仝偉

南京特殊教育師范學(xué)院體育部，江蘇 南京 210038

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種中老年人常見的慢性骨關(guān)節(jié)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上的老年人中KOA的發(fā)病率為56.2%～74.8%，這類人群中只有10%的患者由于癥狀嚴(yán)重需要手術(shù)治療，大部分患者傾向于選擇保守治療[1-2]。目前，KOA的保守治療包括運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)理療和藥物治療等，其中運(yùn)動(dòng)療法由于在療效、副作用、接受度和價(jià)格等方面均具有其他療法無法比擬的優(yōu)勢(shì)而最早被國(guó)外所提倡。近年來，我國(guó)逐漸重視并開展KOA運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)研究。水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)療法的一種，是指患者在水中進(jìn)行下蹲、提踵、對(duì)側(cè)膝屈伸髖內(nèi)收外展、行走、上下臺(tái)階和跑步等各種運(yùn)動(dòng)，并利用水的熱傳導(dǎo)性、溫?zé)嵝?yīng)、流體力學(xué)、浮力來達(dá)到緩解肌張力和促進(jìn)肌力恢復(fù)等運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的[3]。本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)KOA患者采用水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行治療, 并與徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作對(duì)照研究，探討水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年1月某院收治的KOA患者62例，其中男25例，女37例，年齡46～73歲，采用暗箱信封法，根據(jù)單雙號(hào)將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組31例(37膝)，男14例，女17例；年齡46～73歲，平均年齡(58.1±9.7)歲；病程3.8～76個(gè)月，平均病程(40.1±15.6)個(gè)月。對(duì)照組31例(34膝)，男11例，女20例；年齡46～72歲，平均年齡(56.4±10.5)歲；病程4.3～85個(gè)月，平均病程(43.5±17.2)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和體格檢查符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡不大于75歲，且病程小于10年；③患者治療前6個(gè)月內(nèi)和治療期間沒服用糖皮質(zhì)激素和各類抗炎鎮(zhèn)痛藥物；④患者配合治療安排完成整個(gè)治療周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；②患者患有其他關(guān)節(jié)炎癥，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；③患者伴有顱腦、心、肝、肺等重要臟器損傷，皮膚大面積撕裂或脊髓神經(jīng)損傷嚴(yán)重。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽定同意書。

1.2 治療方法

觀察組[4]患者采用水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者于水療池(水溫≥34 ℃，水深在135～145 cm)中進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1 h，每周進(jìn)行3次，持續(xù)6 w。為了保證訓(xùn)練質(zhì)量，每次最多6個(gè)患者于水療池中接受訓(xùn)練。4個(gè)康復(fù)治療師在實(shí)施治療之前，接受專門培訓(xùn)，為了確保每個(gè)康復(fù)師在治療實(shí)施過程中的作用是等效的，每隔1 w對(duì)其中一個(gè)康復(fù)師進(jìn)行監(jiān)測(cè)。康復(fù)師參照水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃表(見表1)進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，并觀察和詢問患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如受傷、胸部疼痛、呼吸急促和關(guān)節(jié)疼痛增加。

對(duì)照組[5]患者采用徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者坐于席子上進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1 h，每周進(jìn)行3次，持續(xù)6 w。具體方法如下：股四頭肌訓(xùn)練(訓(xùn)練25 min)，取仰臥位，下肢伸直做直腿抬高，堅(jiān)持10 s，然后緩慢放下，雙膝交替進(jìn)行，不要雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行；提踵訓(xùn)練(訓(xùn)練20 min)，以腳尖站立立于臺(tái)階的邊緣，面朝臺(tái)階，腳后跟的后部懸起，盡量抬足跟；下蹲訓(xùn)練(訓(xùn)練15 min)，下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)彎曲的角度不要小于60度，動(dòng)作不要過猛，膝關(guān)節(jié)彎曲的角度可以由大到小，循序漸進(jìn)。上述每組訓(xùn)練重復(fù)15～20次，每組訓(xùn)練完成后休息30 s，然后進(jìn)行下一組訓(xùn)練。

表1 水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃Table 1 The aquatic exercise program

1.3 療效評(píng)估

分別在治療前、治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)靈活性測(cè)試、肌肉力量測(cè)試和膝關(guān)節(jié)功能水平評(píng)估。所有測(cè)試按以下順序在一個(gè)小時(shí)內(nèi)完成：量表調(diào)查(20 min)、靈活性測(cè)試(20 min)和力量測(cè)試(20 min)。

關(guān)節(jié)靈活性測(cè)試：使用標(biāo)準(zhǔn)量角器來測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲，髖關(guān)節(jié)伸展、外展的活動(dòng)度，每個(gè)部位測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量度數(shù)越大表示關(guān)節(jié)靈活性較差，而零度表示具有最佳的靈活性。

