鄭加賀，暢智慧，王傳卓，劉兆玉，郭啟勇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

?介入影像學(xué)?

經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行治療同側(cè)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性完全閉塞性病變

鄭加賀，暢智慧，王傳卓，劉兆玉，郭啟勇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的：探討經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行治療同側(cè)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性完全閉塞性病變（Chronic total occlusion，CTO）的可行性及應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析26例經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO患者臨床資料，分析并總結(jié)腘動(dòng)脈穿刺技術(shù)成功率、血管開(kāi)通率、并發(fā)癥和近期療效。結(jié)果：腘動(dòng)脈穿刺技術(shù)成功率及血管開(kāi)通率均為100%，術(shù)后臨床癥狀明顯改善，踝肱指數(shù)（ABI）由術(shù)前的0.32±0.13上升為0.82±0.15（P＜0.05）。5例出現(xiàn)腘動(dòng)脈穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥，其中腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，腘動(dòng)靜脈瘺1例，穿刺點(diǎn)周?chē)[3例。術(shù)后6月4例出現(xiàn)支架再狹窄或閉塞，支架一期通暢率為84.6%（22/26）。結(jié)論：經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆向開(kāi)通是一種安全和有效的方法，可作為股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO順行開(kāi)通失敗后的首選補(bǔ)救手段。

動(dòng)脈硬化，閉塞性；放射學(xué)，介入性

近年來(lái)介入治療已逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法，對(duì)于股腘動(dòng)脈慢性完全性閉塞（Chronic total occlusion，CTO）， 當(dāng)常規(guī)順行開(kāi)通失敗或者雙側(cè)股動(dòng)脈無(wú)合適的穿刺入路，經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行可以幫助完成病變血管的開(kāi)通[1-2]。本研究總結(jié)我院近年來(lái)采用經(jīng)腘動(dòng)脈入路治療同側(cè)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO病變的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2016年1月，26例股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO病變采用經(jīng)腘動(dòng)脈逆行開(kāi)通。男19例，女7例，年齡 56～87 歲，平均 58.4 歲，病程 8～40 月，平均22.5月。主要伴發(fā)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病10例，高脂血癥9例，冠心病7例和腦梗塞4例。股腘動(dòng)脈病變長(zhǎng)度 （25.2±8.3）cm， 術(shù)前踝肱指數(shù) （Anklebrachial index，ABI）值為 0.32±0.13，根據(jù) Rutherford分級(jí)，2例為2級(jí)，11例為3級(jí)，8例為4級(jí)，5例為5級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

23例患者首先采用對(duì)側(cè)或者同側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，嘗試順行開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，其中18例導(dǎo)絲在閉塞遠(yuǎn)側(cè)無(wú)法返回真腔 （圖1～4），5例因閉塞血管近側(cè)無(wú)殘端或存在粗大側(cè)支導(dǎo)絲導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入閉塞血管，開(kāi)通失敗后均采用腘動(dòng)脈入路；另外3例患者因?qū)?cè)或者同側(cè)股動(dòng)脈無(wú)穿刺入路，直接在超聲引導(dǎo)下采用腘動(dòng)脈穿刺。9例患者改俯臥位穿刺，17例繼續(xù)采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，同時(shí)將影像增強(qiáng)器向患側(cè)約45°斜位，除3例超聲引導(dǎo)外，其余均通過(guò)股動(dòng)脈入路血管鞘或者導(dǎo)管注入造影劑使腘動(dòng)脈顯影后透視下穿刺（圖5，6）。穿刺成功后送入V18導(dǎo)絲或260 cm普通超滑導(dǎo)絲直接進(jìn)行開(kāi)通，或者配合插入支撐導(dǎo)管或4F/6F動(dòng)脈鞘（圖7）。盡量選擇經(jīng)真腔開(kāi)通，若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法返回真腔，則采用用雙向內(nèi)膜下成形技術(shù)將下方導(dǎo)絲送入上方順行置入的導(dǎo)管，將導(dǎo)絲引出體外建立通道，然后經(jīng)股動(dòng)脈順行完成預(yù)擴(kuò)張、釋放支架和后擴(kuò)張等操作（圖8～12）。對(duì)于經(jīng)腘動(dòng)脈僅應(yīng)用導(dǎo)絲開(kāi)通的患者，拔除導(dǎo)絲后輕壓迫2～3 min，然后包扎即可；置入支撐導(dǎo)管或動(dòng)脈鞘患者，采取外壓止血10～15 min，或聯(lián)合血管腔內(nèi)球囊封堵，最后造影觀察股腘動(dòng)脈通暢情況及腘動(dòng)脈穿刺處有無(wú)對(duì)比劑外溢、血管痙攣、血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)8～12 h，常規(guī)低分子肝素抗凝3天，阿司匹林100 mg/日，終身服用，氯吡格雷75 mg/日，服用6月。

