1.四川省第五人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610031)

2.四川省人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610072)

3.四川成都五冶醫(yī)院放射科(四川 成都 610081)

楊 力1蒲 紅2朱 纓3

MSCT掃描及三維重建技術(shù)在降低隱匿性骨折漏診率中的臨床應(yīng)用

1.四川省第五人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610031)

2.四川省人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610072)

3.四川成都五冶醫(yī)院放射科(四川 成都 610081)

楊 力1蒲 紅2朱 纓3

目的 探討多層螺旋CT(MSCT)掃描及三維重建技術(shù)在降低隱匿性骨折漏診率中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年7月至2016年8月我院及外院X線、CT常規(guī)軸位平掃檢查陰性，臨床高度懷疑骨折的隱匿性骨折患者50例為研究對(duì)象，后行MSCT掃描，將掃描圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、三維最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)法(VRT)、表面遮蓋顯示(SSD)等后處理，分析MSCT診斷隱匿性骨折的陽(yáng)性率、漏診率、誤診率，對(duì)比各重建技術(shù)的確診率及影像特點(diǎn)。結(jié)果 50例患者經(jīng)MSCT掃描及后處理47例顯示骨折，其中脊柱骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折10例，髖關(guān)節(jié)骨折7例，眼眶骨折7例，肋骨骨折6例，跟骨骨折5例，排除骨折3例，陽(yáng)性率達(dá)94.00%；以病理結(jié)果為準(zhǔn)，MSCT對(duì)隱匿性骨折的漏診率為6.00%，誤診率為2.00%；MPR、MIP、VRT、SSD、CPR對(duì)隱匿性骨折的確診率依次為94.00%、52.08%、84.78%、81.63%、100.00%，以CPR確診率最高；MSCT可清晰顯示X線未顯示的骨折,局部塌陷、骨折線、隱匿性病變及軟組織損傷，其中MIP層次感強(qiáng)，VRT立體感好，CPR圖像整體感強(qiáng)。結(jié)論 MSCT掃描及三維重建技術(shù)可有效降低隱匿性骨折漏診率，尤其是三維重建中CPR、VRT、SSD層次及立體感強(qiáng)，對(duì)可疑隱匿性骨折作出準(zhǔn)確診斷，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。

