黃智勇，黃金根，周小華，劉永忠

（江西省新余市新鋼中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江西新余338000）

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流對小腦出血破入腦室患者神經(jīng)功能的影響

黃智勇，黃金根，周小華，劉永忠

（江西省新余市新鋼中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江西新余338000）

目的分析小腦出血破入腦室患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)的治療效果，為臨床治療提高參考。方法選取本院在2015年2月～2016年5月收治小腦出血破入腦室患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各36例。對照組患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療，觀察組患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，分析兩組患者治療效果。結(jié)果兩組患者神經(jīng)功能評分均得到提高，觀察組患者神經(jīng)功能評分顯著高于對照組（P＜0.05）。出院6個月后，觀察組患者遠期療效良好率和中殘率（69.4%）顯著高于對照組（50.2%）（P＜0.05），觀察組重殘率（30.6%）顯著低于對照組（49.8%）（P＜0.05）。兩組患者在治療中均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況。結(jié)論小腦出血破入腦室患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)能夠顯著改善神經(jīng)功能，降低致殘率，具有應(yīng)用價值。

小腦出血破入腦室；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)；腰大池引流術(shù)；神經(jīng)功能

小腦出血破入腦室系統(tǒng)后，有死亡風(fēng)險，治療困難，多數(shù)?？漆t(yī)師在治療中，在血腫清除術(shù)后實施腦室外引流術(shù)治療，雖然能夠有效清除淤血，但是有顱內(nèi)感染風(fēng)險，而且置管時間受到限制[1]。不少學(xué)者認為聯(lián)合腰大池引流術(shù)能夠改善患者神經(jīng)功能，為分析小腦出血破入腦室患者實施微創(chuàng)穿刺聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療效果，以本院患者為研究對象，并與顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療相對比，進行研究報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院在2015年2月～2016年5月收治小腦出血破入腦室患者72例為研究對象，隨發(fā)病至手術(shù)時間2～36 h不等，26例淺昏迷，12例中昏迷，36例合并高血壓，22例合并糖尿病。隨機分為觀察組和對照組，各36例，觀察組男20例，女16例，年齡40～79歲，平均（62.3±4.3）歲，出血量12～32 mL，平均出血量（21.3±1.2）mL，GCS評分（6.0±2.6）分。對照組男22例，女14例，年齡41～79歲，平均（64.3±4.9）歲，出血量12～32 mL，平均出血量（22.4± 1.3）mL，GCS評分（6.0±3.0）分，兩組患者一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分4～9分，頭顱CT檢查存在小腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸不平穩(wěn)、其他腦室出血破入腦室患者。

1.2 方法兩組患者均實施局部麻醉，常規(guī)頭部備皮、消毒，采用2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，20150203，化學(xué)藥品，2 mL：4 mg）局部麻醉，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療。對照組患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療，患者取仰臥位，在頭顱右側(cè)發(fā)際中、后做穿刺，放出腦脊液。取側(cè)臥位，標(biāo)記患部正中線走向，在中線與橫竇焦點指向進針，抽吸血腫，穿刺成功后，盡量抽吸血腫，一次抽吸1/2以上。術(shù)后6 h常規(guī)沖洗血腫，并注射尿激酶，每天3次。術(shù)后2 d常規(guī)復(fù)查CT片，依照血腫量決定拔針時機。

觀察組患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)與對照組相一致，在血腫清除后1 d，行腰大池引流術(shù)，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒穿刺點皮膚，線用破皮針破皮，然后硬膜外穿刺，以腰椎第3～4間隙作為穿刺點，引流腦脊液，之后拔出枕芯，置入引流管14 cm，拔出穿刺針，引流管固定，術(shù)后6 d拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組患者治療效果。患者近期療效采用神經(jīng)功能變化進行評價，采用GOS評分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)理想能夠正常生活為5分，中度病殘為4分，重度殘疾為3分，植物生存為2分，死亡為1分。治療6月后，評價患者生活質(zhì)量變化，采用ADL（activities of daily living）評分標(biāo)準(zhǔn)，分為5個等級，患者生活能力正常為I級，有自理生活能力為II級，需要他人幫助為III級，意識清晰但是臥床休養(yǎng)為IV級，植物生存為V級，其中I級、II級為良好和中殘，III級、IV級和V級為重殘。記錄兩組患者并發(fā)癥情況[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布神經(jīng)功能評分用“”表示，兩兩比較采用t檢驗，遠期療效比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較兩組患者神經(jīng)功能評分均得到提高，觀察組患者神經(jīng)功能評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較（）Table1 Comparison ofshort-term efficacy between the two groups（

