宋松林，熊 斌，鄭傳勝，闞雪鋒，錢 坤，王 勇，袁 鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

評(píng)估Perclose Proglide血管縫合器在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

宋松林，熊 斌*，鄭傳勝，闞雪鋒，錢 坤，王 勇，袁 鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

目的 探討Perclose Proglide血管縫合器在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析在我科采用TEVAR治療Standford B型主動(dòng)脈夾層患者106例，術(shù)后1個(gè)月、1年行CTA復(fù)查，分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年穿刺區(qū)股動(dòng)脈直徑大小。結(jié)果 106例患者均順利完成覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，共使用223把縫合器，其中97例患者2把縫合器，7例患者3把縫合器，2例患者4把縫合器。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年CTA測(cè)量穿刺區(qū)股動(dòng)脈直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 Perclose Proglide血管縫合器在TEVAR中封閉股動(dòng)脈穿刺道安全、可靠，且對(duì)股動(dòng)脈管徑無明顯影響，值得推廣。

主動(dòng)脈；夾層；血管縫合器

主動(dòng)脈夾層是由于血管內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入中層或中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所致，是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一[1]。一旦發(fā)病，如得不到有效治療，死亡率高，目前主要的治療方法包括外科手術(shù)、內(nèi)科治療以及血管腔內(nèi)治療，其中血管腔內(nèi)治療是治療Standford B型主動(dòng)脈夾層的首選方案。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有傷口小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛[2]。血管縫合器的臨床應(yīng)用，使胸主動(dòng)脈夾層的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)進(jìn)入真正的微創(chuàng)時(shí)代。目前多為對(duì)縫合器的定性研究[2-3]，鮮見對(duì)股動(dòng)脈影響的定量研究報(bào)道。本研究旨在探討Perclose Proglide血管縫合器(Proglide血管縫合器)在TEVAR中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月—2016年12月于我科在Proglide血管縫合器(Abbott Vascular公司)輔助下，采用TEVAR治療Standford B型主動(dòng)脈夾層患者106例，男50例，女56例，年齡21～69歲，平均(48.5±9.8)歲，其中79例有高血壓病史，12例有糖尿病病史，糖尿病合并高血壓患者9例，患者體質(zhì)量45～130 kg，平均(66.40±6.56)kg，穿刺股動(dòng)脈直徑7.46～10.96 mm?；颊咝g(shù)前均經(jīng)CTA檢查，診斷明確，其中7例夾層累及髂外動(dòng)脈，支架主體均經(jīng)由正常髂—股動(dòng)脈側(cè)引入，所有患者雙側(cè)股動(dòng)脈未受累，均無手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.2 材料與方法 采用德國(guó)JOTEC公司支架，支架近端直徑28～40 mm、遠(yuǎn)端直徑26～38 mm、長(zhǎng)度 170 mm；根據(jù)支架直徑輸送器外鞘大小為22～26F，多采用24F外鞘。

Proglide血管縫合器操作步驟分為預(yù)埋和鎖結(jié)2步。預(yù)埋:患者取仰臥位，兩側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，穿刺股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈，透視下進(jìn)一步驗(yàn)證穿刺股動(dòng)脈成功，再用6F血管鞘擴(kuò)張后經(jīng)0.035 in導(dǎo)絲送入6F縫合器，縫合器進(jìn)入股動(dòng)脈后，撤出導(dǎo)絲，進(jìn)一步引入縫合器至有血液搏動(dòng)性噴出；然后張開縫合翼，輕撤縫合系統(tǒng)至有阻力；再按下針?biāo)ㄟM(jìn)行血管縫合，并保持張力10 s；最后拔出針?biāo)?，將縫線快速切斷，向前推合縫合翼，緩慢從血管中退出縫合器并將預(yù)埋的縫合線兩頭用止血鉗固定。第2把縫合器采用同樣步驟，但兩者方向呈90°夾角。經(jīng)保留的導(dǎo)絲開始支架置入操作，支架置入完成后，開始鎖結(jié)。從血管中退出所有介入器材后，雙手配合使用專用頂結(jié)裝置將預(yù)埋的第2根縫線結(jié)拉緊鎖止，保持張力1.0～1.5 min后，再同樣處理第1根縫線結(jié)，松開雙手囑患者咳嗽，觀察傷口有無滲血，如反復(fù)拉結(jié)操作仍有明顯滲血，則考慮置入第3把縫合器，縫合器上限為4把；如傷口無明顯滲血，剪斷縫合線，縫合完畢[2]。表皮切口多采用人體組織粘合劑促進(jìn)傷口愈合。