MSCT；MRP；三維重建；隱匿性骨折；漏診

隱匿性骨折是發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)/骨骼形態(tài)復(fù)雜、位置隱蔽部位的骨折，常規(guī)X線無(wú)法檢出骨折征象，誤診、漏診率高，延誤治療，同時(shí)影響患者預(yù)后，引起不必要醫(yī)療糾紛，因此有必要在術(shù)前對(duì)隱匿性骨折患者作出準(zhǔn)確診斷[1]。MSCT采用軸位掃描后重建技術(shù)，分辨率高，克服X線中組織重疊、輕微組織被掩蓋的缺點(diǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗位而實(shí)現(xiàn)器官內(nèi)部改變重現(xiàn)，因此對(duì)診斷隱匿性骨折具有重要意義，目前在脛骨平臺(tái)骨折、髖部骨折、人工耳蝸植入術(shù)等中開(kāi)展應(yīng) 用[2-4]。本文選取我院X線、CT常規(guī)軸位平掃檢查陰性，臨床高度懷疑骨折的隱匿性骨折患者50例為研究對(duì)象，分析MSCT掃描及三維重建技術(shù)在降低其漏診率中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2016年8月我院及外院X線、CT常規(guī)軸位平掃檢查陰性，臨床高度懷疑骨折的隱匿性骨折患者50例為研究對(duì)象，其中男32例，女18例；年齡20～63歲，平均(41.21±1.07)歲；病程1～5d，平均(3.01±0.18)d。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)均符合《臨床骨科學(xué)》[5]中隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確外傷史，傷后1～7d內(nèi)入院檢查，入院時(shí)受傷部位疼痛、軟組織腫脹，無(wú)法承受重力；(2)普通X線及常規(guī)CT軸位掃描陰性，后進(jìn)行MSCT檢查；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或X線及CT檢查、隨訪資料不全者；(2)合并其他器官功能?chē)?yán)重衰竭征象者；(3)合并血管神經(jīng)等相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法取仰臥位，應(yīng)用菲利普MSCT掃描儀，根據(jù)臨床懷疑的骨折部位，行軸位容積掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100～200mA，掃描層厚1～5mm，采用0.75～1.5mm層厚進(jìn)行重建，間距1mm，立體顯示CT閾值下限為140～300，上限為2000～2048，再重建間隔0.5～2.0，將掃描結(jié)果傳送至計(jì)算機(jī)工作站，應(yīng)用相關(guān)處理軟件結(jié)合骨重建算法對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行重建，包括橫斷面、矢狀面、冠狀面的二維MPR重建及三維MIP、VRT、SSD、CPR等后處理，MPR通過(guò)調(diào)節(jié)窗口技術(shù)選擇最佳窗寬及窗位，依次對(duì)受傷部位軟組織窗與骨窗進(jìn)行掃描觀察，VRT采用旋轉(zhuǎn)、切割法暴露觀察區(qū)域，調(diào)節(jié)圖像明亮程度以獲得觀察效果。重建完畢，由2名主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果下雙盲閱片，以明確是否發(fā)生骨折，以取得的一致意見(jiàn)為準(zhǔn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)分析MSCT檢查診斷隱匿性骨折的陽(yáng)性率；(2)以病理結(jié)果為準(zhǔn)，分析MSCT診斷隱匿性骨折的漏診率、誤診率；(3)分析MSCT各重建技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的確診率；(4)比較隱匿性骨折的X線、MSCT影像特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 50例隱匿性骨折患者M(jìn)SCT診斷陽(yáng)性率分析本組50例X線未能明確骨折患者，在進(jìn)行MSCT掃描、MPR、MIP、VRT重建后47例顯示有骨折，陽(yáng)性率為94.00%，其中脊柱骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折10例，髖關(guān)節(jié)骨折7例，眼眶骨折7例，肋骨骨折6例，跟骨骨折5例，排除骨折3例(6.00%)，見(jiàn)表1。

2.2 MSCT診斷隱匿性骨折的漏診率、誤診率分析病理結(jié)果顯示50例隱匿性骨折患者中49例有骨折，1例MSCT重建診斷骨折而MRI及臨床證實(shí)無(wú)骨折，MSCT共確診47例，排除骨折3例，均在MSCT重建未發(fā)現(xiàn)骨折而MRI及臨床診斷骨折，1例MSCT重建診斷為肋骨骨折而MRI證實(shí)無(wú)骨折，MSCT對(duì)隱匿性骨折的漏診率為6.00%(3/50)，誤診率為2.00%(1/50)，見(jiàn)表2。

2.3 MSCT各后處理技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的確診率MSCT檢查后46例符合臨床診斷結(jié)果，MPR、MIP、VRT、SSD、CPR對(duì)隱匿性骨折的確診率分別為94.00%、52.08%、84.78%、81.63%、100.00%，CPR確診率最高，見(jiàn)表3。

2.4 X線及MSCT的影像特點(diǎn)分析X線簡(jiǎn)便快捷，成像快速、對(duì)比度好，但組織結(jié)構(gòu)存在影像重疊，骨骼結(jié)構(gòu)密度及鄰近組織密度間對(duì)比差，對(duì)于骨折線細(xì)微及骨折斷端無(wú)移位導(dǎo)致X線平片未見(jiàn)骨折患者，采用MSCT及二維、三維重建后，可清晰顯示骨折線，MIP圖像下清晰顯示脛骨平臺(tái)局部塌陷，層次感強(qiáng)；VRT立體感好，而曲面重建CPR圖像具有整體感強(qiáng)特點(diǎn)，見(jiàn)圖1-6。

