王芝靜 王翠婕 徐秀珍 孫杰 于紅美

·護理研究·

適度集束化護理對預防神經外科側臥位手術術中壓瘡的應用效果

王芝靜 王翠婕 徐秀珍 孫杰 于紅美

目的 探討適度集束化護理在側臥位神經外科手術術中壓瘡預防中的應用。方法 選取神經外科側臥位手術患者542例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用集束化護理方法，結合適度護理的理念，對手術患者進行皮膚管理和壓瘡預防。對照組采用傳統(tǒng)護理方法。比較2組壓瘡發(fā)生率及壓瘡預防產生的費用和時間。結果 2組患者術后壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，壓瘡防護費用方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組在降低壓瘡發(fā)生率的情況下能夠明顯降低壓瘡防護所產生的費用和時間。結論 適度集束化護理在有效降低神經外科側臥位手術患者壓瘡發(fā)生率的同時能降低壓瘡預防產生的費用和時間。

適度護理；集束化護理；側臥位；術中壓瘡

術中壓瘡是指在術后幾小時至術后6 d內發(fā)生的皮膚損傷[1]。神經外科手術復雜性高，手術時間較長，術中被動體位，尤其是側臥位手術，患者身體支撐面小，點狀支撐較多，導致術中壓瘡高發(fā)[2]。集束化護理是綜合有循證依據(jù)的一系列治療及護理措施，用以解決某種臨床疾患，相比單獨實行這些護理措施，集束化護理的效果更好[3]。適度護理是適度醫(yī)療的一種,是指對患有某種疾病的患者提供安全、有效、便捷、花費較少的醫(yī)療服務[4]。2016年我院嘗試實行適度集束化護理對側臥位手術患者進行壓瘡防護，取得了顯著成效?？偨Y如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～8月本院神經外科側臥位手術542例，納入標準:(1)患者無嚴重高血壓、糖尿??；(2)術前無壓瘡或其他影響皮膚觀察的皮膚損傷；(3)側臥位擇期手術；(4)患者本人或家屬知情同意，自愿參加本項研究。隨機分為觀察組和對照組，每組271例。2組患者年齡、性別比、手術類型、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=271

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)護理方法，依照科室現(xiàn)在使用的壓瘡風險評估方法對手術患者進行評估，對高危風險患者進行傳統(tǒng)防護方法。①合理正確擺放側臥位，保證患者肢體功能位；②采用提單法移動患者，避免生拉硬拽，對患者皮膚造成損傷；③術中采取保溫措施，預防患者低體溫；④保證患者血液灌注量，預防低血壓；⑤受壓部位采用泡沫型壓瘡貼進行防護。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組織科室人員，采用“頭腦風暴法”[5]分析壓瘡發(fā)生和防護費用較高的原因，主要原因：①錯誤評估；②部分壓瘡患者防護不當，采取的防護措施不合理；③部分護士為防止壓瘡產生，對低風險患者過度防護；④缺乏泡沫型壓瘡貼和凝膠型壓瘡貼的使用和選擇標準；⑤沒有做到持續(xù)追蹤,無法分析壓瘡發(fā)生與防護措施的相關性。