定義預(yù)置的2把縫合器直接止血滿意為一次成功，隨后需添加縫合器止血滿意定義為二次成功。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后觀察，包括切口愈合情況、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，CTA分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年穿刺區(qū)股動(dòng)脈直徑，并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后股動(dòng)脈穿刺區(qū)域影像學(xué)表現(xiàn)，觀察管壁有無增厚、有無明顯組織損傷或炎癥改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年、術(shù)前與術(shù)后1年管徑的比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例患者共使用223把縫合器，穿刺置入縫合器成功率100%，其中97例患者使用2把縫合器，7例患者3把縫合器，2例患者4把縫合器。2把縫合器手術(shù)操作時(shí)間25～45 min，平均時(shí)間(33.0±2.7)min，其中1次成功率91.51%(97/106)，2次成功率100%(106/106)。15例患者術(shù)后1天皮下瘀血，局部無搏動(dòng)性包塊，血紅蛋白濃度無顯著變化，無穿刺點(diǎn)大出血、腹膜后血腫、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生，其余患者傷口閉合良好，無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查穿刺區(qū)域皮膚正常，無紅腫熱痛，無搏動(dòng)性包塊，股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。CTA示股動(dòng)脈穿刺區(qū)域周邊少許絮狀低密度影，考慮局部少許炎癥病變；術(shù)后1年CTA示上述低密度影明顯減少(圖1)；術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年、術(shù)前與術(shù)后1年管徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的TEVAR需切開股動(dòng)脈，不僅創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；縫合器的使用，不僅從程序上簡(jiǎn)化了手術(shù)方式，更大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。傷口的微創(chuàng)化處理[3]，提高了患者生活質(zhì)量。采用縫合器的TEVAR較外科手術(shù)治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層具有安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，目前對(duì)多數(shù)患者均采用該技術(shù)[4]。一項(xiàng)Meta研究[5]分析了2 257例采用縫合器的TEVAR患者，共3 606個(gè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，結(jié)果提示總技術(shù)成功率約93%，穿刺點(diǎn)縫合成功率約95%。目前TEVAR采用的Proglide縫合器外徑較細(xì)(6F)，2把縫合器最大可縫合24～26F鞘管撤除后的血管穿刺點(diǎn)，技術(shù)成功率與縫合穿刺點(diǎn)大小、局部血管情況密切相關(guān)。Mousa等[6]研究認(rèn)為血管鈣化程度、血管直徑、輸送器外鞘直徑是TEVAR成功與否的影響因素。有學(xué)者[7]認(rèn)為在TEVAR術(shù)前，須在外周血管介入中使用Proglide縫合器積累一定經(jīng)驗(yàn)后，才可明顯提高縫合器一次成功率。筆者通過臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的清楚認(rèn)識(shí)，了解縫合器的使用原理及特性，即可達(dá)到縫合器的熟練應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用TEVAR治療Standford B型主動(dòng)脈夾層后，2例使用4把縫合器的患者局部皮膚輕度皺縮，考慮縫線牽拉皮下組織可能。本研究采用CTA測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年穿刺區(qū)股動(dòng)脈直徑，通過量化縫合器對(duì)股動(dòng)脈直徑的影響，可為臨床進(jìn)一步使用縫合器提供證據(jù)。另外，無局部血管性病變或結(jié)締組織系統(tǒng)性病變患者，引入4把縫合器短期內(nèi)不會(huì)對(duì)股動(dòng)脈功能造成影響。

圖1 患者男，37歲，急性發(fā)病，病情穩(wěn)定后行TEVAR術(shù)，使用2把縫合器 A.術(shù)前股動(dòng)脈直徑10.96 mm; B.術(shù)后1個(gè)月股動(dòng)脈直徑10.75 mm; C.術(shù)后1年股動(dòng)脈直徑10.62 mm； D.術(shù)后CTA示股動(dòng)脈穿刺區(qū)域周邊少許絮狀低密度影，考慮局部少許炎性病變可能

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為提高縫合器一次成功率及降低并發(fā)癥率需注意：①術(shù)前認(rèn)真分析CTA資料，測(cè)量雙側(cè)股動(dòng)脈直徑，綜合評(píng)估血管紆曲程度、鈣化等情況，同時(shí)檢查患者雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚狀態(tài)，有無淋巴結(jié)腫大、瘢痕組織等，確定最優(yōu)穿刺路徑；②皮膚穿刺點(diǎn)通常在腹股溝皺褶上方1 cm處，作橫向切口，分離皮下組織至股動(dòng)脈前方，穿刺血管旁充分麻醉，最大程度降低患者疼痛及血管迷走反射，盡可能采用前壁穿刺法，穿刺成功后經(jīng)5F或6F血管鞘造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置；③有學(xué)者[8-11]認(rèn)為2把縫合器夾角過大可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議夾角為30°～45°，筆者建議預(yù)置2把縫合器夾角為60°～90°，以避免預(yù)置于血管壁相近部位造成縫合失敗，且本研究結(jié)果證實(shí)不會(huì)導(dǎo)致股動(dòng)脈管徑狹窄；④在確?？p合器止血滿意前保留普通導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)，以防止血效果不滿意，需導(dǎo)入第3把甚至第4把縫合器。