表1 50例隱匿性骨折患者M(jìn)SCT診斷陽(yáng)性率分析

表2 MSCT診斷隱匿性骨折的漏診率、誤診率分析

表3 MSCT各重建技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的確診率

圖1-2 ：患者男，41歲。圖1 骨盆X平片未見(jiàn)骨折。圖2 MPR矢狀面圖像清晰顯示骨折線(白箭)，診斷為右髂骨線性骨折；圖3-5：患者女，36歲，圖3 X線平片左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。圖4 MIP圖像立體顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)局部塌陷，層次感強(qiáng)。圖5 VRT圖像顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)局部塌陷，立體感強(qiáng)；圖6 患者男，39歲，曲面重建CPR圖像顯示左第6肋骨折，肋骨整體感強(qiáng)。

3 討 論

隱匿性骨折為臨床X線、CT常規(guī)軸位平掃正常而實(shí)際存在的縫隙性骨折或微線狀不完全性骨折，患者一般有外傷史，多在交通事故與高處墜落等復(fù)雜外傷中發(fā)病，本病并非罕見(jiàn)急診骨折類(lèi)型，但骨骼結(jié)構(gòu)形態(tài)復(fù)雜，病變部位較隱蔽，常見(jiàn)于解剖結(jié)構(gòu)及組織成分復(fù)雜部位，如脊柱、髖關(guān)節(jié)附近等，因此常規(guī)X線檢出率低，造成漏診誤診，延誤治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不可逆性體質(zhì)降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨不愈、骨壞死等，因此分析X線平片漏診原因、早期選擇準(zhǔn)確診斷方法尤為重要[7]。隱匿性骨折的病理改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)及骨小梁微小斷裂，因此隱匿性骨折為X線平片檢查的一種假陰性現(xiàn)象，雖然目前廣泛應(yīng)用的DR及CR對(duì)比度、清晰度要高于傳統(tǒng)X線，但仍無(wú)法克服組織結(jié)構(gòu)影像重疊、骨骼結(jié)構(gòu)密度與鄰近組織密度間對(duì)比度差等不足，此外若骨折線細(xì)微，而受累骨骨干形態(tài)粗大或自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜、不規(guī)則，極易發(fā)生漏診[8]。MSCT具有圖像清晰、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，三維重建后可有效重現(xiàn)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)部構(gòu)造，應(yīng)用螺旋CT掃描能確保結(jié)果連續(xù)性、不間斷性，同時(shí)掃描時(shí)間短、需要患者配合動(dòng)作簡(jiǎn)單，對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行多平面、表面及容積重建后，可清晰顯示骨折部位與其周?chē)M織關(guān)系，觀察到骨折線，有利于判斷骨折程度、類(lèi)型及損傷情況，因此對(duì)手術(shù)確定、入路及復(fù)位方案等有較大幫助，進(jìn)而為臨床診斷提供依據(jù)[9-10]。

