徐曉華，姜 琦，辛 然

(1.中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021;2.中日聯(lián)誼醫(yī)院 醫(yī)保辦,吉林 長春130021)

*通訊作者

溶血型鹿花菌類毒蕈中毒1例

徐曉華1，姜 琦1，辛 然2*

(1.中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021;2.中日聯(lián)誼醫(yī)院 醫(yī)保辦,吉林 長春130021)

1 病例資料

患者，男，50歲，因進(jìn)食野蘑菇后腹脹伴惡心、嘔吐7天入院。病例特點(diǎn)中年男性，緣于7天前進(jìn)食野蘑菇后出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶感頭暈，伴雙下肢水腫，無昏迷、視物模糊，無大汗、流涎，無皮膚鞏膜黃染，同時(shí)進(jìn)食其余3人均有類似癥狀，但癥狀較輕。既往10年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體：體溫36.0℃，呼吸20次/分，脈搏58次/分，血壓146/80 mmHg，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，對光反射靈敏，貧血貌，鞏膜、周身皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無壓痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，四肢肌力、肌張力可，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.81×1012/L，血紅蛋白31.0 g/L，紅細(xì)胞壓積0.098L/L，紅細(xì)胞平均體積120.8fL。網(wǎng)織紅細(xì)胞%示：7.79%。直接抗人球蛋白試驗(yàn)示：陽性。酸溶糖溶試驗(yàn)示：糖溶試驗(yàn)陽性。腎功示：尿素23.8 mmol/L，肌酐474.7 μmol/L。離子示：鉀5.3 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.7 mmol/L。

肝功示：總膽紅素24.6 μmol/L，直接膽紅素7.3 μmol/L。血型未檢出。泌尿系彩超示：右腎大小120 mm×45 mm，左腎大小136 mm×48 mm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限欠清。入院診斷“毒蕈中毒、溶血性貧血、急性腎損傷”。給予免疫調(diào)節(jié)、改善腎功能、抑酸、利尿、對癥支持治療。因患者血型匹配不吻合未給予輸血治療?；颊甙Y狀得到暫時(shí)控制，復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白51.0/L。1天后出現(xiàn)腹脹加重，伴頭暈、惡心、嘔吐，復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白35.0 g/L。配合血漿置換治療1次，CRRT治療1次，17天后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

毒蕈中毒為常見的食物中毒，因其存在潛伏期，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、不典型，易誤診，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。因此，盡快明確診斷，早期干預(yù)治療尤為重要。目前絕大多數(shù)有關(guān)毒蕈的研究是圍繞肝臟損害型展開的，且臨床上血漿置換在治療該類毒蕈中毒中效果顯著已得到共識(shí)。文獻(xiàn)顯示引起溶血型中毒的毒蕈主要為鹿花菌屬[1]，鹿花菌素屬于甲基聯(lián)氨化合物，在身體水解后成為一甲基肼及其衍生物。一甲基肼代謝過程中時(shí)會(huì)產(chǎn)生N-甲基-N-甲酰肼，經(jīng)細(xì)胞色素p450氧化代謝后會(huì)產(chǎn)生甲基根，通過抑制二胺氧化酶會(huì)令組織胺水平上升，臨床可表現(xiàn)為反胃、嘔吐及腹痛等。鹿花菌素可與5-磷酸吡哆醛產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)形成肼，降低谷氨酸脫羧酶的活性而影響神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的生成，可出現(xiàn)眩暈、昏睡、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)征狀。一甲基肼具有氧化性，可破壞紅細(xì)胞膜，引起溶血反應(yīng)，反復(fù)的血管內(nèi)溶血可釋放大量游離血紅蛋白，導(dǎo)致腎臟損耗，臨床可表現(xiàn)為貧血、黃疸、急性腎損傷。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換是最好的清除血液及腦脊液中毒肽的方法，特別對與蛋白結(jié)合的毒肽作用顯著，其通過與正常成分的血漿進(jìn)行置換，將體內(nèi)的毒肽置換出體外，從而降低體內(nèi)毒素的濃度，顯著改善預(yù)后[2-3]。與傳統(tǒng)血液凈化方式相比，血漿置換通過分離出患者的血漿并丟棄，可去除包括免疫球蛋白、免疫復(fù)合物和毒素等各種大、小、中分子毒物，對有害物質(zhì)的清除范圍更廣。另外，血漿置換通過補(bǔ)充新鮮血漿，還可以補(bǔ)充凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)，有助于患者修復(fù)受損細(xì)胞和組織[4]。理論上血漿置換可去除鹿花菌素及其衍生物等毒性物質(zhì)，且能阻斷溶血反應(yīng)而起到治療目的。毒蕈中毒的搶救早期應(yīng)以去除體內(nèi)毒素為主，(1周內(nèi))盡早采用血漿置換去除體內(nèi)毒素，可以有效阻止病情發(fā)展，一般情況3次全量血漿置換可基本清除體內(nèi)的毒素。肝損害型毒蕈中毒伴肝性腦病者，應(yīng)重視肝功能的支持，治療上以血漿置換與MARS交替進(jìn)行為宜。以腎功能損害、溶血反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)者，應(yīng)血漿置換及CRRT交替進(jìn)行，可顯著縮短搶救時(shí)間，有效提高患者生存率[5，6]。

本例患者于進(jìn)食野蘑菇后出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐，偶感頭暈，輔助檢查提示重度貧血、肌酐值顯著升高，彩超示腎腫大，癥狀符合鹿花菌類毒蕈中毒。在給予糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療后，患者癥狀暫時(shí)緩解，但1天后癥狀再次加重。急行血漿置換治療1次后，患者癥狀明顯緩解，復(fù)查多項(xiàng)血液生化指標(biāo)較前均有明顯改善。血紅蛋白由35 g/L升高到79 g/L，肌酐由474 μmol/L降低到173 μmol/L,數(shù)據(jù)顯示血漿置換后貧血、溶血、腎功等指標(biāo)均立刻得到改善，且在3天后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。綜上，結(jié)合患者病情轉(zhuǎn)歸及血液生化指標(biāo)變化，可提示其在溶血型鹿花菌類毒蕈中毒治療中可獲得較好的治療效果，臨床療效與理論結(jié)果相符。但該患者因經(jīng)濟(jì)原因只進(jìn)行一次血漿置換，各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到正常。

綜上，臨床上進(jìn)行溶血型鹿花菌類毒蕈中毒搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)催吐、洗胃、導(dǎo)瀉以盡早清除毒物，減少吸收，并盡早行血漿置換，最少進(jìn)行3次血漿置換，快速去除毒蕈毒素，以阻止病情進(jìn)展，提高存活率及改善預(yù)后。另外，在治療過程中，可輔以免疫調(diào)節(jié)治療抑制機(jī)體對毒素的敏感性，改善血管通透性，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)配合CRRT治療，對毒素所造成的溶血反應(yīng)，各臟器功能損傷均有明顯治療效果。

[1]張黎光，李俊志，祁 鵬，等.毒蕈中毒及治療方法研究進(jìn)展[J].中國食用菌，2014；33(5)：1.

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1007-4287(2017)07-1240-02

徐曉華(1968-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病機(jī)制的研究；辛然(1969-)，女，碩士，副研究員，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究。

2016-10-28)