肌肉力量測(cè)試：采用經(jīng)校準(zhǔn)的micro FET2手持式數(shù)字測(cè)力計(jì)(美國(guó)HOGGAN公司)測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲和髖關(guān)節(jié)伸展、屈曲、外展和內(nèi)收的最大等長(zhǎng)收縮值。每組肌肉測(cè)試3次，每次持續(xù)時(shí)間5 s，間隔1 min。取3次收縮的肌力平均值。

膝關(guān)節(jié)功能水平評(píng)估：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(Western Ontario and McMaster university osteoarthritis index scale，WOMAC)調(diào)查，量表分別從膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能3方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，共24條目，每個(gè)條目0～4 分，總分分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能水平越低。WOMAC量表由美國(guó)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究組創(chuàng)立，具有較高的信度及靈敏度，可作為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能水平的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)積液量和膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組一般臨床資料比較Table 2 Comparison of the general clinical data between the two groups

2.2 療效評(píng)估結(jié)果

重復(fù)測(cè)量方差分析的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展、肌肉力量和膝關(guān)節(jié)功能水平在治療后1個(gè)月、3個(gè)月均顯著改善(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展、肌肉力量和膝關(guān)節(jié)功能隨著時(shí)間的推移均產(chǎn)生積極的變化，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后1個(gè)月和3個(gè)月關(guān)節(jié)靈活性測(cè)試、肌肉力量測(cè)試和膝關(guān)節(jié)功能水平測(cè)量結(jié)果Table 3 Results of joint flexibility test, muscle strength test, and knee function level before the treatment and 1 month and 3 months after the treatment in 2 groups

注：觀察組行水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組行徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；*P<0.05，**P<0.01。

2.3 不良反應(yīng)

在治療期間，兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

KOA為中老年的常見病，其以關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的退變致關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定作用降低以及反射功能障礙為主要病理特征，患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、股四頭肌萎縮等。由于KOA的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前尚無有效的治愈方案?？祻?fù)鍛煉是臨床治療KOA必不可少的環(huán)節(jié)，其主要包括運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療，其中運(yùn)動(dòng)療法是近年來開展較多的療法，其療效得到國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)可，如Henriksen等[7]隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法有助于降低患者的壓力疼痛敏感性；Parisa等[8]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的無氧運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)其他治療干預(yù)措施的效果，如藥物治療、針灸。國(guó)內(nèi)黃若葭等[9]研究發(fā)現(xiàn)懸吊下進(jìn)階式閉鏈運(yùn)動(dòng)療法能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的平衡能力，可以提高患者對(duì)關(guān)節(jié)位置的控制及運(yùn)動(dòng)感覺能力。因此，對(duì)KOA患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)療法的一種，是指患者在水中進(jìn)行下蹲、提踵、對(duì)側(cè)膝屈伸髖內(nèi)收外展、行走、上下臺(tái)階和跑步等各種運(yùn)動(dòng)來改善全身血液循環(huán)、緩解肌張力、促進(jìn)肌力恢復(fù)并且擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等。水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相對(duì)于其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)在于[10]：①利用水中力的效應(yīng)，極大減少了人體在水中運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)附近肌肉和韌帶結(jié)締組織的承受力，同時(shí)可以在多個(gè)方向給予力效應(yīng)來維持人體的平衡；②利用水的熱傳導(dǎo)性不僅使患肢訓(xùn)練過程中肌肉不易疲勞，還加深關(guān)節(jié)軟組織處的肌肉溫度的刺激深度，使其更富有彈性，促進(jìn)收縮；③利用水的溫?zé)嵝?yīng)，一方面可以擴(kuò)張人體毛細(xì)血管，改善關(guān)節(jié)處肌肉組織的血流量，促使炎癥因子被吸收，另一方面能封閉人體感受器，減輕患肢的疼痛感，進(jìn)而有助于提高患肢的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；④利用水的摩擦、按摩作用，刺激人體敏感的神經(jīng)末梢，有助于患者最大限度地發(fā)揮自身的運(yùn)動(dòng)能力。基于上述優(yōu)勢(shì)，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在國(guó)外被廣泛用于膝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)治療中，如Kargarfard[11]研究發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善膝關(guān)節(jié)損傷患者的關(guān)節(jié)強(qiáng)度，提高他們的生活質(zhì)量；Lim等[12]研究發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善疼痛限制活動(dòng)方面具有優(yōu)勢(shì)，可能作為肥胖患者由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而難以進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的有效工具。

本研究觀察了水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能的效果，結(jié)果顯示水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展、肌肉力量和膝關(guān)節(jié)功能水平，并且觀察組患者膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展、肌肉力量和膝關(guān)節(jié)功能隨著時(shí)間的推移均產(chǎn)生積極的變化，改善效果較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，提示水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善患者膝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能使患者本體感覺增強(qiáng)。此外，在治療期間，兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的，值得在臨床中推廣應(yīng)用。然而，考慮到患者依從性等問題，本研究存在持續(xù)訓(xùn)練時(shí)間短等局限，筆者會(huì)在未來研究中加強(qiáng)督促管理機(jī)制，評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的長(zhǎng)期療效。