李三秀

日本醫(yī)療保障制度體系及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

李三秀

我國(guó)2009年新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革不斷推進(jìn)，取得了很大成績(jī)。但是，醫(yī)改的漸進(jìn)性、復(fù)雜性與長(zhǎng)期性是不言而喻的，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有著重要的意義。日本的醫(yī)療與醫(yī)保制度有其獨(dú)特之處，是日本以較少的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了國(guó)民較高健康水平的制度基礎(chǔ)。本文較詳細(xì)地考察了日本醫(yī)療與醫(yī)保制度，以期能為我國(guó)的醫(yī)改提供可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)日本

根據(jù)2016年5月WHO發(fā)表的《世界保健統(tǒng)計(jì)2016》（World Health Statistics 2016），日本人平均壽命83.7歲，全球排名第一；日本男性平均壽命80.5歲，排名第六；日本女性平均壽命86.8歲，排名第一；日本人健康壽命74.9歲，排名第一；日本新生兒死亡率0.09%（世界平均1.92%），高于世界最低的圣馬力諾0.02個(gè)百分點(diǎn)，與盧森堡和冰島并列世界最低第二名；產(chǎn)婦死亡率0.005%（世界平均0.216%）。目前，日本是公認(rèn)的以較少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出達(dá)成了國(guó)民較高健康水平的發(fā)達(dá)國(guó)家，其醫(yī)療制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度均有其獨(dú)特之處，值得研究與借鑒。

一、日本的醫(yī)療制度

（一）醫(yī)療設(shè)施

1.醫(yī)療設(shè)施的分類

日本《醫(yī)療法》規(guī)定，日本的行醫(yī)場(chǎng)所限定在醫(yī)院與診所兩種醫(yī)療設(shè)施種類上。醫(yī)院與診所的劃分標(biāo)準(zhǔn)主要是病床數(shù)。擁有20張以上病床的為醫(yī)院，病床數(shù)20張以下的（包括無(wú)病床的）為診所。一般情況下，到診所就醫(yī)的基本都是附近居民，以慢性病管理以及感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病為主。如果患者有進(jìn)一步治療的需要，診所會(huì)將其介紹到擁有更先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院主診。診所醫(yī)生一般會(huì)與周邊醫(yī)院有良好的互相轉(zhuǎn)介病人的業(yè)務(wù)關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療法》，擁有注冊(cè)醫(yī)生資格的醫(yī)生本人開(kāi)設(shè)診所，在其開(kāi)業(yè)后10天以內(nèi)向都道府縣知事報(bào)備即可；其他人員開(kāi)設(shè)診所則需要事先通過(guò)都道府縣知事或市町村長(zhǎng)審批后方可開(kāi)業(yè)。

2.二戰(zhàn)后醫(yī)療設(shè)施的發(fā)展歷史

（1）二戰(zhàn)后醫(yī)療設(shè)施的恢復(fù)

二戰(zhàn)結(jié)束時(shí)，日本醫(yī)療設(shè)施大多遭到破壞，醫(yī)療從業(yè)者嚴(yán)重不足，糧食、醫(yī)藥品、衛(wèi)生材料等嚴(yán)重匱乏。在此背景下，日本當(dāng)時(shí)的厚生省于1945年向民間開(kāi)放了原日本陸、海軍醫(yī)院，并將這些醫(yī)院改為國(guó)立醫(yī)院、國(guó)立療養(yǎng)院等，對(duì)緩解醫(yī)療設(shè)施緊張有著重要的意義。

之后，隨著1948年《醫(yī)療法》的制定，都道府縣、市町村政府開(kāi)始設(shè)立公立醫(yī)院。當(dāng)時(shí)，地方政府設(shè)立公立醫(yī)院可以得到中央政府的國(guó)庫(kù)補(bǔ)助，因此積極性比較高。1951年，國(guó)庫(kù)補(bǔ)助對(duì)象擴(kuò)大到日本紅十字會(huì)、厚生農(nóng)業(yè)協(xié)同組合聯(lián)合會(huì)、濟(jì)生會(huì)等其他公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)后，隨著國(guó)庫(kù)補(bǔ)助的增加，地方政府形成建設(shè)公立醫(yī)院高潮，市町村運(yùn)營(yíng)的診所明顯增加，其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與設(shè)施也同步增加。

同一時(shí)期，為鼓勵(lì)民間醫(yī)院建設(shè)，《醫(yī)療法》創(chuàng)設(shè)了非營(yíng)利醫(yī)療法人制度，使民間開(kāi)設(shè)、運(yùn)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與設(shè)施更容易籌措到資金，民間醫(yī)院的建設(shè)也迅速展開(kāi)。從1955年至1965年的十年間，民間醫(yī)院病床數(shù)從198096床增加到424224床。

（2）80年代以病床規(guī)制為中心的醫(yī)療設(shè)施調(diào)整

經(jīng)過(guò)二戰(zhàn)后初期的調(diào)整，日本經(jīng)濟(jì)迅速進(jìn)入到高速增長(zhǎng)階段，實(shí)現(xiàn)了國(guó)民收入倍增計(jì)劃。1973年，在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了老人醫(yī)療費(fèi)免費(fèi)制度，病床需求開(kāi)始攀升，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)規(guī)模隨之?dāng)U大。截至1980年，病床數(shù)量已經(jīng)基本上能夠滿足國(guó)民需要，但是病床數(shù)的擴(kuò)大趨勢(shì)卻在延續(xù)，同時(shí)也存在地區(qū)間的不平衡狀況。1985年，各都道府縣政府開(kāi)始制定醫(yī)療計(jì)劃，根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行病床數(shù)量調(diào)整。都道府縣知事不僅對(duì)公立醫(yī)院病床數(shù)量進(jìn)行規(guī)制，對(duì)民間醫(yī)院也進(jìn)行了相應(yīng)的管理。雖然民間自由開(kāi)業(yè)的規(guī)則沒(méi)有改變，但是對(duì)病床數(shù)量進(jìn)行了統(tǒng)籌監(jiān)管。這樣，到了80年代末、90年代初期病床數(shù)量擴(kuò)張趨勢(shì)基本上得到了抑制。

