龐夏玲 馮燕華 譚杰 覃敏 黃麗蓮 楊曉祥

Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)在小兒反復(fù)喘息性疾病中的應(yīng)用價(jià)值

龐夏玲 馮燕華 譚杰 覃敏 黃麗蓮 楊曉祥

目的探討Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)在小兒反復(fù)喘息性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，了解咽喉反流（LPR）與小兒喘息性疾病的關(guān)系。方法選擇住院和門診的30例反復(fù)喘息性疾病患兒為觀察組，另?yè)窠邮荏w檢的健康兒童30例為對(duì)照組，均行美國(guó)Dx-pH系統(tǒng)檢測(cè)，并進(jìn)行反流體征評(píng)分（rRFS）量表和反流癥狀指數(shù)（RSI）量表評(píng)分。記錄兩組站立及臥位時(shí)Ryan指數(shù)、LPR發(fā)生率，分析量表評(píng)分與Ryan指數(shù)的關(guān)系。結(jié)果觀察組站立時(shí)Ryan指數(shù)、臥位時(shí)Ryan指數(shù)均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；觀察組LPR發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組氣道酸性反流發(fā)生率為70.00%（14/20），高于氣道堿性反流發(fā)生率30.00%（6/20）（P＜0.05）。Ryan指數(shù)評(píng)分與RSI或和RFS量表評(píng)分結(jié)果不一致，如以Ryan指數(shù)為檢測(cè)LPR金標(biāo)準(zhǔn)，則量表評(píng)分準(zhǔn)確度為60.00%（18/30），特異度為20.00%（2/10），靈敏度為80.00%（16/20）。結(jié)論LPR的發(fā)生與小兒喘息性疾病密切相關(guān)，以氣道酸性反流較為常見，Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)能準(zhǔn)確檢測(cè)LPR反流事件，減少誤診。

咽喉反流小兒喘息性疾病pH檢測(cè)

咽喉反流（laryngo-pharyngeal reflux，LPR）是耳鼻喉科常見疾病之一，指胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌以上部位，引起的一系列臨床癥狀與體征的總稱。目前對(duì)于LPR國(guó)外已有眾多相關(guān)臨床研究，但國(guó)內(nèi)的研究起步較晚，且多集中在成人耳鼻喉科。目前國(guó)內(nèi)已有學(xué)者提出哮喘和LPR兩者常同時(shí)存在，需同時(shí)治療[1]。相關(guān)研究顯示，患兒LPR的氣道癥狀可能與咽喉部?jī)?nèi)收肌受反流影響引起的誤吸相關(guān)[2]。目前臨床對(duì)LPR診斷主要根據(jù)患兒喉鏡下的臨床癥狀和體征，即咽喉反流體征評(píng)分（RFS）和咽喉反流癥狀指數(shù)（RSI）[3]，以及24h pH值監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓和診斷性治療等，但是RFS和RSI多具主觀性，且與pH值相關(guān)性較差，所以僅通過以上方法判斷會(huì)導(dǎo)致80%的LPR患兒漏診、誤診[4]。美國(guó)醫(yī)生從LPR的發(fā)病機(jī)制中發(fā)明了Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)，已被認(rèn)為是目前診斷LPR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究通過Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)反復(fù)喘息患兒和健康體檢兒童進(jìn)行LPR檢測(cè)，探討Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)在小兒反復(fù)喘息性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，了解LPR與小兒喘息性疾病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2016年1月1日至2017年1月1日在本院住院和門診的30例喘息性疾病患兒為觀察組，其中男22例，女8例；年齡2.25～4.17（2.42±0.21）歲；體重5.92～15.34（9.31±1.23）kg；喘息性支氣管炎13例，嬰幼兒哮喘7例，憋喘性肺炎10例。選擇同期在本院接受體檢的健康兒童30例為對(duì)照組，其中男19例，女11例；年齡2.25～4.10（2.41±0.22）歲；體重6.07～15.45（9.32±1.24）kg。兩組性別、年齡、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，年齡≤5歲；觀察組喘息次數(shù)≥4次/年；對(duì)照組無(wú)呼吸道及消化道癥狀兒童；臨床資料完整；短期內(nèi)未接受過促胃腸動(dòng)力及抑制胃酸藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性肺發(fā)育異?；純?；唇腭裂、氣管異物、氣管及咽喉部發(fā)育畸形者；喉梗阻、急性喉炎者；合并心、腎等臟器功能不全者；無(wú)法完成檢查和遵醫(yī)囑隨訪者；呼吸道急性感染癥狀者；伴有鼻竇炎、扁桃體炎者。