療效評(píng)價(jià)及隨訪(fǎng)：手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為腔內(nèi)治療后造影血管管腔通暢，殘余狹窄＜30%?；颊咝g(shù)后第一日開(kāi)始評(píng)價(jià)腘動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥情況，出院前測(cè)量ABI，并與術(shù)前比較作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。隨訪(fǎng)主要觀察一期通暢率，分別于術(shù)后3月、6月及12月門(mén)診復(fù)查，以后每年隨訪(fǎng)，如果癥狀復(fù)發(fā)隨時(shí)進(jìn)行檢查，隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括癥狀、體格檢查、ABI和/或超聲檢查，管腔狹窄＞50%定義為再狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)前與術(shù)后ABI比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腘動(dòng)脈穿刺技術(shù)成功率及血管開(kāi)通率均為100%，11例直接采用導(dǎo)絲完成開(kāi)通，12例置入4F動(dòng)脈鞘，3例置入6F動(dòng)脈鞘。5例導(dǎo)絲經(jīng)腘動(dòng)脈逆行直接通過(guò)閉塞血管進(jìn)入真腔，21例在股淺動(dòng)脈閉塞段通過(guò)與順行導(dǎo)管對(duì)接完成開(kāi)通。5例順行開(kāi)通過(guò)程中導(dǎo)絲導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入閉塞血管的患者中1例逆行導(dǎo)絲直接進(jìn)入真腔，其余4例均將逆行導(dǎo)絲送至股淺動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜下作為引導(dǎo)，再在近側(cè)進(jìn)行開(kāi)通，將導(dǎo)管送至內(nèi)膜下與下方導(dǎo)絲完成對(duì)接。3例直接穿刺腘動(dòng)脈患者中1例導(dǎo)絲直接開(kāi)通，2例導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，通過(guò)與經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路送至股淺動(dòng)脈上段內(nèi)膜下的多功能導(dǎo)管對(duì)接，完成開(kāi)通。

5例出現(xiàn)腘動(dòng)脈穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥，其中1例術(shù)后第3天患肢小腿突然腫脹伴疼痛，腘窩觸及明顯搏動(dòng)性腫塊。彩超檢查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)持續(xù)壓迫及加壓包扎等治療后消失。1例術(shù)后即刻造影顯示腘動(dòng)靜脈瘺，未予處置，隨訪(fǎng)無(wú)下肢水腫等癥狀。另外3例穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)明顯血腫，保守治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后臨床癥狀明顯改善，ABI由術(shù)前的0.32±0.13 上升為 0.82±0.15（P＜0.05）。 隨訪(fǎng)時(shí)間 6～22 月，平均（10.2±3.8）月，術(shù)后6月4例出現(xiàn)支架再狹窄或閉塞，支架一期通暢率為84.6%（22/26），所有患者均成功進(jìn)行了再通。

3 討論

隨著技術(shù)和器材的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的常用治療方法，對(duì)于股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO病變，除了術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)外，病變的鈣化程度、閉塞的時(shí)間和長(zhǎng)度等都影響技術(shù)成功率，大多數(shù)患者可以通過(guò)對(duì)側(cè)或同側(cè)股動(dòng)脈穿刺順行開(kāi)通，但仍有13%～26%開(kāi)通失敗[3]，主要見(jiàn)于以下情況：導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法返回遠(yuǎn)端真腔；股淺動(dòng)脈自起始端完全閉塞或自閉塞段發(fā)出粗大側(cè)枝以致導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入閉塞血管[4]。另外，少數(shù)患者由于手術(shù)、解剖等原因?qū)е峦瑐?cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈均無(wú)合適的穿刺入路，經(jīng)肱動(dòng)脈操作現(xiàn)有器械長(zhǎng)度不夠[5]，對(duì)于這些患者也可選擇經(jīng)腘動(dòng)脈開(kāi)通。