（3）90年代以后對(duì)醫(yī)療設(shè)施的細(xì)化分類管理

90年代，日本開(kāi)始對(duì)醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行細(xì)化分類以提高醫(yī)療質(zhì)量，從而滿足不同層次患者需求。1992年，“特定職能醫(yī)院”、“療養(yǎng)型病床群”相繼制度化。所謂的“特定職能醫(yī)院”即主要針對(duì)疑難雜癥提供服務(wù)，并且能夠自由開(kāi)發(fā)高端醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院?！疤囟毮茚t(yī)院”患者主要由其他醫(yī)院或診所轉(zhuǎn)介，一般以大學(xué)附屬醫(yī)院為主（參見(jiàn)圖1）?！隘燄B(yǎng)型病床群”主要是面向需要長(zhǎng)期療養(yǎng)的患者提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)，營(yíng)造適合長(zhǎng)期療養(yǎng)的環(huán)境。

1997年，日本廢除了綜合醫(yī)院制度（所謂的綜合醫(yī)院有兩條標(biāo)準(zhǔn)：一是擁有100張病床以上；二是擁有多個(gè)診療科目），代之以“地域醫(yī)療支援醫(yī)院”制度?！暗赜蜥t(yī)療支援醫(yī)院”是指其能夠?qū)Ξ?dāng)?shù)丶彝メt(yī)生、牙科醫(yī)院進(jìn)行協(xié)助，為其轉(zhuǎn)介的患者提供醫(yī)療、設(shè)施、設(shè)備等的共同利用以及開(kāi)展急診、對(duì)地區(qū)醫(yī)療從業(yè)者提供培訓(xùn)等的醫(yī)院（參見(jiàn)圖2）。

2000年，對(duì)病床進(jìn)行了細(xì)分。在精神病床、感染癥病床以及結(jié)核病床上，主要以滿足慢性期患者長(zhǎng)期住院需求，設(shè)置了“療養(yǎng)病床”。“療養(yǎng)病床”以慢性病管理為主，重在療養(yǎng)環(huán)境的營(yíng)造上，而對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的配置標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有一般病床要求高，這有利于節(jié)約醫(yī)療資源。

3.醫(yī)療設(shè)施現(xiàn)狀

在日本，“國(guó)立醫(yī)院”是指中央政府運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院；狹義的公立醫(yī)院是指地方政府運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院，“其它公立醫(yī)院”是指日本紅十字會(huì)、濟(jì)生會(huì)、厚生聯(lián)、國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)等運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院。以上三種醫(yī)院構(gòu)成廣義的公立醫(yī)院。其他法人與私人運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院稱為“民間醫(yī)院”。目前，日本公立醫(yī)院約占19%左右，民間醫(yī)院占80%以上。一般診所中私人診所約占43.6%。日本醫(yī)療設(shè)施的現(xiàn)狀以及歷史變化情況參見(jiàn)表1～2。

圖1 日本的“特定職能醫(yī)院”

圖2 日本的“地域醫(yī)療支援醫(yī)院”

表1 日本按主體分類的醫(yī)療設(shè)施情況（一）（1877～2013年）單位：所

（二）醫(yī)療從業(yè)者

1.醫(yī)療從業(yè)者數(shù)量

日本在國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從業(yè)的人員為準(zhǔn)國(guó)家公務(wù)員；在都道府縣運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從業(yè)的人員為地方公務(wù)員。目前，全國(guó)醫(yī)療從業(yè)者約300萬(wàn)人，醫(yī)生約占11%，護(hù)士約占30%（參見(jiàn)表3），萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)約為230人。

2.醫(yī)生的培養(yǎng)與結(jié)構(gòu)性不足

根據(jù)日本《醫(yī)生法》，醫(yī)生的培養(yǎng)需要8～11年時(shí)間，包括在醫(yī)學(xué)院正規(guī)學(xué)習(xí)6年以及畢業(yè)后前2年的臨床研修以及后3年的臨床研修（或博士課程）。在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的6年時(shí)間里，前4年是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩部分。4年學(xué)習(xí)結(jié)束后，要通過(guò)CBT、OSCE（Objective Structured Clinical Examination）考試。6年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后要通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一考試（考試合格率約為90%，參見(jiàn)圖4），取得醫(yī)生執(zhí)照。

從國(guó)際比較看，2008年OECD國(guó)家1000人平均臨床醫(yī)生數(shù)為3.2人，加權(quán)平均醫(yī)生數(shù)為2.8人。最高的澳大利亞平均臨床醫(yī)生數(shù)為5.0人，最低的墨西哥為2.2人。日本在全部29個(gè)國(guó)家中排名第26位，平均臨床醫(yī)生數(shù)為2.3人。此外，OECD國(guó)家女性醫(yī)生比重平均為41.5%，加權(quán)平均為36.0%。日本女性醫(yī)生比重只有18%，在全部29個(gè)國(guó)家中排名最后。2012年日本女性醫(yī)生比重上升至19.7%。

表2 日本按主體分類的醫(yī)療設(shè)施情況（二）（2014年）單位：所

表3 日本醫(yī)療從業(yè)者情況（1984～2014）單位：人

圖3 日本全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試合格率情況

目前，日本年均增加醫(yī)生數(shù)約為4000人左右，數(shù)量略顯不足。同時(shí)地區(qū)間的不均衡問(wèn)題以及兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生不足問(wèn)題尤其突出。以10萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)量看，2014年全國(guó)平均為226.5人，最低的琦玉縣僅為148.2人，最高的京都府為296.7人，高于全國(guó)平均水平有23個(gè)都府縣。