1.2 方法

1.2.1 RSI和RFS兩組受檢者均接受常規(guī)電子喉鏡檢查，并進(jìn)行RSI、RFS評(píng)分。參照文獻(xiàn)[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，RFS＞7分為陽(yáng)性，RSI＞13分為陽(yáng)性。符合RFS＞7分者和（或）RSI＞13分者，為量表評(píng)分陽(yáng)性。

1.2.2 Dx-pH檢測(cè)兩組受檢者均采用Res-TechTMDx-pH（美國(guó)Res-Tech公司）系統(tǒng)檢測(cè)。引導(dǎo)受檢者取坐位，將測(cè)試探頭從受檢者鼻孔插入，沿著下鼻道經(jīng)鼻咽至軟腭后方，在探頭上有紅色LED燈，LED燈閃爍時(shí)，則提示術(shù)者探頭已抵達(dá)腭后方的中間位置。確定探頭位置正確后，固定pH檢測(cè)導(dǎo)管。在受檢者胸骨柄處固定外置參考電極，連接檢測(cè)儀，待數(shù)據(jù)顯示正常后開始測(cè)試。一般檢測(cè)時(shí)間為24h，必要時(shí)可根據(jù)患兒情況將檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)為48h。叮囑患兒家屬記錄受檢者24h進(jìn)食情況（禁食酸性食物）以及反流癥狀時(shí)間和平臥時(shí)間。第2天取出pH導(dǎo)管。以Polygramfor windowsrelease2.04系統(tǒng)對(duì)受檢者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以咽部Ryan指數(shù)判斷LPR：站立時(shí)Ryan指數(shù)＞9.41為L(zhǎng)PR；臥位時(shí)＞6.79為L(zhǎng)PR。Ryan指數(shù)值越大，則LPR越嚴(yán)重[6]。統(tǒng)計(jì)觀察組伴有LPR患兒的氣道酸、堿性反流發(fā)生率，其中pH＜4.0為氣道酸性反流，pH＞7.0為氣道堿性反流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組站立及臥位時(shí)Ryan指數(shù)比較見表1。

表1 兩組站立及臥位時(shí)Ryan指數(shù)比較

由表1可見，觀察組站立時(shí)Ryan指數(shù)、臥位時(shí)Ryan指數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組LPR發(fā)生率比較觀察組發(fā)生LPR 20例（66.67%），對(duì)照組7例（23.33%），觀察組LPR發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.380，P＜0.01）。

2.3 觀察組氣道酸、堿性反流發(fā)生率比較觀察組中發(fā)生氣道酸性反流14例（70.00%），氣道堿性反流6例（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P＜0.05）。

2.4 量表評(píng)分與Ryan指數(shù)評(píng)價(jià)LPR結(jié)果比較在量表評(píng)分中Ryan指數(shù)陽(yáng)性16例（66.67%）；Ryan指數(shù)陽(yáng)性的患兒中量表評(píng)分為陽(yáng)性者16例（80.00%）。Ryan指數(shù)評(píng)分與量表評(píng)分結(jié)果不一致。如以Ryan指數(shù)為檢測(cè)LPR金標(biāo)準(zhǔn)，則量表評(píng)分準(zhǔn)確度為60.00%（18/30），特異度為20.00%（2/10），靈敏度為80.00%（16/20）。詳見表2。