1.2.2.2 對護士進行培訓，學習壓瘡適度集束化護理與管理，包括準確客觀對患者進行評估、合理選擇防護工具、采取適度有效的防護措施等。

1.2.2.3 術前做好評估，巡回護士術前至病房進行術前訪視，評估患者年齡、體型、皮膚、營養(yǎng)狀態(tài)等一般情況，了解手術方式、手術時間、術中體位，進行心理干預，制定護理措施?；颊唧w形消瘦、營養(yǎng)不良者，請手術醫(yī)生給予靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2.4 患者入室后:①調節(jié)室溫至22～25℃，兒童患者及年老患者適當升高室溫，術中輸液采用加溫器、溫毯保溫，防止體溫降低導致末梢循環(huán)不良,局部組織缺血缺氧[6]。②根據(jù)手術情況建立靜脈通路，高級別手術應建立至少兩條靜脈通路，防止術中出血造成灌注不足性低血壓[7]。③正確進行壓瘡風險評估，對重點部位進行皮膚防護，研究認為壓力在體內呈圓錐狀，通過皮膚向骨骼傳導，最大壓力出現(xiàn)在骨骼處[8]，對患者皮膚受力點分別進行評估。手術時間<4 h，如骨隆凸處脂肪組織包裹豐富，則采用專用小棉墊進行防護；如骨隆凸處脂肪組織包裹較少，則采用透明型壓瘡貼進行防護；如骨隆凸處脂肪組織包裹菲薄，則采用愛立敷泡沫型壓瘡貼進行防護。手術時間>4 h，上述情況分別在骨隆凸處加墊1～2個小棉墊。體形消瘦患者，肋骨脂肪包裹較少，受力面較大的軀干、四肢部位采用賽膚潤均勻涂抹皮膚，并在皮膚與體位墊接觸面加墊松軟的自制專用大棉墊。④神經外科手術患者，頭部受力集中，側臥位頭面部壓瘡高發(fā)，應作為重點防護部位。側臥位頭面部壓瘡多發(fā)生于患者頭部使用頭圈者，應在體位安置完畢后檢查頭面部骨隆突、耳廓與頭圈接觸面，尤其頭圈與皮膚之間的床單不要過于緊繃，應根據(jù)患者面部著力輪廓進行塑形整理，并按照一般骨隆突防護方法進行保護[9]。⑤采用提單法搬運患者，擺放側臥位時動作輕柔避免牽拉，減少剪切力，防止患者皮膚與手術床呈點狀接觸，保證正常生理曲線及肢體功能位。⑥術中分別于手術開皮時、手術結束關腔時搖床15～20°，如有必要和手術醫(yī)生協(xié)商暫停手術輕微調整手術床角度，以避免患者同一部位長期受壓。⑦醫(yī)療器械相關性壓瘡是指發(fā)生在醫(yī)療器械下方的壓瘡,隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及設備資源的廣泛性使用，醫(yī)療器械相關性壓瘡的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。研究表明醫(yī)療器械相關性壓瘡約占患者總壓瘡的34.5%[10]。神經外科手術較復雜，使用的醫(yī)療器械較多，術中體位固定后，患者被無菌敷料完全覆蓋，氣管插管、血氧飽和度監(jiān)測、外周靜脈袖帶、尿管、電極線等醫(yī)療器械位置相對固定，會對皮膚形成壓力，可能造成皮膚損傷。體位擺放完成后，應對患者進行全面檢查，妥善安置麻醉管路、醫(yī)療器械防止對患者皮膚造成壓迫。

1.2.2.5 完善術中與術后交接，實施全程無縫隙壓瘡管理:術中壓瘡的預防是圍手術期的連續(xù)護理過程，應加強交接班，防止護理中斷[2]。手術室建立壓瘡防護記錄本，對患者一般情況，術前、術中所實行的措施進行登記，術中有交接班時，應根據(jù)壓瘡防護記錄進行詳細交接，防止保護措施中斷，造成皮膚損傷。術后記錄患者皮膚情況，便于追蹤。患者回病房后，應與病房護士對皮膚進行交接，防止術中皮膚受力點繼續(xù)受壓，對有皮膚壓瘡傾向的患者，視情況進行處理，并在術后1～3 d內進行追蹤。

2 結果

2.1 2組壓瘡發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生壓瘡2例，均為Ⅰ期壓瘡；對照組發(fā)生壓瘡17例，Ⅰ期壓瘡15例，Ⅱ期壓瘡2例。觀察組與對照組壓瘡發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組壓瘡發(fā)生率比較 n=271,例

表3 壓瘡發(fā)生情況比較 例

注:上表壓瘡分期標準同中國壓瘡護理指導意見2013版[11]

2.2 壓瘡護理相關費用比較 觀察組與對照組在壓瘡防護材料費、壓瘡防護操作費、后期治療費差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組各項費用都小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 壓瘡護理相關費用比較 n=271，元，

3 討論

壓瘡也稱壓力性潰瘍，為護理中一個常見的問題，壓瘡一旦發(fā)生，會給患者增加痛苦，延長患者住院時間，加重患者經濟負擔，降低患者的滿意度，臨床分析認為，壓瘡是受多種因素影響而導致的[11,12]。神經外科側臥位手術患者又因體位、術式的特殊性而成為臨床壓瘡發(fā)生的高危人群。集束化干預策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治愈疾患的方法。壓瘡預防是手術室護理的一個重要環(huán)節(jié)，也是手術室護理工作中的一個重點和難點，手術相關壓瘡的護理是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，其發(fā)生機制與護士、醫(yī)生、患者、麻醉、藥物等因素密切相關，且常發(fā)生于術后72 h內[13]。采用集束化護理干預策略可形成統(tǒng)一的護理操作管理規(guī)范，使護士有相關護理措施的落實依據(jù)，具有很好的可行性和有效性，從而降低手術室壓瘡發(fā)生率。

