)造影明確出血?jiǎng)用}后，根據(jù)造影表現(xiàn)及插管的位置選擇不同種類、劑量的栓塞劑和栓塞方法。栓塞劑包括明膠海綿顆粒(直徑>300 μm)、PVA顆粒(直徑>300 μm)、微鋼圈(美國Cook公司)和無水乙醇等。栓塞完畢復(fù)查造影確認(rèn)出血征象是否消失，必要時(shí)回撤導(dǎo)管至供血?jiǎng)用}主干，15 min后再次復(fù)查造影觀察栓塞效果，術(shù)中積極尋找并栓塞可能存在的出血相關(guān)責(zé)任血管，確認(rèn)栓塞效果滿意后撤管[3]。對造影未發(fā)現(xiàn)出血征象的陰性患者，可根據(jù)內(nèi)鏡檢查確認(rèn)的出血部位行經(jīng)驗(yàn)性血管栓塞治療。對造影陰性、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，給予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素-14肽等內(nèi)科藥物止血治療，繼續(xù)觀察，若出血仍控制不佳，必要時(shí)再次造影檢查或行外科手術(shù)治療。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后30日內(nèi)或外科手術(shù)前未再發(fā)出血癥狀，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白未繼續(xù)下降為栓塞成功。

2 結(jié)果

31例患者中，DSA檢查出血陽性率為80.65%(25/31)，出血的直接征象為對比劑外溢(圖1)，間接征象有腫瘤病灶染色(圖2)、假性動(dòng)脈瘤、腸道血管畸形和消化道黏膜點(diǎn)、片狀對比劑染色等。

22例(22/31，70.97%)患者術(shù)前行內(nèi)鏡檢查，由于止血失敗或未發(fā)現(xiàn)出血部位轉(zhuǎn)介入治療；9例(9/31，29.30%)經(jīng)內(nèi)鏡中心評估治療困難或風(fēng)險(xiǎn)大直接行介入治療。6例(6/31，19.35%)患者造影陰性，其中3例根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果行試驗(yàn)性栓塞成功止血，1例診斷為不全性腸梗阻、2例因未發(fā)現(xiàn)出血部位故未行栓塞治療。1次栓塞止血成功率75.00%(21/28；圖3、4)，5例因再出血行2次栓塞止血，2次栓塞總成功率82.14%(23/28)。4例胃惡性腫瘤患者術(shù)后30日內(nèi)仍有反復(fù)間斷出血，其中2例因基礎(chǔ)疾病致心肺衰竭而死亡。7例介入治療后經(jīng)外科手術(shù)切除，包括2例空腸間質(zhì)瘤及5例胃惡性腫瘤。除1例胃腸吻合術(shù)后吻合口出血患者栓塞止血術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)支持治療后恢復(fù)出院，余未出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸缺血壞死。

3 討論

胃腸道出血是臨床常見的急重癥，接診后常規(guī)行內(nèi)鏡檢查及治療，但部分患者因內(nèi)鏡治療困難或治療失敗，或未發(fā)現(xiàn)出血部位，臨床治療困難；部分患者由于出血速度快，接診時(shí)已出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能障礙，或患者年齡大、體質(zhì)狀況差，內(nèi)鏡診治或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較大。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展[4]，將DSA用于胃腸道出血的診斷與治療，不但可迅速明確出血部位和判斷出血量的大小、出血性質(zhì)，而且可根據(jù)出血部位選用相應(yīng)的止血方法，創(chuàng)傷小，患者耐受好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對可控，已成為診治內(nèi)鏡難治性胃腸道出血的一種良好手段。

