生守鵬，孫 斌，鄭加生，崔雄偉，崔石昌，袁春旺，錢智玲，李建軍，李 聰，張洪海，馬 良

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京 100069)

·臨床研究·

肝動脈化療栓塞聯合CT引導射頻消融治療肝尾狀葉原發(fā)性肝癌

生守鵬，孫 斌，鄭加生*，崔雄偉，崔石昌，袁春旺，錢智玲，李建軍，李 聰，張洪海，馬 良

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京 100069)

目的 探討經肝動脈化療栓塞(TACE)聯合CT引導射頻消融(RFA)治療肝尾狀葉原發(fā)性肝癌的療效及安全性。方法 回顧性分析肝尾狀葉原發(fā)性肝癌患者16例，均先行TACE治療，再行CT引導下RFA治療，隨訪患者的手術并發(fā)癥、無瘤生存時間及總生存時間。結果 15例患者實現完全消融，完全消融率為93.75%(15/16)。完全消融患者的無瘤生存時間為19.35個月。16例患者的總生存時間為44.62個月，1、3、5年的總生存率分別為88.23%、66.65%及33.18%。結論 TACE聯合RFA治療肝尾狀葉原發(fā)性肝癌安全、有效。

尾狀葉；肝腫瘤；肝動脈化療栓塞；導管消融

尾狀葉位于肝左、右葉背部中央，上端緊鄰第2肝門區(qū)的3支肝靜脈，下前方緊鄰門靜脈主干；后側環(huán)繞下腔靜脈。Kumon[1]將尾狀葉分為Sipegle部、腔靜脈旁部、尾狀突部。發(fā)生于肝尾狀葉的原發(fā)性肝癌相對其他部位較少，但患者的預后較差。目前肝尾狀葉腫瘤首選治療手段仍為外科切除，但由于肝尾狀葉的位置深、血供復雜，導致切除難度大、并發(fā)癥發(fā)生率較其他位置肝癌患者高。近年來，經肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)聯合經皮射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療已廣泛用于肝癌的治療，效果肯定。筆者采用TACE聯合CT引導RFA治療肝尾狀葉原發(fā)性肝癌，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年1月—2011年9月于我科接受治療的肝癌患者16例，共26個病灶，男14例，女2例，年齡47～76歲，平均(60.4±9.0)歲。其中肝尾狀葉病灶均為單發(fā)，病灶單純位于肝尾狀葉者8例。2例經病理證實，14例均符合美國肝病學會診斷標準。患者的一般資料見表1。納入標準：①肝尾狀葉病灶最大徑≤6.0 cm；②其他肝葉病灶不超過2個，病灶最大徑≤3.0 cm，并實現了完全消融；③肝功能Child-Pugh A或B級；④無血管、膽道侵犯及肝外轉移；⑤血小板計數≥50×109/L，無凝血功能障礙。

1.2儀器與方法 采用Siemens AXIOM Artis dTA平板數字減影機，GE HiSpeed螺旋CT機，RITA 1 500X型射頻發(fā)生器及射頻電極針StarBurstTM XL、Valleylab的Cool-tipTMRF系統(tǒng)。先行TACE治療，其后2周行CT引導下RFA(圖1)。

TACE：采用Seldinger技術，經右股動脈插管，5F導管于肝固有動脈造影，明確腫瘤的位置、大小及滋養(yǎng)動脈。采用導管、微導管盡可能超選擇至腫瘤滋養(yǎng)動脈，經導管由腫瘤供血動脈注入羥基喜樹堿20 mg，吡柔比星20 mg和5-氟尿嘧啶1 000 mg；隨后給予超液化碘油—化療藥物乳劑及明膠海綿顆粒栓塞該動脈。

