王海洋 紀(jì)雪芹 李靚

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·短篇論著·

基于Barthel指數(shù)評定量表的臨床分層管理在結(jié)核病房中的應(yīng)用效果

王海洋 紀(jì)雪芹 李靚

收集2014年11月至2016年10月青島市胸科醫(yī)院胸內(nèi)科五病房收治的自理能力重度和中度依賴患者，將2014年11月至2015年10月的65例患者作為對照組，實施常規(guī)性護理；將2015年11月至2016年10月的60例患者作為觀察組，實施基于Barthel指數(shù)評定分值的分層護理管理。觀察組并發(fā)癥、護患糾紛事件、護理風(fēng)險事件的發(fā)生率[3.33%(2/60)、5.00%(3/60)、6.67%(4/60)]均低于對照組[13.85%(9/65)、18.46%(12/65)、20.00%(13/65)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.30、5.35、4.72，P值均<0.05)。觀察組患者或家屬對護理質(zhì)量滿意度的評分中，健康教育、心理護理、服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理、操作性護理的分值[(3.85±0.45)分、(3.79±0.53)分、(3.65±0.78)分、(3.38±0.56)分、(3.49±0.29)分]均高于對照組[(1.23±0.23)分、(1.14±0.22)分、(1.05±0.36)分、(1.16±0.42)分、(1.34±0.26)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=40.82、36.36、23.80、24.97、43.47，P值均<0.01)。故認(rèn)為基于Barthel指數(shù)評定量表在結(jié)核病房臨床護理中實施分層管理能合理有效地配置病房人力資源，提高護理質(zhì)量，降低患者護理風(fēng)險事件的發(fā)生，提高患者家屬滿意度。

結(jié)核； 醫(yī)院?？撇》浚?護理管理研究； 病人滿意度； 對比研究； Barthel指數(shù)評定量表

2014年5月1日實施的中華人民共和國《護理分級》[1]行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T431 2013)是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱“衛(wèi)計委”)為貫徹落實《護士條例》、進一步加強醫(yī)院臨床護理工作、規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵、保證護理質(zhì)量、保障患者安全而制定的新的護理分級標(biāo)準(zhǔn)。它的正式實施，標(biāo)志著分級護理制度正式走上了法制化的軌道。Barthel指數(shù)評定量表是目前國際上應(yīng)用比較廣泛的日常生活質(zhì)量評定表，該評定表通過對患者病情、自理能力，以及日常生活活動進行評分，為醫(yī)生確定患者自理能力的等級、護理級別的確定和動態(tài)調(diào)整提供具體的量化指標(biāo)和依據(jù)，為責(zé)任護士制定護理計劃，以及實施護理措施提供客觀依據(jù)[1-2]。個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100分。在臨床實際工作中，護理人員必須使用Barthel指數(shù)評定量表對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，對患者病情和自理能力進行評分。筆者在Barthel指數(shù)評定量表應(yīng)用的基礎(chǔ)上，探討結(jié)核病房實施分層護理管理的臨床效果，為臨床護理工作提供有力參考。

資料和方法

一、研究資料

根據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》對入院患者自理能力進行評估，選取2014年11月至2016年10月青島市胸科醫(yī)院結(jié)核病胸內(nèi)科五病房收治的自理能力“中重度依賴”的結(jié)核病患者(60分以下)作為研究對象。本研究經(jīng)青島市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.對照組患者：將2014年11月至2015年10月收治的65例患者作為對照組，實施常規(guī)性護理。其中男35例(53.85%)，女30例(46.15%)；年齡18～79歲，平均(52.0±3.5)歲；患者均有肺結(jié)核或其他結(jié)核病病史，病程2周至25年，平均(5.7±4.5)個月；并發(fā)基礎(chǔ)疾病34例(52.31%)，其中并發(fā)糖尿病13例、高血壓11例、冠心病7例、腦血管疾病3例。

2.觀察組患者：將2015年11月至2016年10月收治的60例患者作為觀察組，實施基于Barthel指數(shù)評定分值的分層護理管理。其中男34例(56.67%)，女26例(43.33%)；年齡19～82歲，平均(53.0±2.7)歲；患者均有肺結(jié)核或其他結(jié)核病病史，病程在10 d至27年，平均(6.3±5.1)個月；并發(fā)基礎(chǔ)疾病29例(48.33%)，其中并發(fā)糖尿病11例、高血壓10例、冠心病6例、腦血管疾病2例。

兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

二、研究方法

1. 《Barthel指數(shù)評定量表》：患者自理能力評估量表，包括患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、桌椅移動、平地行走、上下樓梯共10項內(nèi)容。10個項目中，每個項目均有不同程度的分值，其中2個項目(洗澡、修飾)的分級得分為0分、5分；2個項目(桌椅移動、平地行走)的分級得分為0分、5分、10分、15分；6個項目的分級得分為0分、5分、10分，量表總分100分。根據(jù)完成每項內(nèi)容所需要的幫助程度，分別賦予“完全獨立”、“需部分幫助”、“需極大幫助”、“完全依賴”來確定相應(yīng)的分值。根據(jù)得分分值將患者自理能力分為4個等級：重度依賴(≤40分)，全部需要他人照護；中度依賴(41～60分)，大部分需要他人照護；輕度依賴(61～99分)，少部分需要他人照護；無需依賴(100分)，無需他人照護。

2.護士分級：國家衛(wèi)計委要求各級各類醫(yī)院根據(jù)《專業(yè)技術(shù)人員崗位管理辦法》[3]在改革臨床護理模式的同時，要逐步建立符合護理專業(yè)特點的人事管理制度，探索實施護士的崗位管理，建議結(jié)合科室護理人員隊伍的職稱結(jié)構(gòu)、年齡分布、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、工作能力等因素對其進行綜合性評價，將本科室護士分為N1～N3級。其中N1級護士是指工作年限<3年的有護士資格證者；N2級為?？谱o理工作年限≥3年者；N3級為主管護師或以上職稱者。

3.護理級別：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理4個級別[3]。(1)特級護理管理：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，準(zhǔn)確測量出入量；正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、褥瘡護理、氣道護理等；實施安全措施；保持患者舒適和功能體位。(2)一級護理管理：需每小時巡視1次患者，觀察患者病情變化及生命體征，根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施，并正確實施?？谱o理，如口腔護理、褥瘡護理、氣道護理等；加強基礎(chǔ)護理服務(wù)，實施安全措施。(3)二級護理管理：每隔2 h巡視1次患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施，并根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施。(4)三級護理管理：每隔3 h巡視1次患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施，提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.患者護理分級：依據(jù)Barthel指數(shù)評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力，并給予相應(yīng)護理。(1)重度依賴的患者(≤40分)：按照一級護理管理。(2)中度依賴(41～60分)的患者：按照一級護理管理。(3)輕度依賴(>60分)的患者：按照二級護理管理。(4)無需依賴(100分)的患者：按照三級護理管理。

5.對照組護理：隨機安排床位并按照常規(guī)排班分配護理工作，由科室護士長根據(jù)科室床位數(shù)量及患者數(shù)量平均分配每組護士及工作量，護理人員平均分擔(dān)護理工作，即每位護理人員即是一個責(zé)任組，分管固定床位，獨立完成本組護理工作，按照隨機原則各層級護士都會分管一級護理患者。入院患者由各組責(zé)任制護士應(yīng)用《Barthel指數(shù)評定量表》對其進行自理能力評估，然后根據(jù)患者自理能力等級和病情進行具體分級護理。

