馬俊義 施振宇 史曉林

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053 3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

隨著世界人口老齡化的到來，骨質(zhì)疏松已成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家及地區(qū)關(guān)注的健康問題[1-2]。而女性因其獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病率可高達(dá)25%～50%，骨質(zhì)疏松性骨折作為最為嚴(yán)重的并發(fā)癥給家庭和社會增添了沉重的負(fù)擔(dān)，其中以髖部骨折發(fā)生率(16%～20%)最高，且極易使高齡患者發(fā)生其他并發(fā)癥[3-6]。為探討防治老年婦女骨質(zhì)疏松性髖部骨折更為有效的治療方式，避免相關(guān)藥物從劑型、療程、使用方式及毒副反應(yīng)等不便[7]，所以在2013年8月至2013年11月，筆者對80例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者隨機(jī)分組，分別從骨代謝情況、骨量及骨折發(fā)生率等方面進(jìn)行了應(yīng)用穴位貼敷療法的效果觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

在浙江省中山醫(yī)院骨科門診及骨質(zhì)疏松研究防治中心篩選原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松患者80例，年齡(75.38±2.38)歲，絕經(jīng)年限(24.68±2.31)年，體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(19.90±3.09)kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表將病例分成試驗(yàn)組和對照組，各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)雙能X線骨密度測量儀測定腰椎正位(L1-4)骨密度或者髖關(guān)節(jié)骨密度，根據(jù)骨密度(bone mineral density，BMD)值對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷，規(guī)定以正常健康成年人的BMD為依據(jù)，低于其2個標(biāo)準(zhǔn)差則定義為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～80歲，絕經(jīng)1年以上；同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

體質(zhì)過敏及對試驗(yàn)用藥過敏者；不符合骨質(zhì)疏松癥診斷者；經(jīng)常服用其他有關(guān)治療藥物，嗜酒、嗜煙者；3個月內(nèi)參加過其他藥物試驗(yàn)(包括中西補(bǔ)藥)或曾作過大手術(shù)者；甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；有心、腦、肝、腎及內(nèi)分泌等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.5 方法

1.5.1臨床干預(yù)方法：試驗(yàn)組：為原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松患者口服鈣爾奇D片(惠氏制藥有限公司，H10950029)600 mg/d，福善美片(杭州默沙東制藥有限公司, J20130085)70 mg/w，6個月為一個療程，一個療程結(jié)束后經(jīng)檢查安全后進(jìn)入下一個療程，共兩個療程，12個月。治療組：為原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松患者規(guī)定穴位上給予藥貼貼敷，該藥貼由三味中藥(肉桂、狗脊、淫羊藿)組成，將以上三味藥材粉末進(jìn)行提取，以提取物制成巴布膏劑，將其貼服相應(yīng)穴位上，每1～2日換藥一次。并配合對照組基礎(chǔ)治療藥物，共兩個療程，12個月。選取穴位：命門、腎俞、三焦俞、大腸俞、氣海、關(guān)元、腰陽關(guān)、膀胱俞、氣海俞。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5.2觀察指標(biāo)測定：于治療前、治療后第6個月及第12個月，采集清晨空腹血液樣本，檢測血清骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)、核因子-κB受體激活配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand ，RANKL)含量；使用法國Medilink公司OSTEOCORE2雙能X線骨密度儀掃描，測定髖關(guān)節(jié)骨密度；定期電話回訪記錄骨折發(fā)生率。

1.5.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2組患者年齡、髖部BMD、血清OPG/RANKL含量組間比較采用t檢驗(yàn)，髖部骨折發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

研究中試驗(yàn)組中有3例患者中藥敷貼出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象，不能堅(jiān)持試驗(yàn)而退出，對照組中有2例因不滿意治療效果中斷試驗(yàn)，最終獲得完整隨訪信息共75例，其中試驗(yàn)組37例，對照組38例。兩組年齡、身高、體重、BMI及絕經(jīng)年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.1 骨代謝生化指標(biāo)變化情況比較