20世紀(jì)90年代以后，日本全國(guó)范圍內(nèi)出現(xiàn)了兒科醫(yī)生與婦產(chǎn)科醫(yī)生不足問(wèn)題。究其原因，一是女性醫(yī)生數(shù)量本身不多，男性醫(yī)生選擇婦產(chǎn)科或兒科的愿意不強(qiáng)；二是婦產(chǎn)科和兒科的工作強(qiáng)度大但收入并不高；三是婦產(chǎn)科和兒科的醫(yī)療糾紛比其他診療科目高。以1994年為基期（假設(shè)各科目醫(yī)生人數(shù)為1.0），2008年婦產(chǎn)科醫(yī)生降至0.9以下，2010年大約與1994年持平；兒科醫(yī)生2008年比1994年略有增長(zhǎng)，約為1.10，2010年增至1.20左右。雖然外科與婦產(chǎn)科、內(nèi)科與兒科醫(yī)生波動(dòng)趨勢(shì)基本相同，但內(nèi)科與外科醫(yī)生數(shù)量基本能夠滿足患者就醫(yī)需求。

（三）政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

1.醫(yī)療供給機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性

日本政府對(duì)醫(yī)療供給方的管理首先體現(xiàn)在《醫(yī)療法》上。該法第7條第5款規(guī)定，日本不允許開(kāi)設(shè)以營(yíng)利為目的的醫(yī)院和診所。這意味著，日本無(wú)論是公立醫(yī)院還是民間醫(yī)院，抑或是診所都是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，醫(yī)療供給方的非營(yíng)利性質(zhì)在根本上保障了患者更有機(jī)會(huì)享受到低價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.通過(guò)制定“醫(yī)療計(jì)劃”對(duì)醫(yī)療供給機(jī)構(gòu)的數(shù)量等進(jìn)行控制

除了《醫(yī)療法》，日本政府還通過(guò)制定“醫(yī)療計(jì)劃”對(duì)醫(yī)療供給方進(jìn)行管理。從1985年開(kāi)始，日本地方政府開(kāi)始在厚生勞動(dòng)省的指導(dǎo)下制定“醫(yī)療計(jì)劃”。厚生勞動(dòng)省一般會(huì)在綜合分析全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)家大政方針提出各地方政府制訂本地區(qū)“醫(yī)療計(jì)劃”的基本原則，如醫(yī)療設(shè)施方面醫(yī)院與病床的數(shù)量是否合理、醫(yī)療從業(yè)者的結(jié)構(gòu)是否需要調(diào)整、診療科目應(yīng)有哪些側(cè)重、醫(yī)療服務(wù)供給的方式應(yīng)該以醫(yī)院為主還是家庭為主等等。地方政府依據(jù)厚生勞動(dòng)省的“醫(yī)療計(jì)劃”的基本原則，在對(duì)本地區(qū)醫(yī)療資源與情況進(jìn)行充分統(tǒng)計(jì)調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定本地區(qū)的“醫(yī)療計(jì)劃”。

“醫(yī)療計(jì)劃”每5年制定一次。通過(guò)“醫(yī)療計(jì)劃”，各地方政府可以調(diào)節(jié)本地區(qū)醫(yī)療資源配置。日本《醫(yī)療法》雖然規(guī)定了自由開(kāi)業(yè)原則，醫(yī)生可以自由地開(kāi)設(shè)醫(yī)院或診所，但是自由開(kāi)業(yè)也可以導(dǎo)致某地區(qū)醫(yī)療設(shè)施數(shù)量過(guò)多從而引發(fā)過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)或資源浪費(fèi)等結(jié)果。通過(guò)“醫(yī)療計(jì)劃”，地方政府即可以在醫(yī)療設(shè)施不足時(shí)鼓勵(lì)自由開(kāi)業(yè)或政府自建醫(yī)療設(shè)施，也可以通過(guò)“勸告”等形式傳達(dá)本地區(qū)醫(yī)療設(shè)施已達(dá)飽和的信息。如果私人領(lǐng)域不為“勸告”所動(dòng)，仍堅(jiān)持開(kāi)設(shè)新的醫(yī)療設(shè)施，地方政府可以通過(guò)不將其納入醫(yī)保體系①進(jìn)入醫(yī)保體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員均需要在自己申請(qǐng)后由政府行政指定。進(jìn)入醫(yī)保體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱為“醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；進(jìn)入醫(yī)保體系從事醫(yī)療工作醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等均需在厚生勞動(dòng)省或地方保險(xiǎn)事務(wù)機(jī)構(gòu)登記。而使其經(jīng)營(yíng)難以維持。

3.通過(guò)診療報(bào)酬支付規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為

日本的醫(yī)療供給機(jī)構(gòu)幾乎都是“醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生療養(yǎng)擔(dān)當(dāng)規(guī)則》的規(guī)定對(duì)患者（被保險(xiǎn)者）進(jìn)行診療，才能夠向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行申請(qǐng)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的診療報(bào)酬。

日本診療報(bào)酬的計(jì)算方式是“計(jì)點(diǎn)付酬”。具體地，一家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為要根據(jù)“診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表”進(jìn)行“評(píng)點(diǎn)”，再用每一“點(diǎn)”的單價(jià)（現(xiàn)為10日元）乘以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的點(diǎn)數(shù)就得到了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得的總的醫(yī)療報(bào)酬。

