李 莉 姜春陽(yáng) 許洪瑞 紀(jì)林林 劉樹(shù)忠 趙 輝 楊炳軍

天津市人民醫(yī)院胸外科 天津 300121

局麻胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的應(yīng)用

李 莉 姜春陽(yáng) 許洪瑞 紀(jì)林林 劉樹(shù)忠 趙 輝 楊炳軍

天津市人民醫(yī)院胸外科 天津 300121

①目的 探討局麻可彎曲胸腔鏡檢查應(yīng)用于不明原因胸腔積液患者中的診斷價(jià)值及其安全性評(píng)價(jià)。②方法 回顧性分析經(jīng)常規(guī)檢查不能確診的136例胸腔積液患者胸腔鏡檢查的臨床資料。③結(jié)果 136例經(jīng)可彎曲胸腔鏡檢查并進(jìn)行組織病理學(xué)檢測(cè)后明確診斷124例，確診率91.2%，其中惡性腫瘤102(82.3%)例，結(jié)核16(12.9%)例，非特異性炎癥3例，正常3例。主要并發(fā)癥有急性心衰1例，肺水腫1例，皮下血腫1例。④結(jié)論 局麻可彎曲胸腔鏡檢查可作為不明原因胸腔積液患者病因診斷的主要手段，具有操作簡(jiǎn)單、安全、確診率高、患者耐受性良好等優(yōu)點(diǎn)。

可彎曲胸腔鏡 胸腔積液 診斷

胸膜疾病在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高，其最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式為胸腔積液。由于胸腔積液病因的多樣化導(dǎo)致其診斷較為困難，臨床確診率較低。對(duì)于不明原因的胸腔積液，臨床上多采用實(shí)驗(yàn)室檢查方法包括胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及微生物學(xué)檢查等，來(lái)進(jìn)行病因?qū)W診斷。由于診斷方法的局限性，仍有接近30%的胸腔積液病因難以明確[1]。隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，作為一種侵入性檢查，局麻可彎曲胸腔鏡具有觀察視野清晰、操作簡(jiǎn)單安全、易于取材等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高胸腔積液的確診率。本文對(duì)我科收治的經(jīng)胸腔積液常規(guī)、生化及病理細(xì)胞學(xué)等檢查無(wú)法明確診斷的胸腔積液患者，采用該項(xiàng)技術(shù)從而明確診斷的136例患者進(jìn)行回顧性分析，探討局麻可彎曲胸腔鏡應(yīng)用于胸腔積液患者的診斷價(jià)值和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月～2016年6月我科收治136例經(jīng)胸腔積液常規(guī)、生化及病理細(xì)胞學(xué)檢測(cè)未能明確胸腔積液病因診斷的不明原因胸腔積液患者作為研究對(duì)象。所有病例均為住院患者。男95例，女41例；年齡20～72歲，平均43.4歲。

1.2 器械 檢查設(shè)備為Olympus公司生產(chǎn)的LTF-240型前端可彎曲式電子胸腔鏡，視角范圍為0°～60°。主要配套設(shè)備包括：EVIS-260光源、電視成像及圖文處理系統(tǒng)、內(nèi)鏡下活檢鉗、Flexible Trocar套管、引流胸管和無(wú)菌水封瓶等。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏文I功能、血清病毒學(xué)檢測(cè)、胸部CT、心電圖、心臟彩超、胸腔積液、B超定位等檢查?；颊呷〗?cè)臥位，選腋前線(xiàn)至腋后線(xiàn)間第5～7肋間B超定位點(diǎn)作為進(jìn)鏡部位，常規(guī)消毒鋪單，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心電、血壓、血氧飽和度等生命體征，保持患者良好的自主呼吸。切開(kāi)皮膚約1～1.5cm，鈍性分離皮下各層至胸膜，插入Trocar，拔出內(nèi)芯后將胸腔鏡沿外套管送入，抽吸胸腔積液后依次觀察臟層胸膜、壁層胸膜、膈胸膜和切口周?chē)啬?。在直視下?duì)可疑病變處進(jìn)行多部位、多次取材后送病理學(xué)檢查。如有胸腔黏連，可采用電凝鉤松解黏連帶，并注意松解過(guò)程中出血點(diǎn)的徹底止血。操作完畢后需要留置胸腔閉式引流管進(jìn)行胸腔引流，酌情應(yīng)用負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