RFA：先經CT掃描定位。2%利多卡因局部麻醉后，在22G導引針引導下射頻消融電極針經左肝/右肝穿刺至肝尾狀葉，行肝尾狀葉腫瘤消融治療。穿刺路徑選擇：對于Sipegle部病灶，選擇劍突下為穿刺點，經左肝—腹腔穿刺路徑(路徑1)；對于尾狀突部病灶，選擇右側腋中/后線為穿刺點，經右肝穿刺路徑(路徑2)；對于腔靜脈旁部病灶，根據術前CT掃描選擇2個路徑中適合者。對于尾狀葉較大的腫瘤，可采用聯合進針。消融范圍滿意后，撤針行針道消融。消融后3天內行腹部增強CT/MR檢查，除外并發(fā)癥并明確消融情況，原病灶無異常強化為腫瘤完全消融，消融不完全的患者待肝功能符合RFA要求后再次行消融治療。

1.3隨訪 所有患者均定期來我院接受隨訪治療，治療結束后第1個月及第3個月復查肝臟增強CT/MR并評價療效，以后每3個月復查1次。

1.4 療效評價 原病灶或緊貼原病灶出現新的異常強化即為局部復發(fā)。遠處復發(fā)是指肝內發(fā)生與原病灶無直接相連的新腫瘤結節(jié)、脈管內癌栓或肝外組織臟器的轉移。對于復發(fā)病灶，符合條件的患者可進一步行TACE聯合RFA治療。無瘤生存時間為消融結束至腹部增強CT發(fā)現腫瘤局部/遠處復發(fā)的時間?？傮w生存時間定義為患者第1次接受RFA治療至患者死亡?；颊咛弁闯潭仍u價參照WHO疼痛分級標準，見表2。

表1 患者一般資料及病灶情況

注：S11：Sipiegle部；S12：腔靜脈旁部；S13：尾狀突部

圖1 患者女，70歲，肝尾葉原發(fā)性肝癌 A.肝尾狀葉腫瘤TACE治療; B.TACE后2周復查腹部CT示栓塞效果滿意; C.行肝尾狀葉腫瘤射頻消融治療; D.消融術后1個月復查腹部增強MRI示病灶未見異常強化

圖2 肝尾狀葉肝癌患者無瘤生存曲線 圖3 肝尾狀葉肝癌患者總生存曲線

分級 表現0度不痛Ⅰ度輕度痛,為間歇痛,可不用藥Ⅱ度中度痛,為持續(xù)痛,影響休息,需用止痛藥Ⅲ度重度痛,為持續(xù)痛,不用藥不能緩解疼痛Ⅳ度嚴重痛,為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件。采用壽命表法計算患者的無瘤生存率及總體生存率，采用Kaplan-Meier法計算患者的無瘤生存時間及總體生存時間，描述生存曲線。

2 結果

2.1療效 通過TACE，16個肝尾狀葉病灶均實現滿意栓塞，復查CT顯示碘油沉積良好。本組16例患者RFA穿刺選擇路徑1者9例，路徑2者5例，聯合進針2例。16個肝尾狀葉病灶中15個病灶實現完全消融，完全消融率為93.75%(15/16)。未實現完全消融的患者肝尾狀葉病灶距離下腔靜脈較近。隨訪時間截止到2013年7月，共11～76個月，平均(34.9±17.6)個月。至隨訪結束，死亡8例，其中因肝功能衰竭死亡5例，因上消化道出血難以控制死亡3例。完全消融患者的總體無瘤生存時間為19.35個月。16例患者的總生存時間為44.62個月，1、3、5年總生存率分別為88.23%、66.65%及33.18%?；颊叩臒o瘤和總體生存曲線分別見圖2、3。

2.2并發(fā)癥 16個病灶共進行TACE治療16例次，射頻消融治療20例次。栓塞術后體溫≥38.5℃者2例，出現Ⅱ級疼痛者2例；消融術后體溫超過38.5℃者1例，出現Ⅱ級疼痛者2例，Ⅲ級疼痛者2例。上述患者給予退熱、鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解。