“診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表”是將所有醫(yī)療保險(xiǎn)給付內(nèi)容以“點(diǎn)數(shù)”核算形成的，由厚重勞動(dòng)大臣決定后公布。目前“診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表”大的分類為醫(yī)科、牙科、藥店等，醫(yī)科下又分為基本診療、住院費(fèi)用、檢查、影像學(xué)診斷、藥品、注射、處置、手術(shù)、麻醉、放射治療、病理診斷等等。醫(yī)科下的每個(gè)分類又進(jìn)一步分類，如手術(shù)項(xiàng)下共有950個(gè)類別，每個(gè)類別分別規(guī)定不同的點(diǎn)數(shù)。例如，手術(shù)——手術(shù)費(fèi)——第7款——胸部——（食道）——K520項(xiàng)為“食道縫合術(shù)（穿孔、損傷），該項(xiàng)下，頸部手術(shù)的點(diǎn)數(shù)為17070點(diǎn)、開(kāi)胸手術(shù)為28210點(diǎn)、開(kāi)腹手術(shù)為17750點(diǎn)。

一般來(lái)說(shuō)，診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表相當(dāng)于保險(xiǎn)醫(yī)療支付內(nèi)容一覽表，診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表里沒(méi)有涵蓋的診療方法一般無(wú)法從醫(yī)療保險(xiǎn)中支付。此外，診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表對(duì)一些醫(yī)療保險(xiǎn)支付有次數(shù)限制，只有在規(guī)定次數(shù)范圍內(nèi)的診療才能得到報(bào)酬支付。

4.通過(guò)禁止“混合診療”保障患者利益

所謂的“混合診療”是指將“保險(xiǎn)診療”與“非保險(xiǎn)診療”混合的診療行為?！氨ｋU(xiǎn)診療”是在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的診療。如果患者同時(shí)接受“保險(xiǎn)診療”和“非保險(xiǎn)診療”，那么本來(lái)可以得到保險(xiǎn)給付的“保險(xiǎn)診療”部分將無(wú)法得到保險(xiǎn)給付。日本禁止“混合診療”的出發(fā)點(diǎn)主要有二：一是患者收入水平千差萬(wàn)別，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平，如果患者的收入水平能夠滿足其享受“非保險(xiǎn)診療”的較高費(fèi)用，也就應(yīng)該有承受放棄享受保險(xiǎn)給付的能力；二是允許“混合診療”可能會(huì)使那些尚不能保證安全性和有效性的醫(yī)療技術(shù)過(guò)早大范圍應(yīng)用。

二、日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展

明治維新以后，日本開(kāi)始學(xué)習(xí)、模仿西方資本主義國(guó)家的制度。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，日本最先學(xué)習(xí)的是德國(guó)的保險(xiǎn)模式。1884年日本參照德國(guó)雇員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始進(jìn)行雇員醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，試點(diǎn)時(shí)期保險(xiǎn)制度主要覆蓋的人群為政府雇員，例如鐵路和鋼鐵工人等。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，1922年，日本頒布了第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法——《健康保險(xiǎn)法》?！督】当ｋU(xiǎn)法》以雇員為對(duì)象，規(guī)定雇員醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋政府部門(mén)的所有職員以及公司的雇員。此外，雇員超過(guò)10人的私營(yíng)企業(yè)也應(yīng)該為工人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。該法案于1927年開(kāi)始實(shí)施，標(biāo)志著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。1934年健康保險(xiǎn)對(duì)象擴(kuò)大到雇員超過(guò)5人的私營(yíng)企業(yè)，強(qiáng)制性的雇員醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)促進(jìn)日本資本主義早期經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了積極作用。

1938年7月，日本在雇員醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定了主要以從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的勞動(dòng)者（包括其他自營(yíng)業(yè)者）為保險(xiǎn)對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)法——《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》（為與之后的同名法律相區(qū)別，日本稱之為“舊法”）?！秶?guó)民健康保險(xiǎn)法》的頒布標(biāo)志著非雇員的農(nóng)村居民開(kāi)始享有公共醫(yī)療保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)系統(tǒng)在40年代得到了較快的推進(jìn)和普及，覆蓋的人群不斷擴(kuò)大。1943年，近74.6%的日本人口被至少一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋。1944年，幾乎所有的市町村政府都實(shí)施了國(guó)民健康保險(xiǎn)。

第二次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)前以雇員為保險(xiǎn)對(duì)象的健康保險(xiǎn)和以非雇員為保險(xiǎn)對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)雖然都還存在，但由于戰(zhàn)火導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)破壞，健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者與戰(zhàn)前高峰期相比減少了60%，國(guó)民健康保險(xiǎn)因財(cái)務(wù)危機(jī)有40%以上的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于停業(yè)或勉強(qiáng)維持的狀態(tài)。同時(shí)，醫(yī)療供給方面的損失也非常大，醫(yī)藥品以及醫(yī)療材料極度缺乏。1947年，保險(xiǎn)診療就醫(yī)率只占30%左右，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上已經(jīng)名存實(shí)亡。

1948年，日本政府開(kāi)始整頓和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。首先將國(guó)民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由“國(guó)保組合”管理改為由市町村等地方政府承辦，實(shí)行被保險(xiǎn)者的強(qiáng)制加入制度；其次，設(shè)立了社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)診療報(bào)酬審查及支付一體化，保證了診療報(bào)酬支付迅速、及時(shí)，恢復(fù)了保險(xiǎn)診療的信用。1949年，保險(xiǎn)診療就診率開(kāi)始上升，但同時(shí)，由于保險(xiǎn)費(fèi)征收比率過(guò)低，市町村政府財(cái)政出現(xiàn)較大赤字。為此，1951年修改了地方稅法，建立了國(guó)民健康保險(xiǎn)稅制度，市町村政府可以在“國(guó)保稅”或“國(guó)保費(fèi)”之間進(jìn)行選擇。1953年在市町村國(guó)保財(cái)政仍然困難重重的背景下，應(yīng)市町村政府請(qǐng)求，日本中央政府開(kāi)始對(duì)國(guó)保的療養(yǎng)給付費(fèi)實(shí)施20%的國(guó)庫(kù)補(bǔ)助制度?？梢哉f(shuō)，國(guó)保的市町村承辦制度以及中央政府國(guó)庫(kù)補(bǔ)助制度使日本國(guó)民健康保險(xiǎn)的再建出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，為全民皆保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