2.1 胸膜活檢的病理性結(jié)果 136例患者術(shù)中所取的胸膜病變組織常規(guī)進(jìn)行胸膜病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示惡性腫瘤共102例(75.0%)、胸膜結(jié)核16例(11.7%)、胸膜非特異性炎癥3例(2.2%)和正常胸膜3例(2.2%)。惡性腫瘤包括胸膜間皮瘤21例(20.6%)和胸膜轉(zhuǎn)移癌81例(79.4%)。胸膜轉(zhuǎn)移癌中包括肺轉(zhuǎn)移癌75例(肺腺癌67例、肺鱗癌5例和小細(xì)胞肺癌3例)、乳腺轉(zhuǎn)移癌3例、卵巢轉(zhuǎn)移癌1例、腎癌轉(zhuǎn)移癌1例和胸膜黑色素細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移癌1例。

2.2 胸腔鏡下表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系 本組病例胸腔鏡下胸膜病變呈多種形態(tài)學(xué)改變，經(jīng)歸納主要分為6種：胸膜纖維黏連、胸膜充血水腫、局灶斑片狀隆起、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起、彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)和彌漫性胸膜增厚?；颊叩男啬ぴ阽R下可表現(xiàn)為上述形態(tài)改變中的一種或以一種為主的多種病變形態(tài)并存。胸膜轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為局灶斑片狀隆起、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起等，并可有不同程度的胸膜粘連與充血水腫。臟層與壁層胸膜均可發(fā)生胸膜的轉(zhuǎn)移癌，臟層胸膜受累相對(duì)較多，取材質(zhì)地軟硬不等。胸膜間皮瘤形態(tài)具有多樣化的特點(diǎn)，以累及壁層胸膜常見(jiàn)，可表現(xiàn)為正常黏膜顏色的菜花樣、乳頭狀或葡萄串珠狀的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起，或呈現(xiàn)為彌漫性粟粒樣或丘疹樣小結(jié)節(jié)、局灶斑片狀隆起、彌漫性胸膜增厚等形態(tài)改變，質(zhì)地較硬，取材困難。結(jié)核性胸膜炎的胸膜多表現(xiàn)為胸膜充血水腫、彌漫性胸膜增厚、彌漫性粟粒樣或丘疹樣小結(jié)節(jié)等，少數(shù)可見(jiàn)干酪樣壞死性的黃白色結(jié)節(jié)。結(jié)核性胸膜炎可并發(fā)廣泛的胸膜黏連。胸膜黑色素細(xì)胞瘤表現(xiàn)為彌漫分布于臟層和壁層胸膜的米粒至蠶豆大小的表面光滑的黑色結(jié)節(jié)，部分可見(jiàn)成簇狀生長(zhǎng)，質(zhì)地相對(duì)較硬。代表性圖片見(jiàn)圖1。

圖1 不同胸膜的形態(tài)表現(xiàn)

2.3 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及處理 本組病例中，所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)死亡病例。術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥僅為1例高齡患者檢查過(guò)程中出現(xiàn)急性左心功能衰竭，1例術(shù)后肺復(fù)張過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫均經(jīng)積極搶救后好轉(zhuǎn)；術(shù)后切口周?chē)は卵[發(fā)生1例，因癥狀輕微，未予以特殊處理后自行吸收。

3 討論

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)胸膜疾病的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式，常規(guī)檢查方法包括胸腔積液相關(guān)生化檢查、臨床影像學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，但這些常規(guī)的檢查方法對(duì)于診斷胸腔積液有許多局限性。臨床中胸腔積液較常見(jiàn)的病因包括惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸腔積液和結(jié)核引起的胸腔積液。對(duì)于惡性胸腔積液，脫落細(xì)胞學(xué)檢查的診斷陽(yáng)性率只有60%左右[2]。結(jié)核性胸膜炎的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀、胸腔積液中細(xì)胞數(shù)量、百分比及腺苷脫氨酶等的檢測(cè)結(jié)果來(lái)綜合判斷。因此常規(guī)方法已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床胸腔積液病因?qū)W診斷的需要，胸膜病理學(xué)證據(jù)才是確診胸腔積液性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