3 討論

肝臟尾狀葉位于3個肝門結構之間，位置深，顯露困難。尾狀葉前方是肝門Glisson's系統(tǒng)，后方為下腔靜脈，左側為靜脈韌帶，右側與肝右后葉相連。尾狀葉有多支入肝血管，可來自左、右門靜脈和肝動脈，靜脈回流同樣有多支靜脈直接匯入下腔靜脈和肝靜脈。由于尾狀葉的特殊解剖特點，外科切除風險大。分離尾狀葉前方時易損傷肝門結構造成出血或膽管損傷，分離后方時易損傷下腔靜脈導致難以控制的大出血。Liu等[2]對114例肝尾狀葉腫瘤進行手術切除，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為0及18%，1、3、5年無瘤生存率分別為65.7%、38.1%及18.4%，1、3、5年總生存率分別為76.1%、54.7%及31.8%。

TACE治療肝尾狀葉腫瘤，較其他部位腫瘤更加難以實現腫瘤的完全壞死，其主要原因有[3]：①尾狀葉肝癌供血動脈具有多支、細小及多起源的特點；②尾狀葉位于肝中心位置，血管造影顯示尾狀葉動脈通常與其他肝葉(段)動脈分支重疊，導致確定腫瘤供血動脈及其起源較困難。隨著微導管及平板數字減影設備的推廣，TACE治療肝尾狀葉腫瘤的效果大幅提高。一般Spiegle部腫瘤的血供主要來自左肝動脈；腔靜脈旁腫瘤血供多來自右肝動脈，少部分來自左肝動脈，單純左肝動脈供血者少見；尾狀突部腫瘤的血供多數來自右肝動脈[4]。

筆者認為結合肝尾狀葉腫瘤的血供特點，要實現最大程度腫瘤壞死，需注意：①腫瘤供血動脈的超選擇，在避免損傷正常肝實質的前提下，實現腫瘤的充分栓塞。②腫瘤血管全面栓塞，一方面需左右肝動脈的全面造影，對比劑的總量及流速要足，栓塞完畢后行肝總動脈造影，避免遺漏腫瘤的供血動脈及側支供血動脈；另一方面，在栓塞的過程中可逐步栓塞。微導管到達腫瘤門后栓塞材料盡量采用聚乙烯醇等永久性栓塞劑，栓塞程度要實現對比劑的瘀滯。動脈腫瘤門部位栓塞后，可適當撤管，進行腫瘤周圍血管的栓塞，為避免正常肝組織的過度損傷，可使用明膠海綿等可再通栓塞劑。③盡量配合化療藥物，如鉑類等，化療藥物可與碘化油混合，以延長藥物的作用時間。尾狀葉腫瘤栓塞治療一個少見的并發(fā)癥是肝門膽管擴張，原因是少數肝總管的動脈血供來自尾狀葉動脈[4]，因此在栓塞過程中應盡量將微導管推送至腫瘤門位置。

近年來，RFA已廣泛應用于原發(fā)性肝癌治療，與TACE相比RFA雖然亦受解剖特點影響，但可以實現腫瘤的完全壞死。尾狀葉肝癌RFA的難度在于：①解剖位置特殊，周圍被重要的臟器包繞，穿刺過程中易造成門靜脈、下腔靜脈、膽道及胃腸道損傷，出現腹腔出血、消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥；②超聲引導下肝尾狀葉肝癌的消融治療中，由于肝尾狀葉位置深，腫瘤顯示相對較差，難以實現精準穿刺；③尾狀葉鄰近下腔靜脈、門靜脈，受“熱沉降效應”的影響，不易達到腫瘤的完全消融。Peng等[5]應用超聲引導下RFA/酒精注射治療肝尾狀葉肝癌患者17例，病灶大小2.0～6.5 cm(平均3.1 cm)，腫瘤的完全消融率為82%，隨訪3～60個月(平均29.1個月)，患者的1、2、4年總生存率分別為88%、80%及72%。Dong等[6]采用CT引導下射頻/酒精消融的方法治療7例患者共8個尾狀葉病灶，病灶大小1.8～6.9 cm，平均2.9 cm，病灶的完全消融率100%，隨訪8個月，未見腫瘤復發(fā)。Nakaji等[7]采用超聲引導下酒精消融的方法治療尾狀葉肝癌12例，平均隨訪31個月，1、2、3年生存率分別為91.7%、75.0%及53.3%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究16例患者的總生存時間為44.62個月，1、3、5年總生存率分別為88.23%、66.65%及33.18%。

