任建光 吳雅娟 王文軍

·論著·

小劑量去氧腎上腺素對(duì)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)容量的影響

任建光 吳雅娟 王文軍

目的 分析剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在硬膜外麻醉后手術(shù)條件下應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對(duì)其循環(huán)容量分布的影響。方法 選取63例行硬膜外麻醉后剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組31例。術(shù)中對(duì)照組輸入膠體液以維持循環(huán)容量，觀察組聯(lián)合輸入去氧腎上腺素。記錄產(chǎn)婦在入室、給藥后10 min及子宮剖開、胎兒取出時(shí)、取出后10 min，至手術(shù)結(jié)束產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓及心率變化。測(cè)定2組產(chǎn)婦各時(shí)間段血液中血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化，并記錄產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦在給藥后10 min～手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較均有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及取出后10 min內(nèi)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，均顯著降低(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)和胎兒取出時(shí)，心率顯著升高(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦在給藥后10 min～手術(shù)結(jié)束時(shí)的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及取出后10 min內(nèi)的血容量和血漿容量與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，均顯著升高(P<0.05)，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積顯著下降(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，對(duì)照組為16.13%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5023,P=0.4785)。結(jié)論 小劑量去氧腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有較好維持心率、血壓穩(wěn)定的作用，可以減少膠體對(duì)血液的稀釋造成的過度擴(kuò)容，應(yīng)用安全性較高，不良作用小，適合臨床產(chǎn)婦應(yīng)用。

去氧腎上腺素；小劑量；硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；容量作用

硬膜外麻醉具有明顯的鎮(zhèn)痛和肌松效果，且對(duì)新生兒的影響較小，因此在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。但硬膜外麻醉也存在一定的弊端，因其使被阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，造成回心血量減少，出現(xiàn)血壓降低，反射性心率增快等癥狀[2]。以往臨床上常采用膠體液對(duì)癥處理，但此方式會(huì)增加產(chǎn)婦的心肌氧耗量，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒不利。去氧腎上腺素是一種人工合成的縮血管藥，相關(guān)資料表明，該藥用于剖宮產(chǎn)是有效的[3]。為進(jìn)一步研究小劑量去氧腎上腺素應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的安全性及合理性，我們進(jìn)行此項(xiàng)研究，旨在為臨床應(yīng)用提供相關(guān)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2014年5月于我院剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦年齡在20～30歲，均為初產(chǎn)婦且無相關(guān)妊娠合并癥；(2)產(chǎn)婦為單胎妊娠、胎兒足月，發(fā)育正常；(3)無硬膜外麻醉的相關(guān)禁忌證，術(shù)中麻醉效果良好；(4)ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，未合并循環(huán)、呼吸、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，無肝腎疾病等重大疾病。入選產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組產(chǎn)婦年齡23～29歲，平均(25.7±4.1)歲；產(chǎn)周36.2～40.1周，平均(38.1±1.9)周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～29歲，平均(25.8±3.8)歲；產(chǎn)周37.1～40.2周，平均(38.3±1.6)周。2組產(chǎn)婦一般狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 產(chǎn)婦入室后，取平臥位并建立靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、脈搏、血壓、平均動(dòng)脈壓、氧飽和指標(biāo)，并記錄。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L2～3的間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，進(jìn)行局麻，并在麻醉后使2組產(chǎn)婦的血壓基本維持在入室水平[4]。對(duì)照組在靜脈建立通路后輸?shù)头肿佑倚擒?50 ml,于術(shù)前輸液完成，術(shù)中以10 ml·kg-1·h-1的速度靜脈輸入膠體液維持血壓。觀察組術(shù)中以5 ml·kg-1·h-1的速度靜脈輸入膠體液維持血壓，當(dāng)出現(xiàn)血壓下降時(shí)輸入去氧腎上腺素5 μg·kg-1·h-1，并根據(jù)術(shù)中血壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)輸注量。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)收縮壓<90 mm Hg或其收縮壓低于入室水平的2/3時(shí)，即視為低壓。對(duì)照組可給予適量麻黃堿及膠體輸入速度調(diào)節(jié)血壓，觀察組則以5 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸入去氧腎上腺素(濃度20 μg/ml)，并根據(jù)血壓及心率變化調(diào)節(jié)輸入速度，于手術(shù)結(jié)束前20 min停止。在手術(shù)結(jié)束后，待產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命指標(biāo)平穩(wěn)后再將其送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、脈搏、血壓、平均動(dòng)脈壓、氧飽和指標(biāo)。記錄產(chǎn)婦在入室、給藥后10 min及子宮剖開、胎兒取出時(shí)、取出后10 min，至手術(shù)結(jié)束產(chǎn)婦的血壓變化及心率變化。應(yīng)用 Philips M P40 intellivue心血管檢測(cè)儀測(cè)定各時(shí)間段血液中血容量，血漿容量。采集外周靜脈血，測(cè)定2組產(chǎn)婦術(shù)中的血液中血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化。記錄產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率對(duì)比結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦在給藥后10 min至手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較均有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及取出后10 min內(nèi)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，均顯著降低(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的心率變化無顯著差異(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)和胎兒取出時(shí)，心率顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率 ±s

