胡 娟,趙鳳芹

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

肺栓塞常用的診斷方法及研究進展

胡 娟,趙鳳芹*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等，其中PTE是PE最常見類型，通常所稱的PE即指PTE。PE具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、死亡率高的特點。在歐洲心血管疾病中PE發(fā)病率位于第三位(年發(fā)病率可達1-2/1000例)[1]。由于PE的發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病過程隱匿，臨床癥狀及體征均缺乏特異性，缺少單一、高度敏感、無創(chuàng)的診斷方法等一系列問題，導(dǎo)致其臨床檢出率低，漏診及誤診率較高，最終導(dǎo)致了PE的高死亡率。有文獻報道PE在出現(xiàn)血流動力學紊亂后，其死亡率可高達 30%[2]。因此，盡早對可疑的PE進行快捷、有效的檢查以盡早做出正確診斷成為降低其死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文就診斷PE的常用實驗室檢查、心電圖、影像學檢查方法及研究進展作一綜述。

1 D-二聚體

D-二聚體(D-dimer)是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是反應(yīng)機體處于繼發(fā)性纖溶功能亢進及高凝狀態(tài)的重要標志物之一，在多種情況下其血漿值均可升高，如DIC、急性心肌梗死及腦血栓形成、肺栓塞、惡性實體腫瘤、正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)等。目前文獻報道D-二聚體升高對肺栓塞診斷的敏感性高達95%以上[3]，臨床中普遍認為D-二聚體陰性基本可排除肺栓塞。但在實際臨床工作中，由于D-二聚體檢測受年齡、發(fā)病到就診時間、栓子大小[4,5]等多種因素影響，仍有0.3%-5.6%的PE患者D-二聚體檢測呈陰性[6]。雖然D-二聚體檢測快速、簡便易行且靈敏度高，但對PE診斷特異性低，故D-二聚體對于肺栓塞可作為很好的急診篩查手段，而不能作為確診手段。

2 動脈血氣分析

肺栓塞動脈血氣分析主要表現(xiàn)有低氧血癥、低碳酸血癥。引起低氧血癥的可能原因有：①過高的肺動脈壓導(dǎo)致右心功能、體循環(huán)及左心功能障礙，肺循環(huán)障礙影響肺換氣功能所致；②栓塞后形成肺內(nèi)分流，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)所致；③胸水、胸痛等表現(xiàn)導(dǎo)致有效呼吸受限所致。引起低碳酸血癥的原因可能為疼痛、呼吸困難等引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致過度通氣；或是低氧血癥的代償所致。由于其他心肺疾

病也可出現(xiàn)上述改變，故因其敏感性高、特異性差，對于PE的診斷僅可作為參考指標或預(yù)后評價指標，不能作為診斷指標。

3 心電圖

肺栓塞患者的心電圖(electrocardiogram,ECG)的主要表現(xiàn)有竇性心動過速；當肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1-V2或V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段異常、SIQⅢTⅢ征(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。目前SIQⅢTⅢ征被認為是PE心電圖的典型表現(xiàn)，僅有10%的急性肺栓塞患者可出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)[7]。雖然上述心電圖表現(xiàn)并非PE所特有，但由于其方便、快捷、經(jīng)濟等特點，故可作為PE初篩的常規(guī)檢查。

4 超聲心動圖

肺栓塞患者超聲心動圖(ultrasound cardiography,UCG)的直接征象表現(xiàn)為肺動脈近端血栓或右心血栓，但因急性期血栓回聲較低或栓子形成在肺動脈的外周血管的原因，經(jīng)UCG檢查很難發(fā)現(xiàn)PE的直接征像。超聲心動圖對于PE的診斷價值主要在于其表現(xiàn)出的間接征像，包括右室壁運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大、室間隔運動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運動，肺動脈近端增寬，肺動脈內(nèi)壓力升高。但在臨床上肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、擴張型心肌病等疾病亦可出現(xiàn)上述表現(xiàn)，可見超聲心動圖診斷肺栓塞的特異性較差，故超聲心動圖亦不能獨立作為PE的確診手段。但因其快速、經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)等特點，且對急性肺栓塞的危險分層、預(yù)后及其他共存心臟疾病的評估有重大作用[8]，超聲心動圖可列為疑診急性肺栓塞的首選檢查項目之一。

5 下肢靜脈血管彩超

肺栓塞是由多種危險因素共同參與的常見病、多發(fā)病。目前較為常見的危險因素有深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期臥床等，其中DVT最常見，有文獻報道約70%-90%的PE栓子來源于DVT[9]。而下肢靜脈血管彩超是檢出下肢靜脈血栓最為有效的無創(chuàng)性方法。當患者出現(xiàn)下肢疼痛、單側(cè)肢體腫脹、皮膚色素沉著等表現(xiàn)時，需及時行下肢靜脈血管彩超檢查以早期發(fā)現(xiàn)DVT，并給予積極治療、預(yù)防栓子脫落等措施，以間接降低肺栓塞的發(fā)生率。且彩色多普勒超聲無創(chuàng)、無輻射性，可反復(fù)進行檢查，其對于下肢深靜脈血栓的直接檢出價值不容小覷，對PE的間接預(yù)防與診斷價值亦不容忽視。