在MSCT診斷隱匿性骨折的陽(yáng)性率方面，徐方元[11]的研究結(jié)果顯示，52例X線平片未能顯示的骨折患者中，經(jīng)MSCT后處理技術(shù)49例顯示骨折，其中脊柱骨折12例、眼眶骨折、脛骨平臺(tái)骨折各9例，髖關(guān)節(jié)骨折7例，肋骨骨折6例,排除骨折3例，陽(yáng)性率為94.2%，韓云學(xué)等[12]的研究結(jié)果顯示45例X線平片未顯示骨折的患者在MSCT后處理技術(shù)后，42例顯示骨折，排除骨折3例，陽(yáng)性率為93.3%，本組研究結(jié)果顯示50例X線平片未能顯示的骨折患者，在MSCT檢查下47例顯示有骨折，陽(yáng)性率為94.00%，這與上述研究結(jié)果相似，因此在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者中如患者X線或常規(guī)CT檢查陰性，臨床進(jìn)一步檢查可首選MSSCT重建掃描以明確診斷，尤其是脊柱骨折、脛骨平臺(tái)骨折、髖關(guān)節(jié)骨折等容易發(fā)生隱匿病變的骨折部位。在MSCT各重建技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率方面，李兮屴等[13]報(bào)道了MPR、SSD及VRT技術(shù)可清晰顯示四肢骨關(guān)節(jié)不同程度骨折，骨折線走形、碎骨片大小及移位等情況，李智勇等[14]分析了多層螺旋CT 三維成像技術(shù)對(duì)隱匿性肋骨骨折的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示MPR、CPR、VRT、MIP對(duì)肋骨骨折的確診率依次為94.6%、100.0%、83.8%、51.4%，以CPR診斷準(zhǔn)確率最高，本組結(jié)果顯示CPR對(duì)隱匿性骨折的確診率100.00%略高于MPR 94.00%、MIP 52.08%、VRT 84.78%、SSD 81.63%，這與上述研究結(jié)果相似，因此MPR三維重建技術(shù)中以CPR確診率最高。此外本組也以病理結(jié)果為準(zhǔn)，分析了MSCT對(duì)隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示3例MSCT重建未發(fā)現(xiàn)骨折而MRI及臨床診斷骨折，1例MSCT重建診斷為肋骨骨折而MRI證實(shí)無(wú)骨折，MSCT對(duì)隱匿性骨折的漏診率為6.00%(3/50)，誤診率為2.00%(1/50)，因而MSCT診斷隱匿性骨折也存在一定局限性，可能與MSCT對(duì)于捕捉骨折線走樣走形、骨折平面透亮度不高有關(guān)，對(duì)于細(xì)微及隱匿性骨折診斷仍有一定局限性，此外本研究所選病例較少，MSCT對(duì)隱匿性骨折的輔助診斷價(jià)值需進(jìn)一步探討。

綜上所述，MSCT掃描及三維重建技術(shù)可明顯降低隱匿性骨折漏診率，為臨床制定治療方案提供輔助信息，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 劉龍平)

Clinical Application of MSCT Scan and 3D Reconstruction in Reducing the Missed Diagnosis Rate of Occult Fractures

YANG Li, PU Hong, ZHU Ying. Department of Radiology, the Fifth People's Hospital of Sichuan Province, Chengdu 610031, Sichuan Province, China

Objective To explore the application value of multi-slice spiral CT (MSCT) scan and three-dimensional (3D) reconstruction in reducing the missed diagnosis rate of occult fractures. Methods From July 2014 and August 2016, 50 patients with highly suspected occult fractures which were examined with X-ray and routine CT axial scan, and the results were negative were enrolled in the study. After MSCT scanning, their mages were processed by multi-planar reconstruction (MPR), 3D maximum intensity projection (MIP), volume rendering (VRT) and surface shaded display (SSD). The positive rate, missed diagnosis rate and misdiagnosis rate of MSCT in the diagnosis of occult fractures were analyzed. Results MSCT scan and postprocessing showed that there were 47 cases with fractures, including 12 cases with vertebral fractures, 10 cases with tibial plateau fractures, 7 cases with hip fractures, 7 cases with orbital fracture, 6 cases with rib fracture, 5 cases with calcaneal fractures and 3 cases without fractures, and the positive rate was 94.00%. According to the pathological results, the missed diagnosis rate and the misdiagnosis rate of MSCT were 6.00% and 2.00%. The accuracy rates of MPR, MIP, VRT, SSD and CPR in the diagnosis of occult fractures were 94.00%, 52.08%, 84.78%, 81.63% and 100.00%, and the diagnosis rate of CPR was the highest. MSCT can clearly show the fracture local collapse, fracture line, occult lesions and soft tissue injury which were not displayed by X-ray. The hierarchy of MIP was strong, three-dimensional sense of VRT was good, and the image associative perception of CPR was strong. Conclusion MSCT scan and 3D reconstruction can effectively reduce the of missed diagnosis rate of occult fractures, especially in 3D reconstruction, the three-dimensional sense of CPR,VRT and SSD is strong, which can be used to make accurate diagnosis of suspected occult fractures, providing the basis for clinical treatment.

MSCT; MRP; 3D Reconstruction; Occult Fracture; Missed Diagnosis

R683 ;R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.043

2017-05-20

楊 力