據(jù)研究[5]報(bào)道，胃腸道出血的常見病因有消化道潰瘍(40%)、憩室、血管異常(動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy's病等)、胃腸道吻合術(shù)后、內(nèi)鏡活檢或黏膜切除術(shù)后、賁門黏膜撕裂癥、良惡性腫瘤等。本組22例術(shù)前完成內(nèi)鏡檢查，9例經(jīng)內(nèi)鏡評估后認(rèn)為治療困難或風(fēng)險(xiǎn)大直接行介入治療。本組以胃惡性腫瘤出血為主(n=17)，內(nèi)鏡止血效果差[6]，且患者多年齡大，常合并肝、肺、心腦血管等基礎(chǔ)病，特別是危重患者，接診時(shí)出血量大、血壓偏低，外科止血風(fēng)險(xiǎn)大，急診介入治療在較短時(shí)間內(nèi)明確診斷和止血，可降低患者死亡率。本組7例患者經(jīng)介入止血后行手術(shù)切除，效果良好。此外，筆者發(fā)現(xiàn)在控制出血的同時(shí)行腫瘤相關(guān)治療是預(yù)防再出血的根本，對不能切除的腫瘤，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，栓塞止血術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管適當(dāng)應(yīng)用化療藥物既可控制出血又可治療腫瘤。對于良性消化性潰瘍出血，內(nèi)鏡治療效果良好，但還可發(fā)生再出血，再出血后患者死亡率增加5倍[5]。Laursen等[7]研究認(rèn)為在完成內(nèi)鏡止血的基礎(chǔ)上增加預(yù)防性導(dǎo)管栓塞術(shù)，可提高高風(fēng)險(xiǎn)潰瘍患者的止血效果。

圖1 出血直接征象 胰十二指腸動(dòng)脈出血呈片狀對比劑外溢(箭) 圖2 出血間接征象 胃十二指腸動(dòng)脈供血區(qū)域見巨大腫瘤染色(箭) 圖3 胰十二指腸動(dòng)脈出血點(diǎn)栓塞術(shù)后造影示片狀對比劑外溢征象消失 圖4 胃惡性腫瘤出血經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后造影示腫瘤染色消失

造影表現(xiàn)為陰性與出血靜止期或出血量少、術(shù)前應(yīng)用縮血管藥物、低血壓、出血?jiǎng)用}痙攣、未超選擇插管、腸道氣體干擾等因素相關(guān)。對造影陰性患者，既往使用血管加壓素灌注治療，但因止血時(shí)間長，出血復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已非常規(guī)采用。本組3例造影陰性患者依據(jù)術(shù)前內(nèi)鏡定位采用試驗(yàn)性栓塞治療成功，效果滿意，故在血管造影術(shù)前，完成內(nèi)鏡檢查明確出血原因、定位出血部位可提高造影陰性病例的栓塞成功率[8]。另外，凝血功能異常會(huì)嚴(yán)重影響栓塞止血的成功率，并與早期再出血、術(shù)后死亡率密切相關(guān)[9]。造影術(shù)前應(yīng)積極行液體復(fù)蘇、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和糾正凝血功能障礙。

因十二指腸屈式韌帶以上有很多胃、十二指腸側(cè)支血管相交通，故對可疑出血部位需栓塞至所有血供停止。胃十二指腸動(dòng)脈栓塞需行“三明治”技術(shù)，出血點(diǎn)的兩端均應(yīng)予栓塞，以防腸系膜上動(dòng)脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)反流至出血點(diǎn)引起再出血。胃十二指腸動(dòng)脈栓塞后需行腸系膜上動(dòng)脈造影明確有無反流。因此區(qū)域交通血管豐富，所以栓塞相對安全，但外科手術(shù)后患者會(huì)有缺血風(fēng)險(xiǎn)，采用液體類或小顆粒栓塞劑(直徑<1 mm)也有增加缺血的風(fēng)險(xiǎn)，本組1例胃腸吻合術(shù)后出血的患者行栓塞治療后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)1個(gè)多月的保守對癥治療后好轉(zhuǎn)。

既往對于回腸、結(jié)腸出血能否采用栓塞治療存在爭議，雖然其止血效果較好，但可引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。栓塞區(qū)域直動(dòng)脈在3支以下則認(rèn)為相對安全[11-12]。雖然既往有研究[13]報(bào)道血管栓塞治療可導(dǎo)致嚴(yán)重腸缺血壞死，但本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重腸缺血壞死，臨床效果滿意。

總之，介入診療對胃腸道出血的診斷及止血治療高效、安全，可成為臨床內(nèi)鏡難治性胃腸道出血的一種良好的診治手段。

[1] Meehan T, Stecker MS, Kalva SP, et al. Outcomes of transcatheter arterial embolization for acute hemorrhage originating from gastric adenocarcinoma. J Vasc Interv Radiol, 2014,25(6):847-851.