雇員保險(xiǎn)的再建方面，1948年中央政府掌管的健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率實(shí)行了法定化。1950年朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間出現(xiàn)所謂的特需景氣，1953年保險(xiǎn)適用業(yè)種擴(kuò)大、給付期間延長(zhǎng)、標(biāo)準(zhǔn)報(bào)酬提高，各種保險(xiǎn)組合相繼建立。例如“私立學(xué)校教職員共濟(jì)組合”、“公共企業(yè)職員等共濟(jì)組合”、“農(nóng)林漁業(yè)團(tuán)體職員共濟(jì)組合”等等。

日本“國(guó)民皆保險(xiǎn)”是1950年社會(huì)保障制度審議會(huì)在《關(guān)于社會(huì)保障制度的勸告》中提出的，政府以其作為政策目標(biāo)則是在1955年前后。1956年石橋內(nèi)閣通過(guò)了“國(guó)民皆保險(xiǎn)”的內(nèi)閣決議。1957年，厚生勞動(dòng)省制定了“全民皆保險(xiǎn)全民普及4年計(jì)劃”。1958年3月，新國(guó)民健康保險(xiǎn)法案提交國(guó)會(huì)審議，主要內(nèi)容有兩項(xiàng)：一是全部市町村被要求必須承辦國(guó)保實(shí)施事務(wù)；二是強(qiáng)制要求未加入雇員保險(xiǎn)的所有公民必須加入國(guó)民健康保險(xiǎn)。該法案在日本醫(yī)師協(xié)會(huì)的反對(duì)聲中經(jīng)2次擱置后，最終于1958年12月通過(guò)并于1959年1月開(kāi)始實(shí)行。1961年4月日本所有的市町村都實(shí)施了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》（新法），從而實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)的目標(biāo)。日本全民皆保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度很分散，覆蓋日本1.27億居民的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有近5萬(wàn)個(gè)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容及特點(diǎn)

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成較為復(fù)雜。首先，可以按年齡分為高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)和一般國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，一般國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)按保險(xiǎn)對(duì)象是否為正式雇員，可以分為職域醫(yī)療保險(xiǎn)和地域醫(yī)療保險(xiǎn)。第三，職域醫(yī)療保險(xiǎn)按職業(yè)和行業(yè)分為健康保險(xiǎn)、共濟(jì)組合以及船員保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)又分為以中小企業(yè)雇員為保險(xiǎn)對(duì)象的協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“協(xié)會(huì)健?！保┮约耙源笃髽I(yè)雇員為保險(xiǎn)對(duì)象的健康保險(xiǎn)組合。共濟(jì)組合以公務(wù)員為保險(xiǎn)對(duì)象。船員保險(xiǎn)以船員為保險(xiǎn)對(duì)象。第四，地域醫(yī)療保險(xiǎn)分為以個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、非正式雇員（臨時(shí)工）等為保險(xiǎn)對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)組合（簡(jiǎn)稱“國(guó)保組合”）以及以農(nóng)業(yè)從業(yè)者、年金生活者（正式雇員退職后）、居住在日本的外國(guó)人等為保險(xiǎn)對(duì)象的市町村國(guó)民健康保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“市町村國(guó)?！保▍⒁?jiàn)圖4）。

圖4 日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成

（1）健康保險(xiǎn)

健康保險(xiǎn)是依據(jù)《健康保險(xiǎn)法》建立的。該法規(guī)定，雇員5人以上的企業(yè)，其雇員及其家屬都必須加入健康保險(xiǎn)。所謂的雇員主要指正式雇員，即日本所說(shuō)的“正社員”，是日本終身雇傭制度下與企業(yè)簽訂了正式用工合同的雇員。此外，也包括一部分雖然不是正式雇員，但雇傭時(shí)間較長(zhǎng)的非正式雇員（通常是連續(xù)雇傭2個(gè)月以上者）。

中小企業(yè)雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)原來(lái)由中央政府統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理（簡(jiǎn)稱為“政管健保”），現(xiàn)在由全國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)管理，稱為“協(xié)會(huì)健?！?。雇員人數(shù)在700人以上的大規(guī)模企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)或行業(yè)建立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)——“健康保險(xiǎn)組合”（簡(jiǎn)稱“健保組合”）進(jìn)行管理。

（2）船員保險(xiǎn)

船員保險(xiǎn)是考慮到船員工作的特殊性，根據(jù)《船員法》第1條以船舶所有者雇傭的船員為保險(xiǎn)對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。綜合性的船員保險(xiǎn)制度建立于1939年，是以船員為保險(xiǎn)對(duì)象的，包括醫(yī)療、年金、勞動(dòng)保護(hù)、失業(yè)保險(xiǎn)等在內(nèi)的綜合性保險(xiǎn)制度，制度建立初期運(yùn)營(yíng)主體為政府。

1986年，船員保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)改革，船員年金保險(xiǎn)從制度中分離轉(zhuǎn)出，納入到厚生年金制度中。2010年，勞動(dòng)保護(hù)、失業(yè)保險(xiǎn)等內(nèi)容也從制度中分離轉(zhuǎn)出，分別納入到勞災(zāi)保險(xiǎn)和雇用保險(xiǎn)制度中。目前，船員保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體為全國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)。