本研究未出現(xiàn)管腔閉塞及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，部分存在局部血管斑塊患者通過術(shù)前分析CTA可避免縫合失敗。有研究[12]報(bào)道，并非所有患者均適合使用縫合器，伴有結(jié)締組織病變(馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)存在假性動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)，為TEVAR絕對(duì)禁忌證。也有學(xué)者[9]認(rèn)為嚴(yán)重肥胖患者不宜行TEVAR，本研究中1例患者體質(zhì)量130 kg，術(shù)中使用2把縫合器即達(dá)到血管閉合效果，復(fù)查CTA亦顯示股動(dòng)脈直徑較前無明顯變化。研究[5]報(bào)道中很少涉及縫合器數(shù)目上限，因多數(shù)患者一次縫合成功率約95%，縫合器無法滿足止血需求時(shí)建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)縫合，另外，對(duì)使用3把以上的縫合器，血管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率較高也需考慮。本研究2例患者使用4把縫合器，術(shù)后復(fù)查CTA示股動(dòng)脈血流通暢，未見動(dòng)脈瘤或嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥，患者行走正常，未見明顯跛行或局部疼痛，提示正常股動(dòng)脈縫合器的上限可達(dá)4把。另外3例患者覆膜支架輸送系統(tǒng)達(dá)26F，3把縫合器達(dá)到理想效果，對(duì)于支架輸送器外鞘在22～24F之間，多采用2把縫合器即可達(dá)到滿意止血效果。

總之，與外科手工縫合相比，血管縫合器操作簡(jiǎn)便、迅速，可縮短手術(shù)時(shí)間，精簡(jiǎn)手術(shù)程序，提高手術(shù)效率，使組織愈合更快，有效防止?jié)B漏，不影響患者生活質(zhì)量。本組TEVAR術(shù)中Proglide縫合器應(yīng)用安全有效、恢復(fù)快，即刻及短期效果滿意，股動(dòng)脈未受明顯影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Pacini D, Di Marco L, Fortuna D, et al. Acute aortic dissection: Epidemiology and outcomes. Int J Cardiol, 2012,167(6):2806-2812.

[2] 熊斌,鄭傳勝,梁惠民,等.Perclose Proglide血管縫合器在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用分析.臨床放射學(xué)雜志,2013,32(9):1320-1323.

[3] Haas PC, Krajcer Z, Diethrich EB. Closure of large percutaneous access sites using the Prostar XL Percutaneous Vascular Surgery device. Endovasc Surg, 1999,6(2):168-170.

[4] Parsa CJ, Williams JB, Bhattacharya SD, et al. Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm. Thorac Cardiov Sur, 2011,141(2):322-327.

[5] Jaffan AA， Prince EA, Hampson CO, et al. The preclose technique in percutaneous endovascular aortic repair: A systematic literature review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2013,36(3):567-577.

[6] Mousa AY, Abu-Halimah S, Nanjundappa A, et al. Current update on the status of totally percutaneous aneurysm repair. Vasc Endovascular Surg, 2013,47(6):409-414.

[7] 張征,陳忠,唐小斌,等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中血管縫合器與手術(shù)切開縫合臨床應(yīng)用對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(6):675-681.

[8] Dosluoglu HH, Cherr GS, Harris LM, et al. Total percutaneous endovascular repair of abdominal aortic aneurysms using perclose proglide closure devices. Endovasc Ther, 2007,14(2):184-188.

[9] Lee WA, Brown MP, Nelson PR, et al. Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous endovascular aortic repair using the Preclose technique. Vasc Surg, 2008,47(5):919-923.

[10] Petronelli S， Zurlo MT， Giambersio S， et al． A single-centre experience of 200 consecutive unselected patients in percutaneous EVAR. Radiol Med, 2014,119(11):835-841.

[11] 張濤,王峰,紀(jì)東華,等.經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)初步經(jīng)驗(yàn).介入放射學(xué)雜志,2016,25(8):664-667.

[12] Mousa AY, Campbell JE, Broce M, et al. Predictors of percutaneous access failure requiring open femoral surgical conversion during endovascular aortic aneurysm repair. Vasc Surg, 2013,58(5):1213-1219.

Application of Perclose Proglide vascular closure devices in endovascular repair of thoracic aortic dissection

SONGSonglin,XIONGBin*,ZHENGChuansheng,KANXuefeng,QIANKun,WANGYong,YUANFeng

(DepartmentofRadiology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Objective To investigate the application value of the Perclose Proglide vascular devices in the thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) of aortic dissection. Methods Retrospective analysis of 106 patients who underwent TEVAR for Standford B type aortic dissection were performed. The femoral lumen was measured by CTA be fore, 1 month and 1 year after TEVAR. Results A total of 223 Perclose Proglide vascular closure devices were used in the 106 patients, including 97 patients with 2 devices, 7 patients with 3 devices, 2 patients with 4 devices. The puncture femoral artery diameters had no significant differences between before and 1 month, 1 year after TEVAR (allP>0.05). Conclusion Perclose Proglide vascular closure devices can be effectively and safely used in the TEVAR, which has little influence on the femoral artery diameter, and is worth to be applied in the clinics extensively.

Aorta; Dissection; Vascular closure devices

宋松林(1986—)，男，湖北黃石人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：介入診斷及治療。E-mail: song9413lin@sina.cn

熊斌，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科， 430022。E-mail: herrxiong@126.com

2017-03-05

2017-06-04

R543.1; R816

A

1672-8475(2017)07-0396-04

10.13929/j.1672-8475.201703008