表2 量表評(píng)分與Ryan指數(shù)評(píng)價(jià)LPR結(jié)果比較（例）

3 討論

LPR是胃內(nèi)容物反流至咽、喉、氣管所出現(xiàn)的綜合征，與胃食管反流既有緊密聯(lián)系，又是相對(duì)獨(dú)立的一種疾病[7]。因兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期，不同年齡段的兒童咽喉反流癥狀表現(xiàn)各有不同；其次，兒童期機(jī)體的敏感性高，耐受性差，胃液反流的刺激可以表現(xiàn)為胃腸道、呼吸道甚至神經(jīng)激惹等多器官癥狀，尤其是嬰幼兒難以表述癥狀，因此常給診斷和治療帶來困難[8]。但隨著對(duì)兒童呼吸、消化道疾病的研究深入，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒LPR以呼吸暫停、喉鳴、間歇性紫紺為主要臨床表現(xiàn)，兒童以慢性咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暫停及鼻竇炎、中耳炎等常見病表現(xiàn)為主，常出現(xiàn)漏診[9]。

目前臨床對(duì)LPR病因的研究主要有以下兩種觀點(diǎn)：（1）咽喉部黏膜以及周圍組織可被胃酸、胃蛋白酶直接損傷；（2）食管和支氣管樹存在共同的胚胎起源，均由迷走神經(jīng)支配，胃酸刺激遠(yuǎn)端食管引起迷走神經(jīng)反射而致支氣管收縮，患者反復(fù)清嗓、咳嗽，最后導(dǎo)致咽喉部黏膜損傷[10]。此外，咽喉部?jī)?nèi)收肌受反流影響所致的微誤吸與兒童LPR氣道癥狀可能存在一定的相關(guān)性[11]。與傳統(tǒng)的食管pH檢測(cè)相比，Dx-pH檢測(cè)更簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無(wú)創(chuàng)，不會(huì)增加受檢者明顯的不適感，有更好的臨床效果，更易被患兒家屬接受[12]。咽部pH值相關(guān)的Ryan指數(shù)及氣道胃蛋白酶的測(cè)定為兩種LPR確診方法[13]。以咽部Ryan指數(shù)為L(zhǎng)RP確診的金標(biāo)準(zhǔn)。Ryan指數(shù)值越大，LPR越嚴(yán)重，Ryan指數(shù)值與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）療效值及RSI相對(duì)應(yīng)。

Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)有更高的檢測(cè)頻率，每0.5s檢測(cè)1次pH值，與pH檢測(cè)相比，其檢測(cè)結(jié)果更加客觀和精確。與胃食管反流性疾病相比，LPR的反流時(shí)間多發(fā)生于站立時(shí)，Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)可敏感地檢測(cè)到pH值變化，同時(shí)檢測(cè)液體和氣體反流。本研究結(jié)果顯示，觀察組站立時(shí)Ryan指數(shù)、臥位時(shí)Ryan指數(shù)均高于對(duì)照組；觀察組中LPR發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；觀察組中氣道酸性反流發(fā)生率高于氣道堿性反流發(fā)生率，提示兒童LPR的發(fā)生與小兒喘息性疾病有密切關(guān)系，在LPR中以氣道酸性反流較為常見。Ryan指數(shù)評(píng)分與量表評(píng)分結(jié)果不一致，如以Ryan指數(shù)為檢測(cè)LPR金標(biāo)準(zhǔn)，則量表評(píng)分準(zhǔn)確度為60.00%，特異度為20.00%，敏感度為80.00%。說明客觀的檢測(cè)與主觀性的量表結(jié)果存在較大的差異。分析原因可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）量表中所評(píng)估的體征與癥狀特異性較差；（2）RFS和RSI分別是醫(yī)生和患者的主觀評(píng)分，結(jié)果容易產(chǎn)生偏倚；（3）量表評(píng)分針對(duì)癥狀較為單一的患者，缺乏單獨(dú)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。如僅根據(jù)RFS和RSI量表作為診斷LPR的依據(jù)，勢(shì)必會(huì)增加誤診率及漏診率。所以臨床可將RFS和RSI量表作為初步篩查L(zhǎng)PR的工具，有條件的情況下可予以Dx-pH檢測(cè)，明確診斷結(jié)果。本研究也存在一定的不足，如未對(duì)患兒行藥物治療及療效分析，后期仍需增大樣本量進(jìn)行深入研究。

[1]韓紅蕾,趙建輝,張艷麗,等.Dx-pH檢測(cè)系統(tǒng)在咽喉反流性疾病中的初步應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(9):666-670.

