劉美含,陳恩琪,孫志霞,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

彩色多普勒超聲診斷腎癌合并多處腎動(dòng)靜脈瘺并CT增強(qiáng)對(duì)照1例

劉美含,陳恩琪,孫志霞*,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女，51歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎腫物2周就診，臨床表現(xiàn)僅有腰痛，無(wú)其他明顯癥狀，有高血壓病史，161/78 mmHg，其余查體無(wú)明顯異常。右腎靜脈-下腔靜脈彩色多普勒超聲檢查提示：右腎上極可見(jiàn)一實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲，大小7.5 cm×7.5 cm×9.1 cm，周邊有界限，低回聲內(nèi)及腎內(nèi)見(jiàn)明顯迂曲擴(kuò)張走行的無(wú)回聲，CDFI：無(wú)回聲內(nèi)見(jiàn)明亮血流信號(hào)充盈，為曲張的腎內(nèi)血管，右腎動(dòng)脈主干腎門處、局部腎內(nèi)分支、腫瘤內(nèi)動(dòng)脈局部(至少3處)可見(jiàn)花色血流信號(hào)，局部流速均明顯增快，較快處流速達(dá)3.5 m/s，血流速度曲線呈“毛刺狀”改變；相鄰靜脈內(nèi)血流信號(hào)局限性增寬，流速增快，達(dá)1 m/s。超聲診斷：右腎占位、右腎動(dòng)脈腎門處及腎內(nèi)分支多處動(dòng)-靜脈瘺(圖1-4)。CT腎平掃+增強(qiáng)顯示：右腎略增大，右腎上極可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，大小7.0 cm×7.7 cm×9.3 cm，密度不均，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀更低密度影，CT值為-5-52HU，病灶局限性向右側(cè)腎門突入。增強(qiáng)掃描：右腎上極病灶處動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，其內(nèi)更低密度影未見(jiàn)強(qiáng)化；動(dòng)脈期右腎上極病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)預(yù)期、增粗動(dòng)脈血管影，并局部右腎靜脈交通，右腎靜脈密度增高，與動(dòng)脈密度相近；靜脈期右腎上方可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張靜脈血管影，并引流入下腔靜脈。CT診斷：右腎上極占位，考慮右腎細(xì)胞癌，并右腎動(dòng)脈-靜脈瘺形成可能性大?；颊卟噬嗥绽粘暯Y(jié)果與CT結(jié)果一致，行右腎根治術(shù)。術(shù)后病理檢查報(bào)告為透明細(xì)胞癌 Fuhrman核分級(jí)：I級(jí)；免疫組化：RCC(+)CD10(+)Vim(+)CK7(-)EGFR(+)P53(-)Ki67(1%+)?；颊咝g(shù)后情況良好。

2 討論

腎透明細(xì)胞癌(CCRCC)約占腎癌的70%[1]，是臨床最常見(jiàn)也是惡性程度最高的病理類型[2]。近年來(lái)，二維、彩色多普勒超聲檢查技術(shù)的發(fā)展已極大提高了超聲檢查在腎臟病變的應(yīng)用范圍和診斷準(zhǔn)確率[3]。彩色多普勒超聲目前主要用于觀察腎腫瘤周邊和內(nèi)部的血流分型，臨床常用于與超聲造影檢測(cè)腎腫瘤微血管血流灌注相對(duì)照的診斷依據(jù)[4]。雖然有研究結(jié)果表明[5]，腫瘤血管延長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)紊亂、扭轉(zhuǎn)、血管壁不完全甚至斷續(xù)等可增加毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈瘺的形成，使腫瘤區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。腎透明細(xì)胞癌病灶血管形成豐富[6]，但常規(guī)彩色多普勒血流顯像及能量多普勒均不能理想顯示腫瘤內(nèi)部血流特征，超聲造影的表現(xiàn)也只能反應(yīng)腫瘤內(nèi)部血管密度、血管扭曲和動(dòng)-靜脈瘺存在的程度[7]，并不能直接顯示腫瘤內(nèi)部動(dòng)-靜脈瘺的存在。

