湖北省荊門市第二人民醫(yī)院(湖北 荊門 448000)

梁 軍 劉安民

多層螺旋CT及三維重建影像在脛骨平臺骨折診斷和分型中的應用價值

湖北省荊門市第二人民醫(yī)院(湖北 荊門 448000)

梁 軍 劉安民

目的 分析多層螺旋CT及三維重建在脛骨平臺骨折診斷與分型中的應用價值。方法 選擇2012年5月-2015年6月于我院經(jīng)手術證實為脛骨平臺骨折的71例患者，所有患者均拍攝膝關節(jié)正側(cè)位DR(數(shù)字X線攝影)平片，已接受多層螺旋CT檢查，與手術結果對照，比較不同影像學檢查方法對脛骨平臺骨折診斷及分型價值。結果 CT對Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型脛骨平臺骨折分型準確率均略高于DR檢查，但對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CT分型整體準確率為94.4%，高于DR的77.5%(P＜0.05)；CT骨折檢出率為95.8%，高于DR的85.9%(P＜0.05)；DR對髁間隆突骨折檢出率為70.4%，低于CT的96.3%（P＜0.05），DR對腓骨小頭骨折檢出率為65.0%，同樣低于CT的95.0%(P＜0.05)。結論 采用多層螺旋CT配合三維重建技術診斷脛骨平臺骨折，骨折檢出率高，分型符合度高，對合并腓骨小頭骨折與髁間隆突骨折診斷敏感度好。

脛骨平臺骨折；多層螺旋CT；三維重建；X線

脛骨平臺骨折是骨科常見關節(jié)內(nèi)骨折，在創(chuàng)傷性骨折占較大比例[1]。脛骨平臺骨折相對復雜，涉及關節(jié)面，部分伴腓骨小頭骨折、髁間隆突骨折，若未及時治療，易誘發(fā)膝關節(jié)功能障礙，并發(fā)骨性關節(jié)炎癥，影響患者的生活質(zhì)量。且膝關節(jié)解剖結構復雜，功能特殊，是持重、支撐的重要關節(jié)[2]。以往常采用X線診斷關節(jié)骨折，但其較難準確、直觀顯示脛骨平臺骨折部位、分型，無法明確平臺劈裂及塌陷程度[3]。而多層螺旋CT及其后處理技術，可提供三維、立體、直觀的骨關節(jié)圖像，清晰顯示骨折形態(tài)，多角度、多平面觀察脛骨平臺骨折與膝關節(jié)解剖關系，可為骨折分型提供指導，為治療方式的確立提供影像學依據(jù)。基于此，為證實多層螺旋CT及三維重建技術在脛骨平臺骨折診斷及分型中的應用優(yōu)勢，我院對收治的71例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月～2015年6月經(jīng)手術證實為脛骨平臺骨折的71例患者，術前均拍攝膝關節(jié)正側(cè)位DR平面，并行多層螺旋CT掃描，且臨床資料完整，均為單側(cè)骨折者。其中男42例，女29例；年齡16～75歲，平均(41.6±2.4)歲；其中右側(cè)脛骨平臺骨折27例，左側(cè)44例；致傷原因：交通事故62例，高處墜落4例，重物砸傷2例，摔傷2例，其他1例。

1.2 檢查方法①DR檢查。采用Kodak Direct View DR system，行膝關節(jié)正位、側(cè)位檢查。正位片：患者坐于攝影床板，伸直側(cè)下肢，膝部正中矢狀面垂直于床面，腳尖朝上，中線經(jīng)髕骨下側(cè)垂直射入膠片中心，照射野以膝關節(jié)為中心，上達脛腓骨上側(cè)，下至股骨下側(cè)。側(cè)位片：受檢者側(cè)臥于攝影床板，膝關節(jié)矢狀面平行床面，中線經(jīng)髕骨下側(cè)與腘窩后側(cè)連線中心垂直射入膠片中央。②多層螺旋CT檢查。采用美國GE Lightspeed 64排128層螺旋CT掃描儀，仰臥，腳先進，伸直下肢，肢體長軸垂直掃描平面，以膝關節(jié)間隙為中心，自脛腓骨上側(cè)掃描至股骨下側(cè)，包括骨折線遠側(cè)。電流240mA，電壓120KV，層厚5mm，層間距5mm。作VR三維重建與MPR重組，容積掃描圖像作薄層重建，層厚0.625mm，層間距0.625mm。VR三維重建旋轉(zhuǎn)、切割取最佳視角，MPR取矢狀位、冠狀位，作斜面重建。

1.3 圖像分析選兩名高資歷放射科醫(yī)生膝關節(jié)DR平面與螺旋CT圖像作回顧性閱片，觀察骨折情況，進行骨折Schatzker分型，意見不統(tǒng)一時協(xié)商。