6 胸片

PE患者胸片主要表現(xiàn)為肺血管紋理稀疏、變細或消失，肺野透光度增加，可見尖端指向肺門、底面朝向胸膜的契形陰影，肺動脈段膨隆，右下肺動脈干增寬或半截斷征，右心室增大，胸腔積液等。上述表現(xiàn)對于PE的診斷缺乏特異性，且約14%的PE胸片可完全正常，可見其對PE的敏感性亦不高，故對PE的診斷價值極其有限，但其對于排除其他疾病(如氣胸、肺炎等)有著重要作用。

7 磁共振成像

近年來隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 技術(shù)的不斷發(fā)展進步，其在肺栓塞的診斷領(lǐng)域中也得到很好的應(yīng)用，尤其是對肺動脈主干、肺葉和肺段動脈栓塞具有較高的診斷價值(敏感性達85%，特異性達96%)[10]。MRI直視栓子成像技術(shù)在不使用對比劑、無創(chuàng)、無電離輻射的情況下即可準確的識別新舊血栓，可為PE溶栓治療方案的確定提供依據(jù)。但MRI檢查對肺段以下肺動脈栓塞或血栓較小的肺栓塞的敏感性差，并且MRI空間分辨力低于CT且檢查時間長以及MRI設(shè)備昂貴、檢查費用高等原因使其很難在各等級醫(yī)療機構(gòu)診斷肺栓塞方面得到廣泛應(yīng)用。

8 肺通氣/灌注顯像

PE患者典型的肺通氣/灌注顯像(ventilation-perfusion scintigraphy,V-P)的征象是沿肺葉、段分布的肺內(nèi)血流灌注的減低或缺損與通氣影像不匹配，灌注減低或缺損的部位即為PE病變處。核素肺通氣/灌注顯像檢查對亞肺段PE亦具有高敏感性，且該檢查幾乎無禁忌證，具有無創(chuàng)性、檢查時間短(20 min)以及較CT檢查明顯低的輻射劑量[11]等優(yōu)點，突出了其在PE診斷方法中的重要地位。近年來，核素肺通氣 /灌注斷層顯像(即SPECT 肺通氣 / 灌注顯像)在PE診斷上的優(yōu)勢引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。理論上與傳統(tǒng)平面肺通氣 / 灌注顯像相比，其優(yōu)勢在于能夠避免小的灌注缺損與正常組織重疊，能夠清晰地顯示出肺通氣與血流灌注的不匹配，發(fā)現(xiàn)更多平面顯像所不能發(fā)現(xiàn)的亞肺段栓塞病例，為PE診斷提供更準確的定位、定性和灌注缺損范圍的信息[12]。綜上，在明確肺通氣/灌注顯像對肺栓塞的重要診斷價值的同時，可進一步探究核素肺通氣/灌注斷層顯像檢查對PE診斷的臨床可實施性、準確性，以進一步提升肺通氣/灌注顯像檢查在PE確診手段中的地位。

9 肺動脈造影

肺動脈造影(digital subtraction angiography,DSA)是經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈、缺損。其對PE診斷的敏感性和特異性均較高，一直被認為是診斷PE的金標準。但由于該檢查為有創(chuàng)性檢查、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高，且外周肺動脈分支內(nèi)栓子可能因血管重疊而顯示受限，為此臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。

10 多層CT肺動脈造影

目前隨著多層CT (multi-slice computed tomographic,MSCT)的快速發(fā)展，多層CT肺動脈造影(multi-slice CT pulmonary angiography,MSCTPA)已逐漸取代肺動脈造影、肺通氣/灌注顯像，成為PE首選的一線診斷方法[13]。PE的MSCTPA直接征象表現(xiàn)為肺動脈血管內(nèi)的低密度充盈缺損部分或完全被不透光的血流包圍(即“軌道征”)，或者呈完全充盈缺損、遠端血管閉塞；間接征象表現(xiàn)為肺野內(nèi)可見楔形密度增高影、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端分支血管內(nèi)血流減少或消失。MSCTPA不僅能判斷PE的病變范圍、程度、急慢性發(fā)病，還可以觀察到肺組織灌注情況、肺梗死病灶、心腔內(nèi)有無血栓以及對心功能狀態(tài)的評估。MSCTPA對PE的診斷優(yōu)勢在于其快捷、無創(chuàng)、敏感性高，以DSA為參考標準，其敏感度為86%，特異度為90%[14]。近年來有文獻報道建議行MSCTPA檢查時，同時重建肺部HRCT，可以實時評估肺部有無其他基礎(chǔ)疾病，在提高MSCTPA診斷價值的同時，避免了行二次胸部CT檢查帶來的額外輻射傷害及檢查費用[15]。綜上，無論是MSCTPA的直接征象還是間接征象，均對PE的診斷提供重要的價值，并在一定程度上輔助評估PE的嚴重程度、溶栓治療過程中的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?；谏鲜鰞?yōu)勢，MSCTPA有望日益取代DSA成為診斷PE的金標準。但進行MSCTPA檢查時需使用對比劑，雖然目前所用的碘對比劑相對安全，但對比劑腎病的發(fā)生率仍不容忽視，因此既能確保MSCTPA的準確率、又能減少或避免對比劑腎病的發(fā)生，臨床上對低劑量CT肺動脈造影需進一步深入研究，不斷改進，進一步提升MSCTPA對PE的重要診斷地位[16-18]。

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吉林省科學技術(shù)廳自然科學基金項目(項目編號：201115092)

1007-4287(2017)07-1277-03

2016-12-27)

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