[2]李蘭.兒童咽喉反流[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(5): 436-440.

[3]金鑫玲,施科,陳小橋,等.基于Ryan指數(shù)診斷的咽喉反流引起的兒童慢性咳嗽1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(23):204-205.

[4]常麗,曹玲.咽喉反流與兒童呼吸系統(tǒng)疾病[J].中國(guó)醫(yī)刊,2016,51 (11):6-9.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組．咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(shí)(2015年)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(5):324-326．

[6]李進(jìn)讓,肖水芳,李湘平,等.咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(shí)(2015年)解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(5):327-332.

[7]金日群,廖志瑩,彭韶平,等.鼻腔胃蛋白酶檢測(cè)與pH監(jiān)測(cè)法在診斷咽喉反流中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):400-402.

[8]胡全福,謝景華.咽喉反流患者鼻腔分泌物中胃蛋白酶的檢測(cè)及意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016,20(1):64-66.

[9]孫娜,陳曉平.咽喉反流與耳鼻咽喉科疾病[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2016,30(6):85-89.

[10]昝芳.反流量表在肝病合并咽喉反流患者診斷中的應(yīng)用及臨床特點(diǎn)研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(1):81-85.

[11]李曉雨,王嘉森,李進(jìn)讓.口咽pH監(jiān)測(cè)技術(shù)在咽喉反流性疾病診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,40(5):291-294.

[12]徐甜甜,舒繼紅.咽喉反流性疾病的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展[J].國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,40(5):286-290.

[13]Ayazi S,Lipham J C,Hagen J A,et al.A New Technique for Measurement of Pharyngeal pH:Normal Values and Discriminating pH Threshold[J].Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009,13(8):1422-1429.

[14]賴志剛.奧美拉唑治療106例兒童咽喉反流的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(5):349-351.

[15]張萍,饒遠(yuǎn)生,張麗川,等.奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴咽喉反流性疾病的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥,2016,11(5):667-671.

Application of Dx-pH detection system in children with recurrent wheezing

PANG Xialing，F(xiàn)ENG Yanhua，TAN Jie，et al. Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530000，China

ObjectiveTo assess the application of Dx-pH detection system in children with recurrent wheezing caused by laryngo-pharyngeal reflux(LPR).MethodsThirty children with recurrent wheezing(study group)and 30 healthy children (control group)were enrolled in the study.All subjects were examined by Dx-PH detection system,and graded by reflux finding score(RFS)and reflux symptoms index(RSI).The Ryan index and the incidence of LPR in standing and lying position of two groups were compared.ResultsThe Ryan index in standing and lying position of study group were higher than those of control group(P＜0.05).The incidence of LPR in study group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The incidence of airway acid reflux in study group was 70.0%(14/20),and the incidence of airway alkaline reflux was 30.0%(6/20)(P＜0.05).With Ryan index score as gold standard,the sensitivity,specificity and accurate rate of RIS or RFS scores were 80.0%(16/20),20.0% (2/10)and 60.0%(18/30),respectively.ConclusionThe occurrence of LPR is closely correlated with wheezing in children,and airway acid reflux is mostly common.Dx-PH detection system can accurately detect the existence of LPR so as to decrease the misdiagnosis rate.

Laryngo-pharyngeal refluxWheezing in childrenpH detection

2017-03-20）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-1155

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2016090）

530000南寧，廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科

覃敏，E-mail：qm_dy@163.com