表1 兩組患者近期療效比較（）Table1 Comparison ofshort-term efficacy between the two groups（

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2.2 遠期療效比較出院6個月后，觀察組患者遠期療效良好率和中殘率（69.4%）顯著高于對照組（50.2%）（P＜0.05），觀察組重殘率（30.6%）顯著低于對照組（49.8%）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者遠期療效比較Table2 Comparison oflong-term efficacy between the two groups

2.3 并發(fā)癥比較治療期間，對照組9例患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，腦脊液培養(yǎng)陰性，觀察組11例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，腦脊液培養(yǎng)陰性，兩組患者在治療中均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況。

3 討論

小腦出血占到非外傷性腦出血10%左右，其中高血壓是主要誘發(fā)原因，小腦出血患者不少存在破入腦室情況[3]，一般是高血壓、顱內(nèi)動脈瘤等引起。后顱窩代償容積狹小，血腫壓迫下會產(chǎn)生腦室系統(tǒng)梗阻，破入腦室后將會導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，死亡率和致殘率很高，研究采用何種方法治療有重要現(xiàn)實意義[4]。

小腦出血破入腦室傳統(tǒng)治療中，采用骨瓣減壓術(shù)，雖然能夠清除血腫，止血徹底，充分引流腦脊液，并能夠行后顱窩減壓術(shù)，實施顱內(nèi)減壓，但是患者需要全身麻醉，而且對腦組織有較大創(chuàng)傷，尤其是患者腦功能區(qū)域有很大創(chuàng)傷，存在多種并發(fā)癥，當(dāng)前研究報道發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)治療方法病死率達到37.9%，當(dāng)前臨床已經(jīng)不主張采取這種手術(shù)方法[5]。

微創(chuàng)手術(shù)理念近幾年得到推廣，微創(chuàng)手術(shù)治療能夠減輕腦部創(chuàng)傷，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，手術(shù)指證放寬適合多數(shù)患者[6]。腦室外引流術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥效果，療效明確，近幾年逐漸受到重視[7]。不少學(xué)者在高血壓腦室出血治療中采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療取得很好的治療效果[8]。但是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)也存在一定不足，研究發(fā)現(xiàn)腦室鑄型患者，血腫清除速度比較慢，而且部分患者并無法完全清除血腫，效果不佳。腰大池引流術(shù)最早在1963年被報道，應(yīng)用到腦脊液漏治療中，多數(shù)研究認為早期持續(xù)腰大池引流術(shù)能夠有效減輕腦脊液對腦組織的刺激，減少繼發(fā)性損傷[9]。腰大池引流術(shù)能夠顯著降低顱內(nèi)壓力，減輕腦促織的刺激，減少術(shù)后繼發(fā)性損傷，與血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合使用能夠降低患者死亡率。當(dāng)前國內(nèi)外不少學(xué)者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中開始采用腰大池引流術(shù)治療，