表1 兩組患者的一般情況

6.觀察組護理：由護士長及主班護士應(yīng)用《Barthel指數(shù)評定量表》對入院患者進行自理能力評估，根據(jù)患者自理能力等級和病情將自理能力評估分?jǐn)?shù)相對較低及相近的患者安排在同一病室內(nèi)；再由各組責(zé)任制護士應(yīng)用《Barthel指數(shù)評定量表》對入院患者進行自理能力評估，根據(jù)患者護理等級進行具體護理、治療，并在住院過程中進行動態(tài)調(diào)整。具體護理措施如下：(1)對護士實施分級管理。各級護士由高一級的護士擔(dān)任其指導(dǎo)老師，即每名低年資的護士均有固定的老師指導(dǎo)其開展工作。(2)對患者進行分級護理。重度依賴患者病情相對嚴(yán)重，護理項目較多，操作復(fù)雜，對護理技術(shù)的水平要求難度較大，由相對高一級護士(N3)負(fù)責(zé)；中度依賴患者由N2級護士負(fù)責(zé)，N3級護士擔(dān)任指導(dǎo)老師。(3)實行彈性排班制度。對于重度依賴、相對病情較重患者集中的病房，可安排助理護理人員或減少分管床位，加強巡視，做好分級護理，提高護理質(zhì)量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(4)嚴(yán)格陪護制度。對有部分自理能力的患者，充分調(diào)動患者的自理潛能，積極參與護理與自我照顧，盡量減少陪護或無陪護；對必須陪護的患者，可根據(jù)情況1人多陪及縮短陪護時間等多種形式；對陪護人員進行相關(guān)傳染病知識培訓(xùn)，做好預(yù)防，避免感染機會。

7.質(zhì)量控制(簡稱“質(zhì)控”)：組成質(zhì)控小組，由護士長及質(zhì)控小組人員不定期對患者進行考核及評價。定期或不定期對護士護理質(zhì)量進行檢查，并對各種檢查結(jié)果進行分析，積極找出存在的問題并實施持續(xù)的質(zhì)量改進。每季度可參照分級標(biāo)準(zhǔn)對護士護理質(zhì)量進行分級評估，并針對上季度護理工作中存在的問題進行討論，并提出解決方案。

三、評價指標(biāo)

比較兩組患者并發(fā)癥、護患糾紛事件、護理風(fēng)險事件及患者滿意度的差異。(1)并發(fā)癥：包括運動功能障礙、感覺障礙、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、呼吸功能障礙、褥瘡等。(2)護患糾紛：指患者與護理人員間的語言或肢體沖突。(3)護理風(fēng)險：指護理工作中存在的漏洞或工作失誤，如護理操作方法錯誤、填寫信息錯誤、遵醫(yī)囑錯誤等。(4)滿意度：患者出院時向患者或其家屬發(fā)放滿意度調(diào)查問卷。滿意度問卷由專家討論形成初稿，經(jīng)過預(yù)調(diào)查后對問卷進行修正，刪除不合適的條目；最終確定的患者滿意度內(nèi)容包括健康教育、心理護理、服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理、操作性護理[4]。采用5級評分法(“不滿意”為0分、“較不滿意”為1分、“一般”為2分、“比較滿意”為3分和“非常滿意”為4分)，分值越高患者滿意度越高。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者護理效果的比較

1.兩組患者的護理分級：觀察組60例患者均為一級護理，均由N3級護士負(fù)責(zé)護理；對照組65例患者也均為一級護理，其中21例由N3級護士護理，19例由N2級護士護理，25例由N1級護士護理。

2.兩組患者護理效果：觀察組患者并發(fā)癥、護患糾紛事件、護理風(fēng)險事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理效果的比較

注 括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

二、兩組患者或家屬對護理質(zhì)量滿意度的比較

觀察組患者在健康教育、心理護理、服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理及操作性護理等方面滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，詳見表3、4。

討 論

多年來臨床工作中的護理級別都是由醫(yī)生根據(jù)病情的輕重緩急，以醫(yī)囑的形式下達，不同的醫(yī)生掌握分級護理的尺度不盡相同，導(dǎo)致護理級別的不確定及不規(guī)范。Barehel指數(shù)評定量表是一種采用量化指標(biāo)、比較客觀地指導(dǎo)護理人員實施分級護理工作的評價標(biāo)準(zhǔn),能夠在綜合考慮患者日常生活活動能力和病情嚴(yán)重程度情況的基礎(chǔ)上，確定患者的護理級別，能更好地給予患者科學(xué)合理的護理，防止護理隱患事件的發(fā)生。當(dāng)前，我國護理人力資源不足，采用Barehel指數(shù)評定量表對患者進行護理分級，能達到患者實際護理需求，提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量及患者對護理工作的滿意度，且可操作性較強[5]。如我科接收1例老年癡呆患者各方面生命體征平穩(wěn)，但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項即可確定為一級護理，使得護理級別的確定有理有據(jù)。

表3 各項目得分在兩組患者中的情況(5級評分)(例)

