許 剛 張長(zhǎng)春 朱 坤 韓仲兵

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蚌埠 233004

掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損

許 剛 張長(zhǎng)春 朱 坤 韓仲兵

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蚌埠 233004

①目的 研究掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床療效及手術(shù)安全性。②方法 收集我院2014年7月～2016年9月采用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的病例14例，其中男9例，女5例，年齡12～62歲，均為手指中或近節(jié)軟組織損傷,其中擠壓傷7例，銳器傷5例，火器傷2例。術(shù)后隨訪觀察手指皮瓣成活及功能恢復(fù)情況。③結(jié)果 6個(gè)月后隨訪，14例患者手指皮瓣全部成活，皮瓣顏色、質(zhì)地較周圍皮膚無(wú)明顯差異，手指運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)正常。④結(jié)論 掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，手術(shù)成功率高，臨床療效較滿意。

掌背動(dòng)脈 皮瓣 軟組織缺損 修復(fù)

手在人類的日常生活中有重要作用，由于缺少衣物的保護(hù)，手受傷概率較大。手指軟組織缺損后，以往臨床上多采用交臂帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等手術(shù)方式修復(fù)，但術(shù)后外觀較差、療程較長(zhǎng)、需要二次手術(shù)等不足限制了其應(yīng)用。手背部皮膚質(zhì)地好，厚度適宜，并有掌背神經(jīng)及伸指肌腱等，是優(yōu)良的皮膚供區(qū)。我院開(kāi)展了掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療手指軟組織缺損損傷，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自我院2014年7月～2016年9月用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療手指軟組織缺損14例患者，其中男9例，女5例，年齡12～62歲，平均31歲，均為手指中或近節(jié)軟組織損傷，且伴有肌腱、神經(jīng)等組織外露(圖1a、2a)。其中示指6例、中指4例、環(huán)指4例，擠壓傷7例、銳器傷5例、火器傷2例。軟組織缺損面積：1.2cm×1.8cm～5.2cm×2.6cm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì) 根據(jù)缺損處的位置、面積和周長(zhǎng)，再設(shè)計(jì)選取掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣(圖1a、2b)。

軸心線：即掌背動(dòng)脈在體表的走形線，第1掌背動(dòng)脈軸心線位于示指近節(jié)指骨基底部和第2掌骨連線的橈側(cè)緣，而第2、3、4掌背動(dòng)脈軸心線位于指蹼皮膚游離緣中點(diǎn)向手背的垂直線。

旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)：即掌背動(dòng)脈穿支與皮瓣的結(jié)合點(diǎn)，位于距指蹼皮膚游離緣1.5cm處，此處吻合支匯入指掌側(cè)總動(dòng)脈。

皮瓣的切?。哼h(yuǎn)端至指蹼皮膚，近端至腕背橫紋，兩側(cè)至軸心線外2.5cm都是皮瓣選取的安全范圍。外科分離平面位于深筋膜與伸肌肌腱腱周組織之間。一般將皮瓣設(shè)計(jì)為橢圓形。

1.2.2 手術(shù)操作 患肢臂叢神經(jīng)麻醉后，上止血帶，不驅(qū)血，根據(jù)預(yù)先皮瓣的設(shè)計(jì)沿軸心線切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，在伸肌腱的深面分離出掌背動(dòng)、靜脈，保留1.0cm寬的深筋膜蒂。再向近端切開(kāi)皮瓣處皮膚、皮下組織和深筋膜，在伸肌腱腱周組織與骨間背側(cè)肌之間鈍性分離，切斷皮瓣深面的掌背神經(jīng)，留取2.0cm神經(jīng)斷端以備與受區(qū)神經(jīng)吻合。如受區(qū)肌腱有缺損，可切取皮瓣深面1/2肌腱以備肌腱移植，注意保護(hù)皮瓣與肌腱的連接完整。皮瓣完全分離后，夾閉掌背動(dòng)脈起點(diǎn)，松止血帶，待皮瓣顏色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)正常后結(jié)扎離斷掌背動(dòng)靜脈起點(diǎn)，然后將旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)逆行旋轉(zhuǎn)180°，皮瓣經(jīng)皮下隧道覆蓋手指軟組織缺損區(qū)，再將皮瓣內(nèi)的掌背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合，重建皮瓣皮膚的感覺(jué)功能；將皮瓣內(nèi)的伸肌腱與供區(qū)的缺損肌腱吻合，重建手指的運(yùn)動(dòng)功能。最后縫合皮瓣與受區(qū)的皮膚，供區(qū)的面積較大時(shí)可予以植皮，創(chuàng)面較小時(shí)可直接縫合(圖1b、2c)。