注：與產(chǎn)婦入室時(shí)比較,*P<0.05

2.2 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積對(duì)比結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦在給藥后10 min至手術(shù)結(jié)束時(shí)的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及取出后10 min內(nèi)的血容量和血漿容量與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，均顯著升高(P<0.05)，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3 2組產(chǎn)婦各自出現(xiàn)不良反應(yīng)情況 觀察組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，對(duì)照組為16.13%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5023,P=0.4785)。見表3。

表2 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血容量、血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積 ±s

注：與產(chǎn)婦入室時(shí)比較,*P<0.05

表3 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況 例(%)

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求相對(duì)比較高，既要使鎮(zhèn)痛完全，同時(shí)也要盡量選擇對(duì)產(chǎn)婦影響較小的麻醉方式?，F(xiàn)代臨床已發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全也較最常用麻醉法[5]。該方法操作方便、麻醉效果好，除了具有明顯鎮(zhèn)痛肌松作用，同時(shí)也不影響產(chǎn)婦的宮縮作用，也不對(duì)胎兒有明顯的抑制作用。但是硬膜外麻醉由于可以阻滯交感神經(jīng)，因而可以引起阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，繼而外周循環(huán)的阻力進(jìn)一步下降，心臟的前負(fù)荷降低，回心血量減少，心臟射血也減少，導(dǎo)致體循環(huán)血容量相對(duì)不足，血壓下降[6]。因此在手術(shù)過程中，部分孕婦可能出現(xiàn)一些反射性心率增快等應(yīng)激反應(yīng)[7]。為了降低產(chǎn)婦在手術(shù)過程中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及血壓下降，以往臨床上主要通過靜脈輸注膠體液，人為增加循環(huán)血量達(dá)到穩(wěn)態(tài)[8]。

輸入膠體液可以增加液體在血管內(nèi)的潴留率，增強(qiáng)擴(kuò)容效果，也會(huì)使血液過度稀釋[9]。且在足月妊娠的孕婦體內(nèi)的血容量本身較非妊娠孕婦明顯增多，隨著妊娠分娩進(jìn)行，大量的血液會(huì)融入體循環(huán)內(nèi)，心臟負(fù)荷顯著急劇增大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)心力衰竭。而靜脈繼續(xù)注入的膠體液也無疑增加了心臟負(fù)荷增大的風(fēng)險(xiǎn)。目前，越來越多的醫(yī)師注意到使用去氧腎上腺素維持硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性較好[10]。一方面去氧腎上腺素應(yīng)用于產(chǎn)科，起到替代膠體液，維持產(chǎn)婦血壓、心率穩(wěn)定，避免血液過度稀釋。另一方面通過直接收縮血管以升高血壓，起效快，用作時(shí)間短，配合微量泵靜脈泵注，可以對(duì)血壓變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)控[11]。相關(guān)研究表明，術(shù)中小劑量應(yīng)用去氧腎上腺素并持續(xù)輸入對(duì)產(chǎn)婦是安全有效的，符合產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)[12]。而且，目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量的去氧腎上腺素對(duì)胎兒會(huì)造成不利影響的相關(guān)證據(jù)[13]。

因此，本研究通過分析剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在硬膜外麻醉后手術(shù)條件下應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對(duì)其容量分布的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素組產(chǎn)婦在給藥后10 min～手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較雖有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及胎兒取出后10 min 內(nèi)的平均動(dòng)脈壓與產(chǎn)婦入室時(shí)比較均顯著降低(P<0.05)，去氧腎上腺素組產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的心率變化無顯著差異(P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)和胎兒取出時(shí)，心率顯著升高(P<0.05)，說明使用去氧腎上腺素對(duì)血循環(huán)的穩(wěn)態(tài)影響非常小，較輸注膠體液更加穩(wěn)定，研究結(jié)果與張君婷等[14]的報(bào)道一致；且研究還發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素組產(chǎn)婦在給藥后10 min～手術(shù)結(jié)束時(shí)的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組產(chǎn)婦在子宮剖開時(shí)、胎兒取出時(shí)及取出后10 min 內(nèi)的血容量和血漿容量與產(chǎn)婦入室時(shí)比較，均顯著升高，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積顯著下降，分析其原因?yàn)榉置浜蟠罅垦萘考拜斠河咳塍w循環(huán)，導(dǎo)致血容量及血漿容量升高，血液稀釋導(dǎo)致產(chǎn)婦的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積濃度下降[15]。去氧腎上腺素可以影響迷走神經(jīng)功能，使心率減慢，減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心率增快導(dǎo)致的心慌胸悶等，因此在不良反應(yīng)研究中未出現(xiàn)胸悶的患者，而2組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，并無明顯差異。