（3）共濟(jì)組合

所謂“共濟(jì)”，就是互助的意思，共濟(jì)組合即互助組織。日本將公務(wù)員等的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)稱為“共濟(jì)組合”。一般分為“國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)組合”、“地方公務(wù)員共濟(jì)組合”以及“私立學(xué)校教職員共濟(jì)組合”等。

國(guó)家公務(wù)員和地方公務(wù)員的共濟(jì)組合分別依據(jù)1948年的《國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)組合法》和1962年的《地方公務(wù)員共濟(jì)組合法》建立，由各個(gè)共濟(jì)組合負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理。私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險(xiǎn)原來(lái)也是以一般雇員為保險(xiǎn)對(duì)象的健康保險(xiǎn)的一部分，1953年從健康保險(xiǎn)制度中分離轉(zhuǎn)出，成立了私立學(xué)校教職員共濟(jì)組合，由依據(jù)《私立學(xué)校教職員共濟(jì)法》成立的獨(dú)立機(jī)構(gòu)“私立學(xué)校振興、共濟(jì)事業(yè)團(tuán)”專門(mén)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理。

（4）國(guó)民健康保險(xiǎn)

國(guó)民健康保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“國(guó)?！保┮罁?jù)1958年出臺(tái)的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》建立。國(guó)民健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人分為三個(gè)部分：一是農(nóng)民、自營(yíng)業(yè)者、農(nóng)林漁業(yè)從事者等所謂自雇人員；二是一般雇員退休后人員；三是在日本居住一年以上的外國(guó)人等。該制度的運(yùn)營(yíng)管理主體為市町村政府和“國(guó)保組合”。國(guó)保組合以自營(yíng)業(yè)的同業(yè)組成人員為保險(xiǎn)對(duì)象，如醫(yī)師、藥劑師、土木建筑業(yè)、理發(fā)美容業(yè)、律師業(yè)等。這樣，國(guó)民健康保險(xiǎn)一般分為“市町村國(guó)保”和“國(guó)保組合”。

（5）高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)

高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)對(duì)象是75歲以上老人或65歲以上不滿75歲的臥病在床的老年人。高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)2008年《確保高齡老年人醫(yī)療法》建立，是應(yīng)對(duì)日本老齡化程度不斷加深在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域采取的特殊政策。該制度建立以前，高齡老年人依據(jù)不同身份加入其他不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年以后從各醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離轉(zhuǎn)出，獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)給付與患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)

（1）給付方式與內(nèi)容

日本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式采用所謂的“第三方支付”方式，即不是由各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是由第三方，如健康保險(xiǎn)費(fèi)用通過(guò)“社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金會(huì)”支付、國(guó)民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目下的醫(yī)療費(fèi)用支付程序通過(guò)“國(guó)民健康保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)”（每個(gè)地區(qū)均建有該機(jī)構(gòu)）支付。這些第三方機(jī)構(gòu)每月從醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到賬單后進(jìn)行審核、計(jì)算后再向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向支付申請(qǐng)并代為支付（參見(jiàn)圖5）。

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付內(nèi)容包括住院、門(mén)診、牙科、藥品等費(fèi)用，不包括疾病預(yù)防、健康促進(jìn)等服務(wù)項(xiàng)目。特殊醫(yī)療服務(wù)，如高級(jí)病床、牙科特殊材料、康復(fù)特別治療費(fèi)、咨詢費(fèi)等也不包括在保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)，需要患者自費(fèi)支付。給付制度基本上采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，長(zhǎng)期照護(hù)和教學(xué)醫(yī)院實(shí)施按病床日付費(fèi)制度。

圖5 保險(xiǎn)診療流程

（2）患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，只有被保險(xiǎn)人有權(quán)利享受醫(yī)療服務(wù)，而且醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用完全由醫(yī)療保險(xiǎn)提供，個(gè)人沒(méi)有自費(fèi)部分。1939年，被保險(xiǎn)人的家屬也開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)，成為連帶被保險(xiǎn)人，而且可以自由選擇由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)院和醫(yī)療診所，但要承擔(dān)50%的費(fèi)用。到了1973年，家屬承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降低到了30%，70歲以上的老年人享受免費(fèi)醫(yī)療待遇。隨著醫(yī)療待遇的提高，日本醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷增加，1984年政府開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行調(diào)整，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，負(fù)擔(dān)的比例由其參加的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的類型來(lái)確定。2003年醫(yī)療保險(xiǎn)制度再次進(jìn)行了改革，健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付20%的自費(fèi)部分，其家屬就醫(yī)時(shí)分為兩種支付比例，住院時(shí)支付20%、門(mén)診治療時(shí)支付30%；國(guó)民健康保險(xiǎn)的受保人沒(méi)有受保人與家屬的區(qū)別，而且住院、門(mén)診治療時(shí)都需向醫(yī)療單位支付30%的醫(yī)療費(fèi)。同時(shí)規(guī)定如果同一種病一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療開(kāi)支超過(guò)63600日元，超出的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。2003年以后又經(jīng)過(guò)多次改革，對(duì)患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)的支付率進(jìn)行了多次調(diào)整。

目前，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的患者自費(fèi)部分統(tǒng)一定為30%。但70～74歲老人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是20%；75歲以上老人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是10%；與在職職工同等收入的高收入老年人群例外，不分年齡個(gè)人負(fù)擔(dān)比例都是30%；義務(wù)教育前兒童個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是20%（參見(jiàn)表4）。

（3）補(bǔ)助情況

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)還對(duì)住院患者進(jìn)行伙食補(bǔ)助和生活補(bǔ)助。如果個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)其負(fù)擔(dān)能力時(shí)，可適用對(duì)一定額度以上的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷的“高額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助制度”、“高額醫(yī)療、護(hù)理合算制度”等，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人及家庭的收入情況，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度的給予補(bǔ)助支付（參見(jiàn)表5）。