注： 1a：術(shù)前左手示指中、近節(jié)軟組織缺損外觀及皮瓣設(shè)計(jì)；1b：術(shù)后手指外觀；1c：術(shù)后一周手指外觀。

圖1 典型病例圖片

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托將手固定于功能位，抬高患肢，按時(shí)換藥，每天觀察皮瓣血液循環(huán)情況，并給與抗炎、活血消腫等藥物對(duì)癥治療(圖1c)。2周后拆線，4周后拆除石膏進(jìn)行手指功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組14例患者術(shù)后皮瓣全部成活，6個(gè)月后隨訪，14例患者手指皮瓣全部成活，皮瓣顏色、質(zhì)地較周圍皮膚無(wú)明顯差異(圖2d)，手指運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)正常(圖2e)。

注：2a：術(shù)前右手環(huán)指近節(jié)軟組織缺損伴肌腱、指骨外露；2b：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)；2c：術(shù)后手指外觀；2d：術(shù)后6個(gè)月隨訪，患指皮膚顏色、外觀令人滿意；2e：術(shù)后6個(gè)月隨訪，患指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。

圖2 典型病例圖片

3 討論

3.1 掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 掌背動(dòng)脈數(shù)目、位置較恒定，位于手背指伸肌腱與骨間背側(cè)肌之間，共有4條，第1掌背動(dòng)脈大多由橈動(dòng)脈走行至腕部向遠(yuǎn)端發(fā)出，部分由橈動(dòng)脈的腕背部分支發(fā)出[1～3]，而第2～4掌背動(dòng)脈是由掌深弓的穿支向手背穿過(guò)掌骨，走行于骨間背側(cè)肌的淺面，與手背動(dòng)脈網(wǎng)的交通支吻合形成的[4,5]。掌背動(dòng)脈向遠(yuǎn)端行走至指蹼處分為3條重要的分支，即兩條指背動(dòng)脈和一條指蹼動(dòng)脈。兩條指背動(dòng)脈繼續(xù)向遠(yuǎn)端手指走行供應(yīng)手指血供，而指蹼動(dòng)脈向掌側(cè)走行與掌側(cè)總動(dòng)脈相連，也即掌背動(dòng)脈與掌側(cè)總動(dòng)脈的吻合支。指蹼動(dòng)脈長(zhǎng)11～14mm,它的恒定存在決定了手術(shù)的可操作性，因?yàn)樗梢阅嫘邢蛘票硠?dòng)脈供血，故術(shù)中可離斷掌背動(dòng)脈的近端，通過(guò)掌側(cè)總動(dòng)脈經(jīng)指蹼動(dòng)脈至掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端向逆行皮瓣供血。這為掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的設(shè)計(jì)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。

3.2 掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 適應(yīng)證 ①?gòu)?fù)雜的手外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損伴或不伴有肌腱、骨骼外露[7]。②可根據(jù)受區(qū)需要，單獨(dú)作逆行皮瓣、帶血運(yùn)的掌骨瓣、伸肌腱、掌背神經(jīng)移位術(shù)或復(fù)合組織移位術(shù)[8]。③由于移位的皮瓣血運(yùn)好，抗感染能力強(qiáng)，且無(wú)血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于手指感染創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)首選此種手術(shù)。④可用于手指的再造。