綜上所述，小劑量去氧腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有較好維持心率、血壓穩(wěn)定的作用，減少產(chǎn)婦分娩前出現(xiàn)低血壓的概率，對(duì)母體和胎兒的影響均在可接受水平內(nèi)。同時(shí)也可以減少膠體對(duì)血液的稀釋造成的過度擴(kuò)容，應(yīng)用安全性較高，不良反應(yīng)較少，適合臨床產(chǎn)婦應(yīng)用。

1 秦維洪,荊淑云,韓峰連,等.預(yù)輸注小劑量去氧腎上腺素對(duì)縮宮素致剖宮產(chǎn)術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響.北方藥學(xué),2014,11: 88-89.

2 張輝,孟凡民,張加強(qiáng),等.不同劑量去氧腎上腺素靜脈注射對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28: 332-334.

3 黃晶.小劑量去氧腎上腺素對(duì)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)及容量的影響.大連醫(yī)科大學(xué),2013.

4 李菁菁,李艷輝,馮艷華,等.等效劑量麻黃堿和去氧腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦血壓和胎兒代謝的影響.吉林大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2011,37: 927-930.

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7 徐世琴,彭宇竹,沈曉鳳,等.腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)容量治療對(duì)母嬰的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29:675-677.

8 尹泓,夏瑞,毛慶軍,等.小劑量去氧腎上腺素對(duì)縮宮素致剖宮產(chǎn)術(shù)患者心血管反應(yīng)的影響.中華麻醉學(xué)雜志,2010:630-631.

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10 張瑾,趙海峰,李國(guó)芳,等.羥乙基淀粉聯(lián)合持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素對(duì)預(yù)防產(chǎn)科麻醉中仰臥位綜合征的影響.河北醫(yī)藥,2011,33:2818-2819.

11 郭永娟.持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素對(duì)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響.大連醫(yī)科大學(xué),2010.

12 徐天星,李雅蘭,周錦財(cái)?shù)?胎盤體視學(xué)分析不同升壓藥防治剖宮產(chǎn)低血壓的效果.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34:1154-1157.

13 馬利,黃中華.麻醉前液體預(yù)充加小劑量去氧腎上腺素對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響.醫(yī)藥前沿,2013,11:18-19.

14 張君婷,姜敏.小劑量去氧腎上腺素與膠體液輸入對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液循環(huán)的影響.中國(guó)婦幼保健,2015,30:3384-3386.

15 韓旭東,耿智隆,范坤,等.不同劑量去氧腎上腺素預(yù)防性泵注對(duì)腰麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36:904-908.

Effects of small-dose phenylephrine on capacity of circulation in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia

RENJianguang,WUYajuan,WANGWenjun.

DepartmentofAnesthesia,DanzhouPeople’sHospitalofHainanProvincial,Danzhou571799,China

Objective To investigate the effects of small-dose phenylephrine on of circulation capacity distribution in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia.Methods Sixty-three parturients who underwent cesarean section with epidural anesthesia were randomly divided into observation group (n=32) and control group (n=31). The parturients in control group were given colloidal fluid to keep circulation capacity during operation,however, the parturients in observation group were given colloidal fluid +phenylephrine during operation.The changes of blood pressure and heart rate,blood volume, plasma volume, hemoglobin, red cell volume were observed and compared between two groups on admiting into operation room, at 10min after administration,on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out,at the end of operation.And the adverse reactions during operation were observed for both groups.Results The mean arterial pressure in observation group was decreased from 10min after administration to the end of surgery,as compared with that on admiting into operation room,however,the difference was not statistically significant (P>0.05),but which in control group on admiting into operation room was significantly decerased, as compared with that on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out (P<0.05). There were no significant differences in the changes of heart rate in different time points in observation group (P>0.05),however, the heart rate in control group on openning womb and during fetus being taken out was significantly increased (P<0.05). There werer no significant differences in blood volume,plasma volume, hemoglobin, red cell volume from 10min after administration to the end of surgery in observation group,as compared with those on admiting into operation room (P>0.05),however, the blood volume and plasma volume on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out in control group were significantly increased,as compared with those on admiting into operation room (P<0.05),but hemoglobin and red cell volume were significantly decreased (P<0.05). The incidence rate of adverse reactions was 9.38% in observation group, which was 16.13% in control group, there was no significant difference between two groups (χ2=0.5023,P>0.05).Conclusion The small-dose phenylephrine can keep heart rate and stabilize blood pressure in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia,which can decrease excessive fluid expansion due to hemodilution by colloid,with safety and few adverse side effects,thus, which is suitable for clinical application.

phenylephrine；small dose；epidural anesthesia；cesarean section；capacity influence

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.004

571700 海南省儋州市人民醫(yī)院麻醉科

R 614

A

1002-7386(2017)14-2098-04

2016-11-15)