楊潔妮，曾海宏

（1.廣東中一司法鑒定所，廣東深圳 518031；2.廣州市公安局番禺分局刑警大隊技術(shù)中隊，廣東廣州 511450）

肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸法醫(yī)學鑒定1例

楊潔妮1，曾海宏2

（1.廣東中一司法鑒定所，廣東深圳 518031；2.廣州市公安局番禺分局刑警大隊技術(shù)中隊，廣東廣州 511450）

法醫(yī)學；氣胸；肺大泡；傷病關(guān)系

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

賴某，男，17歲，身高176cm，體質(zhì)量62kg。某年5月20日被人踢傷胸背部，致左側(cè)胸壁疼痛、胸悶1 d，可放射至背部，深呼吸時加重，伴有氣促及干咳等表現(xiàn)，活動時加重。DR片示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約90%（圖1）。體格檢查：胸廓左側(cè)飽滿，左側(cè)肋間隙增寬，左肺呼吸活動度減弱，左胸部觸覺語顫減弱，叩診呈鼓音，左肺呼吸音低。急診在胸腔鏡下行左肺病損切除+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中見左上肺有多個泡狀組織，最大約0.5cm×0.5cm，呈帶狀分布，其中一個有破口漏氣。術(shù)后診斷：左側(cè)肺大泡破裂并氣胸。

圖1 受傷當日胸部DR片

1.2 法醫(yī)學檢驗

傷后2d法醫(yī)學查體：左面部見一處3.0cm×2.0cm的軟組織挫傷，左胸腋前線第4肋間處見引流管，外接引流瓶。

受傷當日DR片示：左側(cè)肺野中外帶見透亮無肺紋理區(qū)，內(nèi)側(cè)見被壓縮的肺組織。術(shù)后2d CT片示：左側(cè)胸腔見引流管影，左肺見斑片狀模糊影，肺組織復張。

1.3 鑒定意見

被鑒定人賴某胸部遭受的外力作用在本次氣胸的形成過程中作為肺大泡破裂的誘發(fā)因素，不宜直接以氣胸損害后果進行損傷程度鑒定。賴某面部挫傷評定為輕微傷。

2 討論

氣胸通常分為自發(fā)性氣胸及外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸又分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸及繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于10～30歲的瘦高體型男性，既往健康、無急慢性肺部疾病，一般認為是胸膜下大泡和肺大泡破裂引起[1]，高達47%～88%的自發(fā)性氣胸患者胸部CT片可見肺大泡[2-4]。肺大泡的形成可能與非特異性炎癥引發(fā)細支氣管纖維組織增生、瘢痕形成，肺彈力纖維先天發(fā)育不良、萎縮導致肺泡彈性減低，患者體型瘦高導致胸頂部組織承受較大負壓，以及遺傳因素等有關(guān)，咳嗽、持重物、運動等使肺內(nèi)壓驟然增加，導致肺大泡破裂，是引起該類型氣胸的主要原因。

外傷性氣胸多見于胸部開放性損傷、肋骨骨折致胸膜破裂、氣管或食管破裂致氣體進入胸膜腔內(nèi)。

自發(fā)性氣胸與外傷性氣胸在影像學上均表現(xiàn)為肺野內(nèi)的無肺紋理區(qū)，癥狀均以突發(fā)性的胸痛、胸悶及呼吸困難為主。因此，如何區(qū)分自發(fā)性還是外傷性對法醫(yī)損傷程度的鑒定有著重要意義，在氣胸的鑒定中需要注意以下幾點：（1）了解傷者體質(zhì)及病史。本例被鑒定人為17歲的男性，體型瘦高，符合自發(fā)性氣胸的高發(fā)人群，在鑒定過程可以詢問傷者是否有氣胸病史，也可調(diào)取以往的胸部DR片或者CT片進行查看是否存在肺大泡。（2）調(diào)查是否有明確外傷史。本例被鑒定人自訴被踢傷胸部，胸部體格檢查未見明顯損傷。（3）利用影像學檢查。氣胸的檢查往往選擇經(jīng)濟便捷的DR攝片，但DR攝片檢查僅能檢見中、重度的肺大泡，對肺尖、肺底部、心影后、胸膜旁及后肋膈角等處的肺大泡伴肺不張或占位較大的肺大泡往往顯示不清，尤其當肺大泡與氣胸重疊或被氣胸壓縮之肺組織掩蓋時，單靠DR攝片檢查常易漏診[5]。而胸部CT比DR攝片檢查更有效、準確，特別是薄層CT與高分辨率CT，能觀察到DR片難以顯示的肺大泡，明確肺大泡與肺實質(zhì)的分界及是否伴有其他肺部疾病。在本例中，傷者術(shù)前只進行了DR攝片檢查，在片中并未看到有肺大泡的存在，而在手術(shù)過程中見一漏氣肺大泡，如僅依據(jù)DR片進行損傷程度鑒定，可能會出現(xiàn)對傷情誤判的情況，因此在鑒定氣胸時應(yīng)將DR攝片檢查與CT平掃相結(jié)合，才可保證鑒定的準確性[6]。

在本例中，傷者為體型瘦高的青年，符合自發(fā)性氣胸的高發(fā)人群，被踢傷胸部后出現(xiàn)呼吸困難，DR片提示氣胸，手術(shù)過程中見有破裂漏氣的肺大泡，而胸部檢查未見明顯損傷，說明外力作用并不大，因此傷者的氣胸為自身肺大泡破裂引起，胸部遭受的外力為氣胸的誘發(fā)因素，因此不宜直接對氣胸進行損傷程度鑒定，只說明因果關(guān)系即可。

[1]陳剛，張志庸.自發(fā)性氣胸的病因?qū)W[J].臨床肺科雜志，2008，13（3）：322-324.

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[6]王路昌，趙德明，吳春根.肺大泡的CT表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2014，12（6）：663-664.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.032

1004-5619（2017）03-0330-02

2016-07-19）

（本文編輯：王亞輝）

楊潔妮（1989—），女，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定；E-mail：460687919＠qq.com