朱滿意 韋正祥

連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

朱滿意 韋正祥

目的探討連續(xù)性血液凈化（CBP）治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效及對炎性因子的影響。方法將86例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組43例。兩組患者均采用吸氧、抗感染、輔助通氣、解痙等常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上予以CBP治療。兩組患者治療前及治療3、7d后分別測定外周血相關(guān)炎性因子水平和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、APACHEⅡ評分，判定臨床療效。結(jié)果治療3、7d后，研究組患者TNF-α、IL-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平較治療前均明顯降低，且均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。治療3、7d后，研究組PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）較對照組顯著升高，PaCO2較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。治療7d后，研究組APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論重癥肺炎患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CBP治療可明顯降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，明顯改善肺部氧合功能，降低APACHEII評分，改善患者預(yù)后。

重癥肺炎呼吸衰竭連續(xù)性血液凈化炎性因子

重癥肺炎是臨床常見急危重癥，具有起病急、臨床特點(diǎn)多樣化、復(fù)雜化、病死率高等特點(diǎn)[1]，是由細(xì)菌、真菌、病毒等病原體侵襲肺組織后導(dǎo)致急性肺實(shí)質(zhì)炎癥的危重狀態(tài)并引起機(jī)體持續(xù)釋放多種炎性因子，炎性因子在重癥肺炎的發(fā)展過程中起到了重要作用，若救治不及時(shí)可發(fā)展為呼吸衰竭或以肺損傷為主的多器官功能障礙綜合征。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）具有非選擇性清除促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的作用，主要通過彌散、對流、吸附等方式實(shí)現(xiàn)。有研究報(bào)道，在重癥急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重休克、重癥感染等所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中應(yīng)用CBP，的確可迅速、有效改善患者肺氧合功能，清除肺間質(zhì)水腫，減少對呼吸機(jī)的依賴[2]。筆者對重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者采用聯(lián)合CBP治療，觀察其對患者的臨床療效及血清中相關(guān)炎性因子C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象將2014年3月至2016年10月我院綜合ICU收治住院的86例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)于2007年公布的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；需要應(yīng)用升壓藥物治療的感染性休克。②次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率≥30次/ min；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；多肺葉浸潤；意識(shí)障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN＞7mmol/L）；WBC減少（＜4.0×109/L）；PLT減少（＜100×109/L）；低體溫（中心體溫＜36℃）；出現(xiàn)低血壓需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。符合主要標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)，或次要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)及以上即可診斷。（2）呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，客觀標(biāo)準(zhǔn)是：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾孩裥秃粑ソ撸≒aO2＜60mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg并伴有PaCO2＞50mmHg）；對于在進(jìn)行吸氧治療期間的動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢杂^測PaO2/FiO2進(jìn)行診斷，PaO2/FiO2＜300則可判斷為呼吸衰竭。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、心、腎等臟器功能不全者；肺栓塞、腫瘤、結(jié)締組織病、肺結(jié)核患者，免疫功能障礙者及過敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組43例。研究組男27例，女16例，年齡41～75（56.5±10.2）歲；平均APACHEⅡ評分（29.7±5.7）分。對照組男29例，女14例，年齡40～73（55.6±11.3）歲；平均APACHEⅡ評分（30.5±5.2）分。兩組患者在入住ICU時(shí)性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均接受常規(guī)治療：包括吸氧、控制感染、化痰、解痙、輔助通氣及酸堿平衡穩(wěn)定等綜合治療，高血壓、糖尿病患者積極控制血壓、血糖。研究組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CBP治療，所有患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，采用靜脈血液濾過方（CVVH）治療，根據(jù)患者病情分別應(yīng)用普通肝素、低分子肝素抗凝或無肝素透析等方法。采取Port配方配制置換液，應(yīng)用前稀釋方式輸入，血流量保持在150～200 ml/min以上，超濾量視每天病情而定，依據(jù)患者病情決定每天透析治療時(shí)間，一般為7～15d，12～22h/d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血清炎性因子指標(biāo)：所有患者分別于治療前及治療后3、7d分別采集晨起空腹靜脈血3ml，檢測患者TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平。采用免疫比濁法進(jìn)行CRP水平檢測，采用雙抗體夾心法進(jìn)行TNF-α、 IL-6、IL-8水平檢測，所用試劑盒購自北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行具體操作。（2）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前與治療3、7d采動(dòng)脈血（橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈）測定并計(jì)算PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指標(biāo)，采用美國Nova生物公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測，均嚴(yán)格按說明書操作。（3）記錄兩組患者治療前及治療后APACHEⅡ評分。

