于汝通++++++蔣泉++++++張劍++++++陳志強(qiáng)++++++崔玉婕++++++孫國良

[摘要] 目的 探討微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石患者有效性和安全性。 方法 選取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心醫(yī)院收治的60例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），觀察組采用微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療，對(duì)照組采用大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，比較兩組臨床指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間），結(jié)石清除、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后2 h、24 h、7 d、30 d血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平變化。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組結(jié)石清除率（93.3%）明顯高于對(duì)照組（73.3%），結(jié)石復(fù)發(fā)率（3.3%）明顯低于對(duì)照組（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.6%）明顯低于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石效果好，安全性高，有助于腎功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜腎結(jié)石；微腎鏡；鈥激光；安全性

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser in the treatment of complex nephritic stone. Methods 60 patients with complex nephritic stone in Chengde Central Hospital， Hebei Province from March 2015 to September 2016 were selected as research subjects. They were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table， observation group was treated with micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser， control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the clinical indexs （intraoperative blood loss， operation time， hospitalization time and postoperative time to get out of bed， stone clearance， recurrence and complications， the levels of serum creatinine （Cr） and urea nitrogen （BUN） at preoperative and postoperative 2 h， 24 h， 7 d， 30 d between two groups were compared. Results The intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group， time of operation， the time of hospitalization and the time of getting out of bed in observation group were significantly shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The removal rate of stone in observation group （93.3%） was significantly higher than that in control group （73.3%）， the recurrence rate in observation group （3.3%） was significantly lower than that in control group （20.0%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group （6.6%） was significantly lower than that in control group （36.7%）， the differences was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum Cr and BUN at postoperative 24 h， 7 d， 30 d in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Micro-renal mirror combined with high-power holmium laser in the treatment of complex kidney stones is good， safe， contribute to renal function recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Complex nephritic stone； Micro percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Safety

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，可導(dǎo)致尿路堵塞，進(jìn)而引起腎積水，甚至發(fā)展為尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。復(fù)雜腎結(jié)石是指直徑超過2.5 cm的較大體積結(jié)石，具有分布廣、術(shù)中清除率低及術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是目前臨床研究的熱點(diǎn)[1-4]。既往臨床上常采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，但其創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，患者預(yù)后差[5-6]。近年來，碎石技術(shù)得到不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）被用于治療復(fù)雜腎結(jié)石。微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）建立微造瘺（16F或18F）工作通道，以微腎鏡碎石術(shù)清除結(jié)石，相比于PCNL具有創(chuàng)傷小、出血少及恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)。大功率鈥激光通過在光纖接觸面形成超短距離微爆破迅速將結(jié)石粉碎成細(xì)砂狀，可粉碎任何成分的結(jié)石，碎石成功率高。本研究主要觀察微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心醫(yī)院收治的60例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或B超等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②結(jié)石直徑>2 cm且存在腎功能不全、感染等高危因素；③患者或其家屬對(duì)本研究了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙，不能行手術(shù)治療者；②合并高血壓、糖尿病且未得到有效控制、精神疾病及凝血功能障礙者；③過于肥胖而導(dǎo)致經(jīng)腎造瘺困難者；④近1個(gè)月曾服用華法令、阿司匹林等抗凝藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡20～73歲，平均（46.5±13.1）歲，病程1～19個(gè)月，平均（5.2±1.8）個(gè)月，雙側(cè)結(jié)石19例，單側(cè)結(jié)石11例，鹿角形結(jié)石11例，多發(fā)性結(jié)石12例，馬蹄腎結(jié)石3例，孤立性腎結(jié)石3例，腎盞憩室結(jié)石1例；對(duì)照組男17例，女13例，年齡20～75歲，平均（47.1±16.2）歲，病程1～18個(gè)月，平均（5.0±1.9）個(gè)月，雙側(cè)結(jié)石18例，單側(cè)結(jié)石12例，鹿角形結(jié)石13例，多發(fā)性結(jié)石11例，馬蹄腎結(jié)石2例，孤立性腎結(jié)石2例，腎盞憩室結(jié)石2例。兩組患者性別、年齡及病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療，先行硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后囑患者取膀胱截石位，于輸尿管鏡輔助下逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，插管成功后取俯臥位，向?qū)Ч軆?nèi)注水形成人工腎積水。在B超引導(dǎo)下于第11肋間或第12肋下與腋后線交界穿刺，觀察腎臟形態(tài)，感覺有突破感為進(jìn)入集合區(qū)，退出針芯，如有尿液從穿刺位置流出則置入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管，以擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)擴(kuò)張至F14～F16，留置Peel-Away鞘，退出擴(kuò)張器。經(jīng)鞘插入微腎鏡，直視下尋找結(jié)石，灌注泵沖洗，擊碎結(jié)石，并將其排出體內(nèi)。同時(shí)在監(jiān)視器下以鈥激光氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石，較大結(jié)石以結(jié)石鉗取出，結(jié)石清除完畢后患側(cè)順尿管內(nèi)留置雙J管1～3個(gè)月。