3.醫(yī)療費(fèi)支出情況

2013年，日本醫(yī)療費(fèi)支出總額約400610億日元，占GDP的8.29%。人均醫(yī)療費(fèi)314700日元，約合2萬(wàn)元人民幣（參見(jiàn)表6）。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的財(cái)源構(gòu)成

日本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由政府財(cái)政補(bǔ)貼、雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)以及患者自費(fèi)部分構(gòu)成。2013年，政府補(bǔ)助為38.8%，其中中央政府補(bǔ)助為25.9%，地方政府補(bǔ)助為12.9%；保險(xiǎn)費(fèi)為48.7%；患者負(fù)擔(dān)11.8%。

各醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶具體的經(jīng)費(fèi)來(lái)源比例、繳費(fèi)方式和保險(xiǎn)費(fèi)率等各不相同。

從2013年決算情況看，（1）保險(xiǎn)費(fèi)占協(xié)會(huì)健保、健保組合、船員保險(xiǎn)、市町村國(guó)保、國(guó)保組合以及高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)常性收入中的比重分別為85.6%、98.4%、90.3%、96.6%、21.3%、58.7%和7.7%；（2）中央國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)比重分別為14.0%、0.04%、9.40%、0、22.61%、0.04%和32.52%；（3）都道府縣和市町村政府財(cái)政負(fù)擔(dān)主要是市町村國(guó)保賬戶以及高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，占市町村國(guó)保賬戶經(jīng)常性收入的比重分別是7.4%和6.0%，占高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶經(jīng)常性收入的比重分別是9.6%和8.4%（參見(jiàn)表7）。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的特點(diǎn)

（1）4個(gè)賬戶以保險(xiǎn)費(fèi)為主體財(cái)源

協(xié)會(huì)健保、健保組合、共濟(jì)組合以及船員保險(xiǎn)賬戶的財(cái)源構(gòu)成以保險(xiǎn)費(fèi)為主。除了協(xié)會(huì)健保以外的3個(gè)賬戶，保險(xiǎn)費(fèi)收入占全部財(cái)源的比重都在90%以上，其中健保組合和共濟(jì)組合均在95%以上；協(xié)會(huì)健保的保險(xiǎn)費(fèi)收入亦高達(dá)85%以上。

表4 日本醫(yī)療保險(xiǎn)患者自費(fèi)情況（1973～2008）

表5 醫(yī)療保險(xiǎn)給付中的補(bǔ)助情況

表6 日本財(cái)源分類的醫(yī)療費(fèi)支出

表7 日本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶財(cái)政狀況（2013年度決算）單位：億日元

（2）3個(gè)賬戶中央國(guó)庫(kù)補(bǔ)助比重較大

市町村國(guó)保、國(guó)保組合以及高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的中央國(guó)庫(kù)補(bǔ)助都在20%以上，其中國(guó)保組合高達(dá)近40%，高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)30%。

（3）2個(gè)賬戶有地方政府提供的補(bǔ)助

市町村國(guó)保和高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)2個(gè)賬戶有地方政府提供的補(bǔ)助。都道府縣提供的補(bǔ)助占市町村國(guó)保的7.4%，占高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)的9.6%；市町村提供的補(bǔ)助占市町村國(guó)保的6%，占高齡者保險(xiǎn)的8.4%。

（4）賬戶間有財(cái)源調(diào)整機(jī)制

由于高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶參保人為75歲以上老人、市町村國(guó)保賬戶中65歲以上老年人比重較大，日本采取了各醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶間的財(cái)源調(diào)整制度。協(xié)會(huì)健保、健保組合、共濟(jì)組合3個(gè)賬戶按一定的計(jì)算公式分別向前2個(gè)賬戶以支援金的名義轉(zhuǎn)移財(cái)源。

高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中來(lái)源于其它賬戶的支援金稱為“高齡者交付金”，占該賬戶全部財(cái)源的40%以上；相應(yīng)地，其它賬戶支出的該支援金稱為“高齡者支援給付”，約占其賬戶支出的20%（市町村國(guó)保為13.8%）。

市町村國(guó)保賬戶中來(lái)源于其它賬戶的支援金稱為“前期高齡者交付金”，占該賬戶的全部財(cái)源的25%左右；相應(yīng)地，其它賬戶支出的該支援金稱為“前期高齡者支援納付金”，約占其賬戶支出的近17%～20%（船員保險(xiǎn)為13.8%）。

（5）退職人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至市町村國(guó)保政策

在日本，參加協(xié)會(huì)健保、健保組合、共濟(jì)組合等各保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在退職后，其醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入居住地的市町村國(guó)保賬戶。同時(shí)，按一定計(jì)算公式，轉(zhuǎn)出賬戶將向轉(zhuǎn)入賬戶轉(zhuǎn)移財(cái)源。

三、日本醫(yī)療與保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)與借鑒

（一）日本醫(yī)療與保險(xiǎn)制度的特色

一是居民可接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。日本雖然以民間醫(yī)院為主（80%左右）提供醫(yī)療服務(wù)，但通過(guò)法律強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能成為盈利性機(jī)構(gòu)并且利用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的“計(jì)點(diǎn)付酬”制度等，有效地避免了較高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

二是較高的醫(yī)療可及性。日本沒(méi)有所謂的醫(yī)療“守門(mén)人”制度。日本居民無(wú)需經(jīng)由初級(jí)診療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，而是可以自由地到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