3.1 早期評估壓瘡風險是預防術中壓瘡發(fā)生的重點，對護士進行壓瘡風險評估的培訓，在術前訪視階段和體位擺放時對所有手術患者按Braden評分表進行評估，可避免評估不及時或不規(guī)范而遺漏了高危壓瘡患者，對手術患者及時采取針對性的防范措施，既避免了無壓瘡風險而盲目采取預防措施所浪費的人力物力，又避免了存在壓瘡風險而未采取預防措施而導致的壓瘡[14]。但同時，Braden評分表及其他壓瘡評估表應用于手術室各自存在一定的局限性，因此，我們更期待手術室專用壓瘡評估表的產生和應用。美國AORN向全美推廣手術室壓瘡門羅評估表和斯卡特觸發(fā)點的臨床使用，該評估系統(tǒng)更具有嚴謹性、系統(tǒng)性和動態(tài)性，具有一定的專業(yè)優(yōu)勢，但具體應用于我國臨床還有待進一步實踐和驗證[15]。

3.2 護理工作中對壓瘡防護用具的使用越來越普遍，手術室一般常用的是透明貼和泡沫敷料，在臨床護理中有很好的使用價值，現(xiàn)在手術室壓瘡預防過程中廣泛使用。但此類防護用具一般價格較高，并且有些受壓部位單純使用減壓帖防護效果并不理想，另一方面，護士為減輕責任，過度使用壓瘡貼做術中防護，有過度護理的問題存在，而壓瘡預防應是一個全面、細致、多種方式、因人制宜、持續(xù)動態(tài)護理的過程，可結合使用其他方法進行壓瘡防護，護理人員不可忽視傳統(tǒng)的、可有效降低壓瘡發(fā)生的防護技巧和人為護理干預技能，反而過度依賴壓瘡防護用具。這樣一方面可能造成壓瘡防護不到位，一方面可能給患者造成一定的經濟負擔。本研究結果顯示，采用集束化干預策略的手術患者壓瘡發(fā)生率為0.74%，且均為Ⅰ期壓瘡，與對照組(6.27%、17例)相比，手術相關壓瘡發(fā)生率及嚴重程度有顯著下降。

3.3 集束化護理干預可提高手術室護士專業(yè)能力，而護理人員的知識儲備及術中體位擺放技能也是降低壓瘡的關鍵，研究亦證實，有效的培訓可提高護理人員術中壓瘡相關知識水平，促進其形成預防壓瘡的安全護理行為[16]，手術室團隊與神經外科專業(yè)組及壓瘡專業(yè)組共同培訓，將基本知識融入專科操作中，提高了護士對術中壓瘡的認知和防范能力，從而節(jié)省人力，降低了壓瘡操作防護費，本研究結果顯示，觀察組壓瘡操作防護費為(45.1±21.6)元，對照組為(120.5±11.4)元，觀察組明顯低于對照組。

3.4 專人全程監(jiān)控，及時糾偏，保證防范措施正確有效執(zhí)行[17]。護士長或壓瘡專科護士隨時對神經外科側臥位手術患者的壓瘡防護進行動態(tài)指導，對高?；颊咧攸c關注，對術中可疑難免壓瘡患者的防范措施進行跟蹤，術后由經驗豐富的護理組長進行專門回訪，每月科室組織進行案例分析，提出改進措施，不斷細化操作標準，更新護理理念，提高專業(yè)能力。

通過上述臨床護理實踐證實，適度集束化護理能有效降低了神經外科側臥位手術患者術中壓瘡的發(fā)生率，對壓瘡防護材料進行準確甄選和運用，減輕患者痛苦，減少患者及家屬的精神和經濟壓力，提高了患者滿意度。同時通過強化培訓，提高了護士專業(yè)技能水平，降低了護士的勞動強度，形成了手術室專科護理流程，對日后工作有積極的指導意義，具有很好的社會效益和經濟效益。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.046

061000 河北省滄州市中心醫(yī)院腦科院區(qū)麻醉科(王芝靜、王翠婕、于紅美)，神經外四科(徐秀珍)，神經外三科(孫杰)

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2232-03

2016-12-16)