對(duì)照組采用大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，穿刺及穿刺點(diǎn)擴(kuò)張操作同觀察組，再通過入鏡管道置入輸尿管鏡，探查結(jié)石位置，對(duì)于較大結(jié)石可采用取石鉗取出，較小結(jié)石則在輸尿管鏡直視下以氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行粉碎。取石完畢后置入雙J管1～3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 結(jié)石清除及復(fù)發(fā)情況 4周后復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、出血、尿瘺、腎絞痛、輸尿管損傷。

1.3.4 腎功能變化 觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d的腎功能變化情況，指標(biāo)包括血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率比較

觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后Cr、BUN水平比較

相比于術(shù)前，兩組術(shù)后Cr、BUN水平呈先升高后降低趨勢(shì)；觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d的Cr、BUN水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4～5。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病，其治療難度大，原因主要與結(jié)石大小、形狀等有關(guān)，另外亦受腎功能損傷、尿路感染等因素的影響。以往臨床上主要采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，但開放手術(shù)術(shù)中需對(duì)腎蒂血管進(jìn)行阻斷，同時(shí)切開腎實(shí)質(zhì)，創(chuàng)傷較大，易損傷患者腎臟功能[7]。與此同時(shí)，開放式手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于病情嚴(yán)重需反復(fù)清石的患者易導(dǎo)致腎衰竭，且尿瘺、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[8]。ESWL易殘留碎石，術(shù)后易復(fù)發(fā)，二次清石創(chuàng)傷大[9]。有研究[10]指出，復(fù)雜腎結(jié)石患者結(jié)石下方存在炎性息肉，輸尿管相對(duì)狹窄，因而不易置入輸尿管鏡，即便置入成功也易損傷輸尿管。因此，探尋一種安全有效的復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)治療方法具有重要意義。

近年來，PCNL廣泛用于治療復(fù)雜腎結(jié)石。該技術(shù)以腎穿刺為基礎(chǔ)，通過置入腎鏡取石或碎石，對(duì)于體積較大結(jié)石采用氣壓彈道碎石機(jī)粉碎，體積較小結(jié)石則以鉗子夾取[11]。PCNL主要采用大通道治療復(fù)雜腎結(jié)石，可清除碎石后較大體積結(jié)石，同時(shí)術(shù)野清晰，在很大程度上增加了一次碎石率。但大通道易損傷患者腎組織，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均較多，其中術(shù)后并發(fā)癥為5%～14%[12-14]。MPCNL在腎集合系統(tǒng)和皮膚間建立通道，置入內(nèi)鏡于腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)，同時(shí)充分利用鈥激光瞬間釋放高能量碎粉結(jié)石[15-16]。王舟怡等[17]研究指出，相比于大通道PCNL，MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石可顯著降低腎內(nèi)壓，由于腎內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腎功能損傷，進(jìn)而影響腎血流動(dòng)力學(xué)。因此，MPCNL具有一定的腎保護(hù)作用。與此同時(shí)，采用擴(kuò)張器建立大通道會(huì)壓迫組織而阻礙血流，進(jìn)而加重?fù)p傷通道壁。國外亦有研究[18]比較大通道PCNL和MPCNL對(duì)腎皮質(zhì)損傷的影響，指出MPCNL對(duì)通道旁血管損傷更小，不易導(dǎo)致術(shù)后損傷血管支配區(qū)域皮質(zhì)梗死。鈥激光屬于一種高能脈沖式固體激光，是目前公認(rèn)的腔內(nèi)碎石的最好能源。其通過軟光纖傳導(dǎo)，瞬間產(chǎn)生的激光峰值功率高達(dá)10 kW，并被機(jī)體組織吸收[19-20]。鈥激光可高效粉碎直徑>1 cm的結(jié)石，且粉碎后的結(jié)石可以細(xì)小顆粒形式排出體外。與此同時(shí)，鈥激光可剝離已包埋在息肉中的結(jié)石塊，促進(jìn)結(jié)石排盡。