三是政府的醫(yī)療財(cái)政責(zé)任目標(biāo)清晰，支持精準(zhǔn)。日本為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，一是2008年單獨(dú)將75歲以上老年人分離出來(lái)，創(chuàng)設(shè)了高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度并對(duì)該賬戶進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助；二是將其它賬戶中65歲以上的老齡者及退職者轉(zhuǎn)入市町村國(guó)保賬戶統(tǒng)一管理并對(duì)該賬戶進(jìn)行集中的財(cái)政補(bǔ)助。

四是醫(yī)療保險(xiǎn)終身繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)各賬戶由于參保人年齡與健康狀況差異以及賬戶平衡狀況，繳費(fèi)率有所不同。但是從收入公平的角度出發(fā)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)終身繳費(fèi)制度，繳費(fèi)多少只與收入水平等掛鉤，而不是考慮年齡因素，因此，即使是對(duì)75歲以上高齡者也沒(méi)有特殊的照顧政策。

（二）對(duì)我國(guó)在醫(yī)療改革的制度與政策設(shè)計(jì)上的借鑒

一是我國(guó)公立醫(yī)院改革應(yīng)該引入“非營(yíng)利性”原則。從醫(yī)療供給方面看，我國(guó)醫(yī)改任務(wù)表中的公立醫(yī)院改革一直以來(lái)在爭(zhēng)論公立醫(yī)院的“公益性”問(wèn)題。事實(shí)上，強(qiáng)調(diào)“公益性”難免使人產(chǎn)生“效率低”、“大鍋飯”等聯(lián)想。因此，按照醫(yī)療服務(wù)的特殊性，應(yīng)該明確我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不分公立、私立都應(yīng)該用法律規(guī)范為“非營(yíng)利性”機(jī)構(gòu)，并以“非營(yíng)利”機(jī)構(gòu)性質(zhì)為前提，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的具體內(nèi)容。

二是“分級(jí)診療”改革應(yīng)更加注重合格醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)。日本沒(méi)有醫(yī)療分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，但是居民就醫(yī)人流并沒(méi)有出現(xiàn)往大城市大醫(yī)院擁擠的現(xiàn)象。根本原因在于患者對(duì)所有醫(yī)務(wù)工作者的信任，他們知道在日本所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)——不分大、小醫(yī)院抑或是診所——中執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培養(yǎng)、培訓(xùn)后上崗的高質(zhì)量的合格人員，能夠?qū)⒆约旱慕】岛蜕懈督o他們。我國(guó)在“分級(jí)診療”改革中應(yīng)更加注重培養(yǎng)合格的醫(yī)護(hù)人員，在這方面多投入，而不是過(guò)多將有限的財(cái)力投入在硬件上。同時(shí)應(yīng)該注意的是，在醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)的具體政策操作中要避免急功近利。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)不是只有熱情就夠的，醫(yī)師的職業(yè)技能培訓(xùn)毫無(wú)疑問(wèn)是需要堅(jiān)實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備和背景的。

三是政府的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支出應(yīng)在合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下謹(jǐn)慎操作。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支出是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少的補(bǔ)充，但是這部分支出要盡量實(shí)現(xiàn)高效，避免浪費(fèi)。目前來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)終身繳費(fèi)是我國(guó)應(yīng)該及時(shí)推出的政策選擇，因?yàn)闉橥诵菡呙赓M(fèi)沒(méi)有任何合理性支持。其次要未雨綢繆，可考慮參考日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶設(shè)立的經(jīng)驗(yàn)，重新進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)，使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支出更加高效、合理。

四是應(yīng)高度關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性問(wèn)題。日本隨著人口老齡化的加劇，較低的繳費(fèi)水平與較高的醫(yī)療福利的不對(duì)稱導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重，成為基礎(chǔ)性收支長(zhǎng)期赤字、政府債務(wù)日益膨脹的最主要根源與財(cái)政健全運(yùn)行的最大挑戰(zhàn)。我國(guó)一些地方政府為了應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)下行壓力，紛紛下調(diào)醫(yī)保繳費(fèi)率，當(dāng)期收不抵支的單位逐年增加，缺口不斷放大。同時(shí)一些醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種存在過(guò)度福利化傾向，個(gè)人繳費(fèi)與公共財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重失調(diào)。隨著人口的老齡化、高齡化以及未富先老趨勢(shì)的顯性化，醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性問(wèn)題將日益突出，最終將拖累財(cái)政，使政府預(yù)算結(jié)構(gòu)剛性化，引發(fā)財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)盡早謀劃完善制度，在追求公平性、可及性和有效性的同時(shí)，更加注重制度的可持續(xù)性。

［1］厚生勞動(dòng)白皮書(shū)（平成27年）［R］.日本厚生勞動(dòng)省官網(wǎng).

［2］日本厚生勞動(dòng)省官房統(tǒng)計(jì)情報(bào)部“病院報(bào)告”［R］.日本厚生勞動(dòng)省官網(wǎng).

［3］厚生勞動(dòng)省政府統(tǒng)計(jì)（2014）［R］.日本厚生勞動(dòng)省官網(wǎng).

［4］平成25年國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的概況［R］.日本厚生勞動(dòng)省官網(wǎng).

［5］醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)基礎(chǔ)資料［R］.日本厚生勞動(dòng)省官網(wǎng).

作者單位：中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院

（責(zé)任編輯：邢荷生）

Japan Healthcare and Insurance System Introduction and Its Experience

Li Sanxiu

Since China new healthcare reform took place in 2009,healthcare,medical insurance and medicine reform have make lots of progress.These reforms will be gradual,complex and long-term.It's important to learn from the practice and experience of advanced countries.Japanese healthcare and medicine system has its own characteristic and it use less medical expenditure to support a higher national healthcare system.The thesis specifically reviews the Japanese healthcare and medicine insurance system in order to present experience learning for China healthcare reform.

Healthcare System,Medicine Insurance;Japan

F811.0

A

2096-1391（2017）06-0092-17