表4 兩組患者或家屬對護理質(zhì)量滿意度的比較(分，±s)

護理工作是實踐性很強的專業(yè)，是需要經(jīng)驗積累才能提供高水平服務(wù)的專業(yè)，護士的專業(yè)發(fā)展要經(jīng)歷新護士、入門護士、稱職護士、熟練護士和專家型護士多個階段[6]。目前，臨床一線護理隊伍的年輕化，工作年限相對較短，臨床實踐經(jīng)驗不足，專業(yè)技術(shù)能力較差，缺乏一定的應(yīng)變能力，這將在一定程度上影響護理質(zhì)量和護理水平[7-8]。護士的分層管理是適合現(xiàn)階段護理工作的護理模式，能多層次地有針對性的滿足患者的不同需求；同時，在全國各級醫(yī)院護士嚴(yán)重缺編、人力資源配置不合理的情況下，更利于合理分配護理資源[9]。我科根據(jù)護理等級相對集中的患者合理安排床位，病情較重的患者由高一級護士負(fù)責(zé)，確保了護理質(zhì)量。這種分層級管理，既滿足了不同患者、不同病情的需要，也降低了患者護理風(fēng)險事件的發(fā)生，提高了患者滿意度。傳統(tǒng)排班模式是根據(jù)科室床位數(shù)量及患者數(shù)量分配護理資源的，而并非是根據(jù)患者病情分配護理資源，因此難以實現(xiàn)分級護理[10]。如此容易導(dǎo)致護理資源分配不合理，如對于病情較輕的患者容易出現(xiàn)護理資源過剩，而對于病情危重的患者容易出現(xiàn)人手不足，護理措施不能及時完成[11]，影響護理質(zhì)量。

結(jié)核病屬于慢性傳染性疾病，治療時間長，住院時間長，發(fā)病人群以年輕患者居多，但隨著我國人均壽命的不斷增長，老年結(jié)核病患者有明顯增多趨勢，而這部分患者往往文化程度相對偏低，對治療和護理的理解能力、配合能力均下降，絕大多數(shù)需要加強陪護；且多并發(fā)糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管意外等基礎(chǔ)疾病，生活自理能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥；另一方面，隨著獨生子女家庭的增加，年輕人的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)不斷加重，絕大多數(shù)家屬難以24 h在醫(yī)院陪伴患者[12]。我科根據(jù)相對集中的護理等級進行合理安排床位，嚴(yán)格限制陪護的數(shù)量及陪護時間，更有利于對陪護人員的管理，節(jié)省了社會資源，減輕了患者的家庭負(fù)擔(dān)。

自2010年啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”以來，結(jié)核病醫(yī)院分期分批地開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，變革護理分工方式、排班模式、績效管理、崗位管理等[13]，以實現(xiàn)患者滿意、政府滿意、社會滿意的目標(biāo)。我院通過充實臨床護理隊伍，加強護理人員培訓(xùn)，強調(diào)基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，加強與患者的溝通交流，持續(xù)改進并完善臨床護理質(zhì)量管理。我科特別加強了危重癥患者、一級護理患者的管理，應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表對所有住院患者自理能力進行評估，并以此為依據(jù)，變革護理分工方式、排班模式，讓每一例需要一級護理的住院患者都能得到護理經(jīng)驗豐富的N3級護士護理。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥、護患糾紛事件、護理風(fēng)險事件的發(fā)生率[3.33%(2/60)、5.00%(3/60)、6.67%(4/60)]均低于對照組[13.85%(9/65)、18.46%(12/65)、20.00%(13/65)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.30、5.35、4.72，P值均<0.05)，說明分層分級護理效果明顯。研究結(jié)果顯示，觀察組患者對護理質(zhì)量滿意度的評分中，健康教育、心理護理、服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理、操作性護理的分值[(3.85±0.45)分、(3.79±0.53)分、(3.65±0.78)分、(3.38±0.56)分、(3.49±0.29)分]均高于對照組[(1.23±0.23)分、(1.14±0.22)分、(1.05±0.36)分、(1.16±0.42)分、(1.34±0.26)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為40.82、36.36、23.80、24.97、43.47，P值均<0.01)。