取得胸膜病理學(xué)依據(jù)的方法包括胸膜盲檢、CT引導(dǎo)下胸膜活檢和胸腔鏡下胸膜活檢。胸膜盲檢僅對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷有價(jià)值，而對(duì)惡性胸腔積液的診斷作用有限[3]。CT引導(dǎo)下胸膜活檢只適用于胸膜有明顯增厚或結(jié)節(jié)的病例。局麻可彎曲胸腔鏡下胸膜活檢成為脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性的胸腔積液患者進(jìn)一步檢查的首選方法。胸腔鏡下所見(jiàn)的胸膜病變可呈多種形態(tài)學(xué)改變，患者可表現(xiàn)為其中一種或以一種為主的多種病變形態(tài)并存的情況[4]。檢查術(shù)中可多點(diǎn)多處鉗取胸膜病變組織，進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)以明確診斷。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，局麻可彎曲胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的檢出率為92.86%[5]。許多國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)可彎曲胸腔鏡檢查有一定的假陰性。Metintas等[6]隨診胸腔鏡診斷的非特異性胸膜炎兩年，證實(shí)有18%的假陰性率，假陰性病例包括惡性胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核性胸膜炎等。

對(duì)于通過(guò)胸腔積液相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查、臨床影像學(xué)、胸膜活檢術(shù)等仍無(wú)法確診的胸腔積液患者，局麻可彎曲胸腔鏡檢查可為患者提供更多的診斷資料。傳統(tǒng)的外科胸腔鏡檢查需要在全麻下進(jìn)行，對(duì)患者的心肺功能要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且費(fèi)用昂貴。而可彎曲胸腔鏡可在局麻下進(jìn)行，操作靈活，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。因此，局麻下可彎曲胸腔鏡基本可替代傳統(tǒng)的外科胸腔鏡進(jìn)行胸膜疾病的診斷[7]。對(duì)病理診斷為慢性炎癥和非特異性胸膜炎的胸腔積液應(yīng)該隨診，未愈的胸腔積液需要繼續(xù)檢查。

[1] 莊 妍,王夢(mèng)義.胸腔積液的診斷思路及臨床處置[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2014,2(3):183-186

[2] Galbis J M,Mata M,Guijarro R,et al.Clinical-therapeutic management of thoracoscopy in pleural effusion:a groundbreaking technique in the twenty-first century[J].Clinical and Translational Oncology,2011,13(1):57-60

[3] McGrath E E,Anderson P B.Diagnosis of pleural effusion:a systematic approach[J].American journal of critical care,2011,20(2):119-128

[4] 王 君,陳瑞琳,尚立群,等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,56(7):595-597

[5] 余 浪.纖維支氣管鏡代胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液28例臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2015,14(4):388-389

[6] Metintas M,Ak G,Cadirci O,et al.Outcome of patients diagnosed with fibrinous pleuritis after medical thoracoscopy[J].Respiratory medicine,2012,106(8):1177-1183

[7] 田攀文,韓青兵,楊小東,等.可彎曲胸腔鏡和硬質(zhì)胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的對(duì)比臨床研究[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2015,14(1):68-71

(2017-02-07 收稿)(庫(kù)雪飛 編輯)

Application analysis of local thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion

LI Li,JIANG Chunyang,XU Hongrui,et al

(Tianjin People 's Hospital,Tianjin 300121,China)

Objective To explore the value of semirigidthoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion caused by unknown reasons. Methods The clinical data of thoracoscopic examination of 136 patients with pleural effusion who were not diagnosed by routine examination were retrospectively analyzed. Results In 136 cases, 124 cases were diagnosed by semirigidthoracoscopy and histopathological examination, the positive rate of diagnosis was 91.2%, in which 102 cases were malignant tumor (82.3%),16 cases were tuberculosis(12.9%),3 cases were nonspecific inflammation,3 cases were normal.The major complications of these cases were acuter heart failure in 1 case,pneumonedema in 1 case,emphysema in 1 case.Conclusion Semirigidthoracoscopy in local anesthesia is the primary method of etiology diagnosis.It is simple and safe,with a high positive rate and superior tolerability.

Semirigidthoracoscopy.Pleural effusion.Diagnosis

李 莉(1981-)，本科。研究方向：胸部腫瘤的基礎(chǔ)與臨床。

趙 輝，楊炳軍。

R 655

A

2095-2694(2017)04-300-03