1.4 療效判斷顯效：臨床癥狀、體征消失或減輕，體溫恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)檢查基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征較前緩解，體溫明顯下降，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)較前有所改善；無效：臨床癥狀、體征無改變甚至加重，體溫?zé)o下降，病情進(jìn)一步惡化或死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，治療前后及組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療3、7d血清炎性因子水平的比較治療前對照組及研究組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。治療后兩組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯降低（P＜0.05或0.01），且研究組炎性因子水平較對照組下降更為明顯，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05或0.01），詳見表1。

表1 兩組患者治療前及治療3、7d血清炎性因子水平的比較

2.2 兩組患者治療前及治療3、7d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較治療前對照組及研究組患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。治療后3、7d，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2較治療前顯著升高，且研究組較對照組升高更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；兩組患者治療后PaCO2均顯著降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），詳見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3、7d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較治療前兩組患者APACHEⅡ評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者治療7d后，APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且研究組治療后評分較對照組降低更為顯著（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療7d后APACHEⅡ評分比較（分）

2.4 兩組患者臨床療效比較對照組和研究組總有效率分別為76.74%、86.05%，研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

重癥肺炎主要是由各種病原體侵襲引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，是ICU內(nèi)常見的危重疾病之一，炎性因子可隨血液循環(huán)播散到其他臟器系統(tǒng)，因此除發(fā)熱、咳嗽、咳痰等常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可伴有其它系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至發(fā)生感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]。因此，需要采用有效的治療方案，才能使患者的病情得到控制或者好轉(zhuǎn)，達(dá)到治愈的結(jié)果。大量臨床病例資料顯示：不管重癥肺炎來源于社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性，其病死率都不低于半數(shù)以上[7]。重癥肺炎患者因氣道產(chǎn)生大量炎性分泌物及支氣管黏膜炎癥水腫導(dǎo)致管腔狹窄，同時(shí)肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物及肺泡壁充血水腫增厚，故形成通氣及換氣功能雙重障礙，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥[8]，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭。

目前認(rèn)為在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展過程中，除病原微生物對肺組織的直接侵犯外，受侵襲機(jī)體持續(xù)釋放多種炎性遞質(zhì)所誘發(fā)的免疫炎性瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致彌漫性肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)炎癥及多器官功能障礙綜合征的重要病理生理機(jī)制[9]。TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP等多種炎性因子的失控性釋放是全身炎癥反應(yīng)的主要病理生理基礎(chǔ)，上述炎性因子即是瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始動(dòng)因子，又與病情嚴(yán)重程度呈正比，故可作為重癥肺炎治療效果的評判標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，因此降低患者血漿中相關(guān)炎性因子水平，抑制全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，對改善重癥肺炎的預(yù)后至關(guān)重要。