1.4 Schatzker分型標準[4]Ⅰ型：外側(cè)平臺劈裂骨折；Ⅱ型：外側(cè)平臺塌陷、劈裂骨折；Ⅲ型：外側(cè)平臺塌陷骨折；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：雙髁并脛骨干骺側(cè)骨折。

1.5 統(tǒng)計學分析用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計量資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果71例患者71側(cè)脛骨平臺骨折，均經(jīng)手術證實，其中Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型18例，Ⅵ型9例；手術證實并發(fā)髁間隆突骨折27例，并發(fā)腓骨小頭骨折20例。

2.2 DR、多層螺旋CT對脛骨平臺骨折診斷分型對比CT對Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型脛骨平臺骨折分型準確率均略高于DR，但對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CT分型整體準確率為94.4%，高于DR的77.5%，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 DR、CT檢出骨折側(cè)數(shù)及并發(fā)?間隆突骨折、腓骨小頭骨折對比DR共檢出骨折側(cè)數(shù)61側(cè)，骨折檢出率為85.9%，CT檢出骨折側(cè)數(shù)68側(cè)，骨折檢出率為95.8%，CT骨折檢出率高于DR(χ2=4.149，P＜0.05)；DR檢出髁間隆突骨折19例，檢出率為70.4%，低于CT的96.3%(P＜0.05)，DR檢出腓骨小頭骨折13例，檢出率為65.0%，同樣低于CT的95.0%，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 病例分析見圖1-10。

3 討 論

膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折中，脛骨平臺骨折最為常見。且膝關節(jié)結構復雜，包括脛骨近端內(nèi)外側(cè)髁與股骨遠側(cè)內(nèi)外上髁、前側(cè)髕骨，而關節(jié)又由關節(jié)腔、關節(jié)囊、關節(jié)面構成，關節(jié)囊內(nèi)韌帶發(fā)達，前交叉韌帶可限制脛骨向前移位，后交叉韌帶則可阻止其向后移位。而脛骨為下肢主要承重骨，其上側(cè)膨大，為脛骨平臺，脛骨關節(jié)面與長軸不平行，內(nèi)外側(cè)平臺均有輕度凹陷，內(nèi)側(cè)平臺稍大，外側(cè)較小，髁間隆突位于中間，僅有較薄骨皮質(zhì)，無軟骨覆蓋，皮質(zhì)脆弱，伴骨性突起，因此脛骨平臺骨折診斷較困難[5]。其內(nèi)側(cè)脛骨平臺創(chuàng)傷骨折以整塊骨質(zhì)劈裂、移位或塌陷常見，外側(cè)骨折則以中部塌陷、邊緣骨折移位、劈裂為主，多由高能暴力損傷所致。

早期常采用DR平面診斷脛骨平臺骨折，但X線攝片為二維圖像，且有重疊，組織分辨率低，無法全面及直觀顯示平臺關節(jié)面情況，對關節(jié)面輕微骨折及塌陷顯示率低，不能準確測定骨折片移位、塌陷程度，其診斷及分型均有一定的局限性[6]。多層螺旋CT橫斷位掃描則有較高的組織分辨率，成像質(zhì)量高，可清晰顯示平臺骨折，且偽影少，重疊少，但其仍為二維圖像，不能立體顯示復雜骨折走行及形態(tài)特點，對伴髁間隆突移位顯示困難。但配合CT后處理技術，實現(xiàn)多平面重建與三維容積成像，可多角度、多平面顯示關節(jié)面塌陷程度，觀察骨折線走行，顯示常規(guī)X線不能顯示的細微骨折[7]。尤其VR三維重建，其為立體成像，主要利用表面輪廓重建或容積重建，保留CT掃描表層、內(nèi)外部數(shù)據(jù)，同時可沿任一軸線旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察關節(jié)面情況，不僅可顯示表層骨折，同時可獲取骨質(zhì)內(nèi)部信息，顯示骨折細節(jié)，為骨折分型提供可靠依據(jù)。且Zhu Y[8]等表示，多層螺旋CT可減少放射劑量，縮短掃描時間。

表1 DR、多層螺旋CT對脛骨平臺骨折診斷分型對比[例（%）]

表2 DR、CT檢出并發(fā)隆突骨折、腓骨小頭骨折對比[例（%）]

表2 DR、CT檢出并發(fā)隆突骨折、腓骨小頭骨折對比[例（%）]

檢查方法 并髁間隆突骨折 并腓骨小頭骨折DR 19（70.4） 13（65.0）CT 26（96.3） 19（95.0）χ26.533 5.625 P ＜0.05 ＜0.05