3.2.2 優(yōu)點(diǎn) ①掌背動(dòng)脈解剖位置恒定，層次清晰，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且皮瓣血供豐富，不易壞死且抗感染能力強(qiáng)。②相比以往手術(shù)(如交臂帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等)，術(shù)后外觀令人滿意，皮瓣的質(zhì)地、顏色及厚度與手指正常皮膚接近，且不需要二次手術(shù)斷蒂。③掌背供皮區(qū)損傷小，一般可直接拉攏縫合，不需要植皮。④除了皮膚的修復(fù)，根據(jù)手指軟組織區(qū)缺損情況，還可行其他多種組織的修復(fù)，如肌腱、指神經(jīng)和指骨缺損的修復(fù)。

3.2.3 缺點(diǎn) ①手背部會(huì)遺留疤痕，影響美觀。②第2、3、4掌背動(dòng)脈長(zhǎng)度有限，皮瓣無(wú)法逆行轉(zhuǎn)移到手指末節(jié)，因此手術(shù)僅適用于中、末節(jié)手指軟組織缺損[7]。③皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)需切斷掌背神經(jīng)，術(shù)中與受區(qū)指神經(jīng)吻合，初期大部分皮瓣感覺(jué)功能有所減退，但半年后感覺(jué)功能基本恢復(fù)正常[8]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)者應(yīng)充分了解掌背的動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，并掌握精細(xì)的手外科技術(shù)，避免術(shù)中損傷掌背動(dòng)脈造成手術(shù)失敗。②術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估受損區(qū)面積，有無(wú)肌腱、神經(jīng)損傷，以便皮瓣設(shè)計(jì)，如果受區(qū)有肌腱缺損可取供區(qū)部分肌腱也可取掌長(zhǎng)肌肌腱進(jìn)行移植。③術(shù)中游離皮瓣，在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間鈍性分離時(shí)，應(yīng)邊分離邊間斷縫合皮下組織和深筋膜邊緣以防止撕脫。④在游離皮瓣血管蒂部時(shí)，應(yīng)保留部分筋膜組織在蒂部周圍，以防止?fàn)坷瓝p傷血管，也可增加靜脈回流。血管蒂部應(yīng)避免牽拉及過(guò)度扭轉(zhuǎn)造成血管損傷或痙攣。⑤皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)供區(qū)和受區(qū)之間可采用“明道”或“暗道”。“明道”術(shù)后發(fā)生血管蒂受壓，皮瓣壞死幾率較小，但組織損傷較大且影響術(shù)后美觀，使用“明道”應(yīng)注意縫合隧道時(shí)不應(yīng)過(guò)緊，防止血管受壓?！鞍档馈苯M織損傷小，術(shù)后美觀，但發(fā)生血管蒂受壓可能性相對(duì)較大，故皮下隧道應(yīng)盡量擴(kuò)大避免血管蒂受壓，本組患者均采用“暗道”，但未發(fā)生血管蒂受壓、皮瓣壞死。

綜上所述，本研究14例患者接受掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣全部成活，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查患指外觀、功能滿意。此手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、成功率較高，值得推廣應(yīng)用。

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(2017-02-20 收稿)(庫(kù)雪飛 編輯)

Retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers

XU Gang,ZHANG Changchun,ZHU Kun,et al

(Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,China)

Objective To investigate the clinical effect and surgical safety of retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers.Methods Clinical data of 14 patients with soft tissue defect fingers treated by retrograde dorsal metacarpal artery island flap in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from July 2014 to September 2016 were collected, including 9 male and 5 female cases, aged from 12 to 62. These soft tissue defects were all at proximal or middle segment and accompanied by phalanx and tendon exposed, including crush injury in 7 cases, sharp injury in 5 cases, and firearm injury in 2 cases. Survival and functional recovery of finger skin flap were observed after operation.Results All 14 flaps survived with satisfactory effect six months after surgery.There were no significant differences in color and texture of repaired skin flaps compared with surrounding skins.Motor function and sensory function of these fingers returned to normal.Conclusion Surgery of retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers is of high success rate with clinical curative effect, which is worth popularizing and applying.

Dorsal metacarpal artery.Skin flap.Soft tissue defect.Repair

許 剛 (1986-)，男，碩士研究生。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

張長(zhǎng)春。

R 687

A

2095-2694(2017)04-310-04