本研究采用TACE后行CT引導下RFA的方法治療肝尾狀葉原發(fā)性肝癌。消融前進行TACE的優(yōu)點[8]：①可發(fā)現肝內的微小衛(wèi)星灶、標記腫瘤的范圍和大小，便于CT引導下選擇合適的進針路徑，準確到達病灶；②在RFA治療前l(fā)～2周行TACE治療，造成腫瘤局部缺血，可防止癌細胞的擴散，減少“熱沉降效應”，縮短RFA治療時間，擴大組織凝固壞死范圍[9]，同時可減少術中出血；③通過TACE可使病灶不同程度減小，增加病灶與周圍血管的安全距離，減少腹腔出血的風險。CT引導不受氣體、骨骼等干擾，病灶及尾狀葉周圍臟器的解剖關系顯示清晰，便于選擇合適的穿刺路徑，避免損傷血管、膽管、消化道，實現腫瘤的精準穿刺。但CT引導無法實時顯示，故在穿刺過程中需在引導針引導下逐步穿刺，避免一步到位[10]。Fujimori等[11]采用TACE聯合RFA治療20例尾狀葉單發(fā)肝癌，病灶直徑≤5 cm，完全消融率達100%，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為10%；患者1、3、5年的總體生存率分別為94.4%、86.6%及67.5%。

尾狀葉射頻消融的關鍵在于穿刺路徑的選擇，對位于Sipegle葉的腫瘤，因其與門靜脈、肝動脈和胃左動脈相鄰，應選用左側入路，肝硬化患者常有冠狀靜脈擴張，左側入路穿刺路程短，易避開以上大血管。對于尾狀突和腔靜脈旁部的腫瘤，選用右側入路更適合，穿刺時應避開門靜脈、膽總管、下腔靜脈和肝動脈，患者取左前臥位后，穿刺點在右腋中或腋后線。對于大腫瘤侵犯大部分尾狀葉和多發(fā)尾狀葉腫瘤者，左右聯合入路更合適。

總之，本組采用TACE聯合CT引導下RFA治療，取得了滿意的完全消融率、無瘤生存率及總生存率，并發(fā)癥少，效果確切、安全可靠。

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Transcatheter hepatic arterial chemoembolization combined with CT guided radiofrequency ablation for treatment of primary liver cancer in caudate lobe

SHENGShoupeng,SUNBin,ZHENGJiasheng*,CUIXiongwei,CUIShichang,YUANChunwang,QIANZhiling,LIJianjun,LICong,ZHANGHonghai,MALiang

(CenterforInterventionalOncology,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) combined with CT guided radiofrequency ablation (RFA) for primary liver cancer in the caudate lobe. Methods Sixteen patients with primary liver cancer in the caudate lobe were treated with combination therapy of TACE and RFA. Complet ablation rate, overall and recurrence-free survival, and complications were evaluated. Results A total of 15 cases achieved complet ablation, complet ablation rate was 93.75% (15/16). Recurrence-free survival time was 19.35 months, overall survival time was 44.62 months. Overall survival rates were 88.23%, 66.65% and 33.18% at 1, 3, 5 years after therapy, respectively. Conclusion TACE combined with RFA is a safe and useful therapeutic option for treatment of primary liver cancer in the caudate lobe.

Caudate lobe; Liver neoplasms; Transcatheter hepatic arterial chemoembolization; Catheter ablation

生守鵬(1982—)，男，山東濰坊人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤的微創(chuàng)及綜合治療。E-mail: shengshoupeng@163.com

鄭加生，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，100069。E-mail: zhengjiasheng6@163.com

2017-02-06

2017-05-26

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)07-0391-05

10.13929/j.1672-8475.201702003