研究發(fā)現(xiàn)腰大池引流是對患者創(chuàng)傷小，成功率高，能夠維持比較穩(wěn)定均勻的流速，促使腦脊液緩慢流出，顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，避免顱內(nèi)壓異常下降引起其他不良反應(yīng)。腰大池引流術(shù)治療中，采用頭顱CT檢查，一般不會出現(xiàn)腦疝，能夠降低顱內(nèi)高壓。在以往腦室出血治療中，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腰大池引流術(shù)能夠顯著改善患者臨床癥狀，同時也能夠改善遠期預(yù)后。有學(xué)者在腰大池引流術(shù)治療中，采用內(nèi)徑較小引流管，發(fā)現(xiàn)能夠調(diào)節(jié)引流速度，并能夠監(jiān)測顱內(nèi)壓，有效控制顱內(nèi)壓。腰大池引流術(shù)每天引流量可能達到200 mL，術(shù)后感染率較低。小腦出血破入腦室后，血腫與腦室已經(jīng)形成自然通道，血凝塊開始溶解，單純血腫清除術(shù)針對腦實質(zhì)血腫能夠清除，同時也能夠清除掉腦室系統(tǒng)中的大部分積血，但是研究發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室后的積血由于位置比較靠后，抽吸比較困難。采用腰大池持續(xù)引流術(shù)，能夠?qū)⑹Ｓ嗟姆e血從腦室系統(tǒng)引流到體外，進一步廓清腦脊液，同時能夠避免急性腦積水的出現(xiàn)，降低并發(fā)癥風(fēng)險。有學(xué)者在小腦出血治療中主張采用微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，取得很好治療效果。在本組研究中，觀察組患者實施血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，并與單純血腫微創(chuàng)清除術(shù)相對比。在判斷患者治療效果中，依照以往治療研究相關(guān)報道[10]，近期療效采用神經(jīng)功能評分變化進行判斷，遠期療效采用生化質(zhì)量評分比較，從研究結(jié)果中可以看出兩組患者神經(jīng)功能評分均得到提高，觀察組患者神經(jīng)功能評分顯著高于對照組（P＜0.05）。出院6個月后，觀察組患者遠期療效良好率和中殘率（69.4%）顯著高于對照組（50.2%）（P＜0.05），觀察組重殘率（30.6%）顯著低于對照組（49.8%）（P＜0.05）。治療期間，對照組9例患者出現(xiàn)發(fā)熱情況，腦脊液培養(yǎng)陰性，觀察組11例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，腦脊液培養(yǎng)陰性，兩組患者在治療中均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況。說明血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)能夠顯著提高近期療效，并能夠促進患者生活能力的提高。小腦出血破入腦室顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療中，聯(lián)合腰大池引流術(shù)需要注意以下幾點，降低手術(shù)風(fēng)險，穿刺前半小時，建議采用甘露醇降低顱內(nèi)壓，由于腦實質(zhì)血腫已經(jīng)得到清除，顱內(nèi)壓雖然升高，但是血腫基本位于最低位，重力作用基本不會影響到高位健側(cè)腦組織，患者可以采用側(cè)臥位。穿刺成功后，拔出穿刺枕芯時，需要堵住穿刺針出口，避免腦脊液溢出過快，交替緩慢放出腦脊液，顱內(nèi)壓降低后再繼續(xù)下一步操作。術(shù)后引流袋的位置需要高于前額13 cm。一般腰大池引流術(shù)不會出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況，可以釋放延長置管時間。

總之，小腦出血破入腦室患者實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)能夠顯著改善神經(jīng)功能，降低致殘率，微創(chuàng)穿刺血腫清除是指血腫和大部分積血，腰大池引流術(shù)能夠進一步清除所剩積血，而且聯(lián)合使用創(chuàng)傷小，操作簡單，效果明確，具有應(yīng)用價值。

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Effectofminimally invasive surgery combined with lumbarcistern drainage on the neurologicalfunction of patients with cerebellarhemorrhage

Huang Zhi-yong，Huang Jin-gen，Zhou Xiao-hua，Liu Yong-zhong
（Jiangxi Province Xinyu Central Hospitalof Xinyu neurosurgery,Xinyu,Jiangxi,338000，China）

Objective To analyze patients with intracranialhematoma broken into ventricles of minimally invasive surgery combined with lumbar drainage treatmentof cerebellar hemorrhage,improve the reference for clinicaltreatment.Methods In our hospital from February 2015 to May 2016 ventricle patients as the research object from cerebellar hemorrhage were randomLy divided into observation group and controlgroup,control the implementation ofintracranialhematoma minimally invasive surgery patients in the treatmentgroup,the observation group patients with intracranialhematoma minimally invasive surgery combined with lumbar drainage treatment,analysis of the effectof two groups of patients.Results Two groups ofpatients with neurologicalfunction score were improved,the observation group patients neurologicalfunction score was significantly higher than the controlgroup(P＜0.05).After 6 months,the disability rate of observation patients with good long-term effectand rate(69.4%)was significantly higher than the controlgroup(50.2%)(P＜0.05),the observation group disability rate(30.6%)was significantly lower than the controlgroup (49.8%)(P＜0.05)in the patients ofthe two groups.There was no intracranialinfection in the treatment.Conclusion The minimally invasive surgery combined with lumbarcistern drainage can significantly improve the neurologicalfunction and reduce disability rate,which has application value.

Cerebellar hemorrhage breaking into the ventricles of the brain;Minimally invasive surgery of intracranialhematoma;Lumbar cistern drainage;Neurologicalfunction

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.014