[2] Chen YT, Sun HL, Luo JH, et al. Interventional digital subtraction angiography for small bowel gastrointestinal stromal tumors with bleeding. World J Gastroenterol, 2014,20(47):17955-17961.

[3] 劉文貴,梁定,郭山峰,等.內(nèi)臟出血性病變的急診介入栓塞療效與安全性.中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(2):143-146.

[4] Grassia R, Capone P, Iiritano E, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Rescue treatment with a modified cyanoacrylate. World J Gastroenterol, 2016,22(48):10609-10616.

[5] Loffroy R, Favelier S, Pottecher P, et al. Transcatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Indications, techniques and outcomes. Diagn Interv Imaging, 2015,96(7-8):731-744.

[6] 劉鵬,朱旭,徐海峰,等.腹部腫瘤術(shù)后出血的血管造影表現(xiàn)及栓塞治療.中國介入影像與治療學(xué),2017,14(3):143-146.

[7] Laursen SB, Hansen JM, Andersen PE, et al. Supplementary arterial embolization and option in high-risk ulcer bleeding—a randomized study. Scand J Gastroenterol, 2014,49(1):75-83.

[8] Yap FY, Omene BO, Patel MN, et al. Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: A single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes. Dig Dis Sci, 2013,58(7):1976-1984.

[9] Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al. Selective microcoil embolization of arterial gastrointestinal bleeding in the acute situation: Outcome, complications, and factors affecting treatment success. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012,24(2):155-163.

[10] 彭志康,劉亞洪,盧蔚芳,等.消化道出血的血管造影診斷與介入治療的相關(guān)問題探討.中國介入影像與治療學(xué),2012,9(2):110-113.

[11] Hur S, Jae HJ, Lee M, et al. Safety and efficacy of transcatheter arterial embolization for lower gastrointestinal bleeding: A single-center experience with 112 patients. J Vasc Interv Radiol, 2014,25(1):10-19.

[12] Koo HJ, Shin JH, Shin S, et al. Efficacy and clinical outcomes of transcatheter arterial embolization for gastrointestinal bleeding from gastrointestinal stromal tumor. J Vas Inter Radiol, 2015,26(9):1297-1304.

[13] Leitman IM, Paull DE, Shires GT. Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg, 1989,209(2):175-180.

Safety and efficacy of transcatheter arterial angiography and embolization for endoscopic refractory gastrointestinal bleeding

MAKun,GUOShanfeng*,LIANGDing,LIUWengui,ZHANGYuanchao,LIZhengjun,WANGYoujin,SHENXianglei

(DepartmentofInterventionalRadiology,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the diagnostic and therapeutic value and safety of transcatheter arterial angiography and embolization in patients with endoscopic refractory gastrointestinal bleeding. Methods Thirty-one cases of endoscopic refractory gastrointestinal bleeding were performed DSA and treated with transcatheter arterial angiography and embolization. The safty and efficacy was evaluated. Results Angiographic positive rate of bleeding was 80.65% (25/31); 28 cases was treated with embolization. The success rate of first embolization was 75.00% (21/28), and the total success rate was 82.14% (23/28) by the second embolization. Seven patients

surgical resection after interventional therapy, including 2 cases of jejunal stromal tumors and 5 cases of gastric malignant tumors. Four cases of gastric cancer patients underwent rebleeding within 30 days after interventional therapy, of which 2 died of heart or lung function failure due to basic diseases. Except for 1 patient of anastomotic bleeding after gastrointestinal anastomosis occurred anastomotic fistula after embolization, who recovery with the support treatment, no other cases occurred serious gastrointestinal ischemic necrosis. Conclusion Interventional diagnosis and treatment for gastrointestinal bleeding hemostasis is effective and safety, and also can achieve good results especially for malignant gastric tumor hemorrhage, which can be used for endoscopic refractory gastrointestinal bleeding patients.

Gastrointestinal hemorrhage; Endoscopy; Angiography; Embolization, therapeutic

馬坤(1981—)，男，安徽樅陽人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤與血管病介入治療。E-mail: makunchina2004@163.com

郭山峰，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，210029。E-mail: wa27wa@aliyun.com

2017-01-16

2017-05-22

10.13929/j.1672-8475.201701027

R573.2; R816

A

1672-8475(2017)07-0408-04