隨著社會的發(fā)展和進步、生活水平的不斷提高，人們的健康意識不斷增強，對醫(yī)療護理質(zhì)量和服務(wù)有了越來越高的期望值。而一名合格的護理人員，應(yīng)該具備扎實的理論知識、精湛的技術(shù)本領(lǐng)、豐富的臨床經(jīng)驗，以及與患者良好的溝通能力，這些是護理安全的保障。對于低年資護士而言，由于臨床經(jīng)驗不足、專業(yè)知識不夠豐富、技術(shù)操作不熟練，容易導(dǎo)致操作失敗或操作錯誤而發(fā)生護理差錯；理論知識的匱乏導(dǎo)致對患者的病情觀察無法做出準(zhǔn)確的判斷，且缺乏預(yù)見性和主動性，從而未及時給患者用藥和處理，延誤最佳搶救時機，這都是護理風(fēng)險的潛在因素，也是導(dǎo)致醫(yī)療事故及糾紛的重要原因。對患者進行分層管理，對護士進行彈性排班，以保證每例自理能力中重度依賴患者都能得到擁有豐富護理經(jīng)驗的高一級護士的親自護理或指導(dǎo)，保障治療措施的及時到位，及時發(fā)現(xiàn)護理風(fēng)險，從而減少患者并發(fā)癥，減少護患糾紛事件，提高患者及家屬滿意度。通過住院期間加強與患者的溝通和宣傳教育，提高了患者對治療的依從性，同時也減少了家屬陪護的壓力。

綜上所述，基于Barthel指數(shù)評定量表的臨床分層管理在結(jié)核病房的應(yīng)用能合理有效配置人力資源，提高護理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥及護理風(fēng)險事件的發(fā)生，提高患者滿意度。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《護理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T431-2013)[國衛(wèi)通〔2013〕6號].北京：中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013.

[2] 孫舒. Barthel指數(shù)量表在康復(fù)病房分級管理中的應(yīng)用.醫(yī)藥管理，2014，(12):153-154.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號[EB/OL].(2012-05-04)[2015-05-04].北京：中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/bu-siness/htmlfiles/mohyzs/s3593/201205.

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Application effects of clinical stratification management based on Barthel index rating scale in tuberculosis ward

WANG Hai-yang, JI Xue-qin, LI Liang.

Thoracic Medicine Department of Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266043, China

WANG Hai-yang, Email: 2098868534@qq.com

A total of 60 patients whose self-care abilities were severe or moderate dependent and stayed at the Thoracic Medicine Department of Qingdao Chest Hospital from November 2014 to October 2016 were involved in the study as the observation group, and the stratified nursing management based on the Barthel index score were provi-ded to those patients. Sixty-five patients who stayed at the same ward in Qingdao Chest Hospital from November 2014 to October 2015 were selected as the control group and the routine nursing services were provided to those patients. In the observation group, the incidence of complications (3.33%, 2/60), the rate of the disputes between nurses and patients (5.00%, 3/60), the incidence of nursing risk events (6.67%, 4/60), were lower than those in the control group (13.85% (9/65), 18.46% (12/65), 20.00% (13/65)), and the differences were statistically significant (χ2=4.30, 5.35, 4.72,P<0.05). In the the observation group, the satisfaction scores of the patients or their family members to the nursing quality were as follows: health education (3.85±0.45), psychological nur-sing (3.79±0.53), service attitude (3.65±0.78), basic nursing (3.38±0.56), operation nursing, (3.49±0.29), and they were all higher than the scores in the control group ((1.23±0.23), (1.14±0.22), (1.05±0.36), (1.16±0.42), (1.34±0.26)), the differences were statistically significant (t=40.82, 36.36, 23.80, 24.97, 43.47,P<0.01). It is concluded that by implementing the stratified management based on the Barthel index rating scale in the clinical nursing practice in the tuberculosis ward, the human resources can be more rationally and effectively allocated in the ward, the quality of nursing services can be improved, the nursing risk events happened in the patients can be reduced, and the satisfaction degree of the patients or their family members can be improved.

Tuberculosis; Specific ward in hospital; Nursing administration research; Patient satisfaction; Comparative study; Barthel index rating scale

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.022

266043 青島市胸科醫(yī)院胸內(nèi)科

王海洋，Email: 2098868534@qq.com

2017-01-15)