本研究得到觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），證實(shí)了MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石具有術(shù)中出血少、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；此外，本結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），表明MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光對(duì)腎功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，其原因?yàn)镸PCNL穿刺過程縮短了抵達(dá)腎結(jié)石的最小腎皮質(zhì)距離，避免了損傷通道周圍腎血管；另外，MPCNL清除結(jié)石可清晰觀察腎皮質(zhì)厚度，并判斷結(jié)石與周圍腎組織的位置關(guān)系，有助于減輕腎損傷[21-23]。鈥激光則基于熱效應(yīng)，并具有很強(qiáng)的吸水性，將結(jié)石氣化后使其成為小顆粒而排出體外[23]。值得一提的是，鈥激光的操作需仔細(xì)，如出現(xiàn)操作失誤則極易損傷腎臟和輸尿管，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[24]。

綜上所述，MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石具有術(shù)中出血少、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)腎功能影響小，臨床療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 翁依華，劉孫標(biāo)，郭憲偉.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（20）：4086-4089.

[2] 何強(qiáng).Cyberwand雙導(dǎo)管碎石清石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015， 22（28）：57-59.

[3] 萬福慶，王贊禮，馮子熠，等.不同手術(shù)方式對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后性功能和生活質(zhì)量的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（10）：65-67.

[4] 葉繼榮，葉青云，戴劍鋒.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（4）：86-88.

[5] 吳大力，晏凌飛，王濤，等.B超引導(dǎo)上盞入路微創(chuàng)經(jīng)皮腎治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（8）：891-893.

[6] 黃毅，高虹，鄒紅東，等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（7）：692-694.

[7] 樂有為，馮建華，鄺世航，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及并發(fā)癥分析[J].外科研究與新技術(shù)，2015，4（3）：149-152.

[8] Griebling TL. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size stones：a matched-pair analysis [J]. J Urol，2013，189（2）：576-577.

[9] Khan AA，Hussain SA，Khan NU，et al. Safety and efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy [J]. J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（10）：616-619.

[10] 徐立勝，蔡輝勇，任有才，等.經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石治療復(fù)雜性尿路結(jié)石96例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（14）：2481-2482.

[11] 唐浩，陳松寧，楊水華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：341-343.

[12] 于汝通，孫國良，蔣泉.微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光與大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年復(fù)雜腎結(jié)石的療效及安全性比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：147-150.

[13] 馮輝，劉建河，李紹棠，等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療結(jié)石性膿腎的比較[J].疑難病雜志，2011，10（9）：665-667.

[14] 劉斌，董杰，周水根，等.經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結(jié)石的臨床療效及對(duì)腎功能影響的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，7（5）：430-433.

[15] 葉超平，覃寶筍，尹三省，等.三種碎石方式在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（12）：5616.

[16] 李明林.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（7）：1827-1828.

[17] 王舟怡，孫庭，馬明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（2）：194-195.

[18] Lahate G，Modi P，Timoney A，et al. The percutaneous nephrolithotomy global study：classification of complications [J]. J Endourol，2011，25（8）：1275-1280.

[19] 郭環(huán)宇，趙謙，席蘭，等.不同體位多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（1）：33-35.

[20] 潘衛(wèi)兵，張遂兵，謝禮仁.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（31）：47-50.

[21] 孫家慶，王強(qiáng)，晃亮，等.B超引導(dǎo)下建立皮腎取石通道困難時(shí)的應(yīng)對(duì)措施[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（23）：62-63.

[22] 何旭革，趙勇.經(jīng)皮腎穿微造屢與輸尿管鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石42例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（13）：247-249.

[23] Aydogdu O，Karakose A，Celik O，et al. Recent management of urinary stone disease in a pediatric population [J]. World J Clin Pediatr，2014，3（1）：1-5.

[24] Path NA，Kundargi VS，Patil SB，et al. Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy [J]. Cent European J Urol，2014， 67（2）：191-192.