兩組治療后骨代謝生化指標(biāo)變化情況見表2。血清OPG含量在試驗(yàn)組和對照組中均有提升，在治療后6個月和12個月與對照組相比較(t檢驗(yàn))，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而血清RANKL含量呈上下波動的穩(wěn)定態(tài)勢，較治療前輕度提升(P<0.05)，但與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者血清骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of bone turnover markers between the two pg/mL)

注：a、b：與治療前相比，P<0.05；c、d：與治療前相比，P<0.05。

2.2 髖部骨密度變化情況比較

試驗(yàn)組及對照組中髖部骨密度均有提升，在治療6個月后試驗(yàn)組與治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后12個月后試驗(yàn)組與對照組比較，髖部骨密度有明顯的上升(P<0.05)。試驗(yàn)組治療前后比較，髖關(guān)節(jié)骨密度上升明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)BMD比較Table 3 Comparison of bone mineral density of total hip between the two groups g/cm2)

注：a、b:與治療前相比，P<0.05。

2.3 髖部骨折發(fā)生情況比較

治療12個月后，對照組中共累計出現(xiàn)2例患者出現(xiàn)髖部骨折，而試驗(yàn)組只出現(xiàn)1例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但骨折發(fā)生率的比較中，對照組(5.26%)略高于試驗(yàn)組(2.70%)。見表4。

表4 兩組患者髖部骨折發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the rate of hip fractures between the two groups

3 討論

70～89歲為脆性髖部骨折的高發(fā)年齡段，絕經(jīng)后女性65 歲以后，髖部BMD雖然降低速率變慢，但是骨丟失主要集中在皮質(zhì)骨，而皮質(zhì)骨對骨強(qiáng)度起著主要作用，皮質(zhì)骨變薄會引起骨強(qiáng)度的顯著降低，這也就是老年人跌倒時發(fā)生髖部骨折的重要原因[9-11]。

透皮給藥系統(tǒng)具有療效好、藥物毒副作用小、無肝首過效應(yīng)、有效血藥濃度恒定、給藥次數(shù)少、給藥時間長、臨床應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)[12]?！敖?jīng)皮給藥”是一種古老的給藥方式，我國醫(yī)典《內(nèi)經(jīng)·素問》、宋代《太平惠民和劑局方》中已有可用于局部治療或透皮吸收的膏藥[13]。此外，研究表明靶向經(jīng)穴給藥可明顯提高補(bǔ)腎方藥的歸經(jīng)調(diào)節(jié)作用，至少在骨和性腺兩個靶點(diǎn)起作用[14]。依據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，在人體的腰背部位集中了較多的經(jīng)絡(luò)穴位，取穴常用經(jīng)脈有：足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈等。其中對腎、脾等臟器有較大影響的穴位有命門、腎俞、三焦俞、志室、氣海、關(guān)元、腰陽、關(guān)元俞、氣海俞、關(guān)元俞等。本研究針對特定部位持續(xù)給藥，將起到補(bǔ)腎壯骨、調(diào)補(bǔ)肝脾的效果，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治將有一定的指導(dǎo)意義。

BMD雖作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金指標(biāo)，但短期內(nèi)靈敏度欠佳，故結(jié)合骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)OPG和RANKL應(yīng)用于療效評價[15]。研究顯示破骨細(xì)胞的功能及其分化狀態(tài)受成骨細(xì)胞的調(diào)控作用影響，成骨細(xì)胞分泌信號分子OPG和RANKL，與破骨細(xì)胞胞膜上的RANK形成OPG-RANKL-RANK信號軸，對破骨細(xì)胞的分化、成熟及信號傳遞起著重要的調(diào)節(jié)作用[16]。

本研究的結(jié)果提示，應(yīng)用穴位貼敷療法不僅能有效緩解疼痛、肌痙攣等癥狀，而且可通過提升OPG的血清含量，促進(jìn)骨形成，提高骨量，達(dá)到防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的。