目前臨床上對脛骨平臺骨折分型的方式較多，包括Hohl分型、Schatzker分型、AO分型等[9]，其中Schatzker分型強調(diào)了脛骨平臺的骨折局部特征變化的精確性，且不同分型均有針對性的手術方案，實用性強，臨床應用較廣。且薛紅強[10]等研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折Schatzker分型的準確性與可重復性均優(yōu)于Hohl、AO分型。本研究中，所有患者均接受DR檢查與多層螺旋CT掃描，結果顯示，CT分型整體準確率高達94.4%，明顯優(yōu)于DR的77.5%，且CT對Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折分型準確率高達100.0%，與易壁星[11]等報道結果相近，證實多層螺旋CT對脛骨平臺骨折分型較常規(guī)DR準確率高。陶鈞[12]等表示，脛骨平臺骨折常伴髁間隆突骨折與腓骨小頭骨折，且該觀點認為，損傷能力越大，合并腓骨小頭骨折及髁間隆突骨折風險越大。本研究中，CT檢出伴髁間隆突骨折與腓骨小頭骨折準確率均高于DR，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明多層螺旋CT對脛骨平臺骨折伴隨骨折顯示率更佳。

雖普通DR診斷普及率較高，且方便、快捷，是獲取骨折一手影像學資料的重要診斷方式，可對脛骨平臺患者快速做出初步診斷。但平片顯影主要為骨性組織，其對周圍軟組織顯示率低，偽影多，可能對診斷產(chǎn)生干擾。且脛骨平臺解剖復雜，DR為二維成像，存在較多復合影，影響判斷[13]。而CT掃描分辨率較高，可避免圖像重疊，尤其多層螺旋CT可實現(xiàn)三維重建、多平面重建，推測骨折移位程度，顯示骨折快數(shù)量及位置，精確測定平臺塌陷高度及范圍，對周圍軟組織損傷均韌帶損傷均有較高的診斷價值，同時可提高腓骨小頭骨折與髁間隆突骨折檢出率，可為手術方式的選擇及患者術后恢復評價提供參照。

綜上所述，在脛骨平臺骨折診斷中采用多層螺旋CT檢查，骨折檢出率高，分型符合率高，對合并腓骨小頭骨折與髁間隆突骨折診斷敏感度高，且放射損傷小，掃描速度快，有較高的應用價值。

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(本文編輯： 劉龍平)

Application Value of Multi-slice Spiral CT and 3D Reconstruction in the Diagnosis and Typing of Tibial Plateau Fractures

LIANG Jun, LIU An-min. Department of Orthopaedics, the 2nd People's Hospital of Jingmen, Jingmen 448000, Hubei Province, China

Objective To analyze the application value of multi-slice spiral CT and threedimensional (3D) reconstruction in the diagnosis and typing of tibial plateau fractures. Methods 71 patients with tibial plateau fractures confirmed by operation in our hospital between May 2012 and June 2015 were enrolled in the study. All patients were taken DR (digital radiography) plain film of the adem position of knee joint. Besides, they had undergone multi-slice spiral CT examination and compared with the operation results. The value of different imaging methods in the diagnosis and typing of tibial plateau fractures was compared. Results The accuracy rates of CT in typing of type I, type II, type IV and type V tibial plateau fractures were slightly higher than those of DR but the differences was not significant (P＞0.05). The overall accuracy rate of CT typing (94.4%) was higher than that of DR (77.5%) (P＜0.05). The detection rate of CT for fractures (95.8%) was higher than that of DR (85.9%) (P＜0.05). The detection rate of DR for intercondylar eminence fractures (70.4%) was lower than that of CT (96.3%) (P＜0.05). The detection of DR for fibular fractures (65.0%) was also lower than that of CT (95.0%) (P＜0.05). Conclusion To apply multislice spiral CT combined with 3D reconstruction technique in the diagnosis of tibial plateau fractures, the detection rate of fractures is high and coincidence rate of typing is also high. The sensitivities in diagnosis of complicated fibular fractures and intercondylar eminence fracture are good.

Tibial Plateau Fracture; Multi-slice Spiral CT; Three-dimensional Reconstruction; X-ray

R274.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.047

2017-06-07

圖1-5 女，30歲，右膝關節(jié)外傷。圖1：DR平面，外側(cè)平臺裂隙影，診斷Ⅰ型骨折；圖2：多層螺旋CT橫斷位掃描，外側(cè)平臺塌陷、劈裂；圖3：MPR重建，可見平臺塌陷；圖4-5：VR重建，關節(jié)面明顯塌陷，更改為Ⅱ型骨折。圖6-10 男，32歲，左膝關節(jié)外傷。圖9：DR平面，外側(cè)脛骨平臺塌陷、劈裂，內(nèi)側(cè)可見裂隙影；圖7：多層螺旋CT橫斷位掃描，內(nèi)側(cè)劈裂，外側(cè)塌陷；圖8：MPR重建；圖9：VR重建，診斷為Ⅴ型骨折。

梁 軍