腎臟動(dòng)靜脈瘺(RAVF)臨床比較罕見(jiàn)，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三類。不同病因病理的腎動(dòng)靜脈瘺，發(fā)病率不同，臨床表現(xiàn)也不同。原發(fā)性RAVF約占20%[8]，其中72%的患者首發(fā)癥狀為肉眼血尿，一般表現(xiàn)為突發(fā)，癥狀較重，出血量大，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)內(nèi)血塊填塞，引起腎絞痛、惡心嘔吐、排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，也可表現(xiàn)為間歇性出現(xiàn)。其主要原因是由病變多位于血管平滑肌菲薄的集合系統(tǒng)黏膜下層，靜脈壓增高后易引起破潰出血[9]；出現(xiàn)高血壓者約20%；目前，原發(fā)性RAVF多認(rèn)為是出生時(shí)腎動(dòng)靜脈發(fā)育異常、動(dòng)靜脈之間吻合支殘存或先天性動(dòng)脈瘤侵蝕入緊鄰靜脈所致，。繼發(fā)性RAVF最多見(jiàn)，約占70%[8,10]，具體原因包括外傷、腫瘤、炎癥及醫(yī)源性因素，隨著腎穿刺活檢、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和檢查的廣泛開展，繼發(fā)性RAVF明顯增多[11]；其中出現(xiàn)肉眼血尿者僅為21%，高血壓占59%[12]，主要由于大量血液分流，導(dǎo)致供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端腎組織因缺血萎縮而分泌大量腎素；而內(nèi)瘺嚴(yán)重時(shí)，靜脈回心血量增加，亦可導(dǎo)致血壓升高[13]；特發(fā)性RAVF最少見(jiàn)，一般認(rèn)為是腎臟的假性動(dòng)脈瘤破潰入鄰近靜脈形成[14]。

原發(fā)性RAVF常發(fā)生于發(fā)生在腎中央?yún)^(qū)域靠近腎門，可累及腎動(dòng)脈分支、節(jié)段，葉間動(dòng)脈支；繼發(fā)性RAVF中，外傷、醫(yī)源性等因素引起者，多表現(xiàn)為單支迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接相通；炎癥與腫瘤等因素引起者，可累及一處或多處血管。RAVF典型表現(xiàn)為局部迂曲、延長(zhǎng)、環(huán)狀擴(kuò)張的動(dòng)脈及靜脈，腎內(nèi)靜脈曲張或海綿狀改變，常有明顯的血管紆曲和血管螺旋狀排列，涉及單一血管或一簇血管[14]。

RAVF及腎癌的診斷方法包括超聲、CT、MRI、腎動(dòng)脈造影等。彩色多普勒超聲是對(duì)血流變化敏感，是腎臟疾病檢查的首選方法，可同時(shí)對(duì)腎臟腫瘤及RAVF進(jìn)行評(píng)價(jià)，與腎臟CT增強(qiáng)和腎動(dòng)脈造影一起被臨床認(rèn)為最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。彩色多普勒超聲可以顯示腎動(dòng)-靜脈瘺所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化，但是對(duì)較小的動(dòng)靜脈瘺可能不敏感。CTA與MRA近年來(lái)都在RAVF的診斷中有所應(yīng)用，目前腎動(dòng)脈造影仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是采用數(shù)字DSA技術(shù)后，可以發(fā)現(xiàn)很小的動(dòng)靜脈瘺[13]。

本例患者為腎透明細(xì)胞癌合并動(dòng)-靜脈瘺，彩色多普勒超聲顯示腎動(dòng)脈主干腎門處、局部腎內(nèi)分支、腫瘤內(nèi)動(dòng)脈局部(至少3處)動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)患者僅出現(xiàn)高血壓，無(wú)明顯血尿等其他癥狀的臨床表現(xiàn)，考慮為腫瘤源性的繼發(fā)性RAVF。原因可能為腫瘤細(xì)胞侵蝕血管壁或腫瘤新生血管即存在動(dòng)靜脈瘺可能。彩色多普勒超聲根據(jù)腎上極實(shí)質(zhì)性回聲內(nèi)無(wú)回聲區(qū)域高速花色血流信號(hào)充填，并利用頻譜多普勒探及瘺口處高速湍流血流頻譜，同時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)腎腫瘤與RAVF進(jìn)行診斷，同時(shí)被CT增強(qiáng)檢查證實(shí)診斷，為臨床提供了準(zhǔn)確有效的影像學(xué)資料，目前臨床少有報(bào)道。

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