近年來發(fā)現(xiàn)CBP對炎性因子和毒素有較大的清除作用[12]，已成為治療重癥感染新的方法和理念。目前CBP在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)不僅局限于腎臟的替代治療，而逐漸向臨床各領(lǐng)域擴(kuò)展，特別是在危重患者的搶救上取得了良好效果[13-14]，因而在ICU中得到了廣泛的應(yīng)用，也是近年來ICU治療中最重要的進(jìn)展之一，其地位與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)同樣重要。因CBP對水分和溶質(zhì)的清除具有連續(xù)性、緩慢性、等滲性的特點(diǎn)，因此對血流動(dòng)力影響小，更符合人體生理狀態(tài)，相比傳統(tǒng)的間歇性血液透析具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。該治療技術(shù)主要是以對流和部分吸附的方式，將患者血液中的大、中分子毒物或者炎性因子清除[15]，阻斷炎性因子以及炎性因子過度表達(dá)，減輕全身炎癥反應(yīng)及對組織器官造成的損害；清除機(jī)體內(nèi)多余的水分，不僅減輕心臟容量負(fù)荷和改善心臟功能，還能減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺部氣體交換，增強(qiáng)肺組織的攜氧能力，進(jìn)而提高組織器官對氧的利用；同時(shí)還能糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[16-17]。

對于重癥肺炎患者，臨床治療首先給予控制感染及抑制炎癥反應(yīng)，并采取祛痰、緩解支氣管痙攣、輔助通氣，抗凝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組在以抗感染為主的常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CBP治療，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子水平明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2顯著升高，PaCO2顯著降低，臨床療效明顯優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果表明CBP在重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療中起到有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，抑制炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)的作用，提高了臨床療效。對于研究組療效顯著優(yōu)于對照組的原因，筆者分析其機(jī)制除CBP對炎性因子有效的清除外，CBP還通過有效清除體內(nèi)多余水分而起到減輕心臟負(fù)荷、改善肺泡呼吸功能的作用，同時(shí)也為其它藥物的治療應(yīng)用，提供了較大的液體空間。

綜上所述，治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者時(shí)，以抗炎為基礎(chǔ)的常規(guī)綜合治療在清除炎性因子、改善呼吸功能方面效果有限，聯(lián)合應(yīng)用CBP治療能夠有效下調(diào)炎性因子水平，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者肺部氧合功能，進(jìn)一步提高治療有效率。CBP作為臨床有創(chuàng)性治療，存在出血、血栓、感染、血管通路不暢、體外循環(huán)凝血、管道連接不良、氣栓、水及電解質(zhì)平衡障礙等并發(fā)癥，本研究中出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥為血流動(dòng)力學(xué)障礙4例，通過調(diào)整流速、容量管理及升壓藥物應(yīng)用得以解決，并發(fā)癥的防治關(guān)鍵是規(guī)范管理及正確應(yīng)用CBP技術(shù)，只有加強(qiáng)護(hù)理管理和綜合治療，盡早治療原發(fā)病才能進(jìn)一步提高臨床療效。

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Clinical efficacy of continuous blood purification in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure

ZHU Manyi,WEI Zhengxiang.Department of Intensive Care Unit,Chuzhou First People's Hospital,Chuzhou 239000,China

ObjectiveTo assess the clinical efficacy of continuous blood purification(CBP)in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.MethodsEighty six severe pneumonia patients complicated with respiratory failure admitted in ICU from March 2014 to October 2016.The patients were randomly assigned in study group and control group with 43 cases in each group.All patients

routine treatment,including oxygen inhalation,anti-infection, assisted ventilation and spasmolysis,the study group was given CBP additionaly.The serum TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP levels were measured,arterial blood gas indexes were examined and acute physiologic and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) scores were evaluated before and d3,d7 after treatment.ResultsSerum levels of TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP at d3 and d7 after treatment in the study group significantly lower than those before treatment,and also lower than those in the control group after treatment(P＜0.05 or 0.01)．The PaO2,PaO2/FiO2of the study group were significantly higher,and PaCO2was significantly lower than those of the control group(P＜0.05 or 0.01).The APACHEⅡscores of the study group at d7 after treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05).ConclusionContinuous blood purificationin addition to routine treatment can decrease serum levels of proinflammatory cytokins,improve pulmonary function and reduce APACHE II scores, resulting in better clinical efficacy for severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.

Severe pneumoniaRespiratory failureContinuous blood purificationInflammatory factor

2016-12-31）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-11

239000安徽省滁州市第一人民醫(yī)院ICU

朱滿意，E-mail：manyi2010@126.com