經(jīng)腘動(dòng)脈逆向開(kāi)通由Tonnesen等[6]于1988年首次提出，傳統(tǒng)方法完成手術(shù)患者需首先由仰臥位改為俯臥位進(jìn)行穿刺，導(dǎo)絲開(kāi)通成功通道建立后再轉(zhuǎn)為仰臥位操作，反復(fù)變換體位給術(shù)者帶來(lái)不便，也增加了手術(shù)時(shí)間，且俯臥位會(huì)使患者感覺(jué)不適，肥胖或心肺功能異?；颊呱踔敛荒苣褪?。近年來(lái)采用仰臥位腘動(dòng)脈穿刺技術(shù)已廣泛開(kāi)展，患者膝關(guān)節(jié)輕度彎曲外展，可在超聲引導(dǎo)下或透視下同時(shí)注入造影劑完成穿刺，通常選取腘窩下緣水平自膝關(guān)節(jié)后向前穿刺腘動(dòng)脈[2，5，7-9]，目前文獻(xiàn)報(bào)道腘動(dòng)脈穿刺的技術(shù)成功率多為100%，與俯臥位相比，仰臥位腘動(dòng)脈穿刺具有操作簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)，但操作需一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧。

腘動(dòng)脈穿刺目前普遍采用長(zhǎng)度為7 cm的21G微穿刺針 （美國(guó)Cook公司），穿刺成功后可直送入V18導(dǎo)絲進(jìn)行開(kāi)通，可同時(shí)配合使用支撐 （如2.6FCXI）導(dǎo)管；對(duì)于一些開(kāi)通困難的病變，可以置入4F動(dòng)脈鞘，使用0.035 in導(dǎo)絲配合使用4F導(dǎo)管（如MPA或CXI等）進(jìn)行開(kāi)通；除非計(jì)劃經(jīng)腘動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入，不建議常規(guī)使用6F動(dòng)脈鞘，會(huì)增加術(shù)后止血難度和出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率[10-11]。

圖1～12 經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行股腘動(dòng)脈內(nèi)膜下血管成形術(shù)過(guò)程。圖1，2：血管造影顯示左側(cè)股淺動(dòng)脈及近端腘動(dòng)脈CTO。圖3，4：順行性開(kāi)通失敗，導(dǎo)絲穿破血管壁。圖5，6：腘動(dòng)脈逆行性穿刺成功后，置入4F動(dòng)脈鞘。圖7：送入4FCXI導(dǎo)管作為支撐，導(dǎo)絲經(jīng)逆行內(nèi)膜下開(kāi)通，未能進(jìn)入近端真腔。圖8：將逆行導(dǎo)絲送入股淺動(dòng)脈上段MPA導(dǎo)管內(nèi)，成功建立通道。圖9～12：順行置入支架后造影，股腘動(dòng)脈血流通暢。Figure 1～12. Retrograde subintimal angioplasty for recanalization of femoral-popliteal artery via popliteal approach.Figure 1,2：Angiogram showed CTO of superficial femoral artery(SFA)and proximal popliteal artery(PA).Figure 3,4：Failure of an antegrade procedure.and perforation from multiple attempts to penetrate the occlusion.Figure 5,6：Successful puncture of PA and a 4F sheath introduced.Figure 7：Retrograde guidewire with the CXI support catheter in a subintimal approach and failure to re-enter the patent vessel proximal to the occlusion.Figure 8：Passage of the retrograde guidewire into MPA catheter positioned from above.Figure 9～12：Final angiogram after antegrade angioplasty with stenting showed good flow in femoral-popliteal artery.

經(jīng)腘動(dòng)脈逆行開(kāi)通的優(yōu)點(diǎn)是為導(dǎo)絲及導(dǎo)管等通過(guò)病變段提供更強(qiáng)的推送力，同時(shí)逆向開(kāi)通可能更容易血管真腔開(kāi)通[2，12]，但本組逆向開(kāi)通僅5例導(dǎo)絲直接進(jìn)入近端動(dòng)脈真腔，其余均是在股淺動(dòng)脈內(nèi)膜下通過(guò)雙向匯和技術(shù)完成開(kāi)通，這可能與本組病變均為長(zhǎng)段CTO病變有關(guān)。Schmidt等[11]采用雙球囊擴(kuò)張技術(shù)輔助開(kāi)通，技術(shù)成功率為96%。本組均是直接將下方導(dǎo)絲送入上方導(dǎo)管建立軌道，未采用球囊擴(kuò)張等輔助手段，技術(shù)成功率100%，操作過(guò)程中關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找導(dǎo)絲與導(dǎo)管合適的匯合部位。

腘動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要有穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，其發(fā)生率為2.5%～5.2%[12]，使用的鞘管直徑越大，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率越高。通常腘動(dòng)脈入路只用來(lái)作為開(kāi)通血管的途徑，應(yīng)盡量使用較細(xì)的鞘管，閉塞段開(kāi)通后應(yīng)再通過(guò)股動(dòng)脈入路完成后續(xù)血管成形操作[10]。對(duì)于經(jīng)腘動(dòng)脈僅應(yīng)用導(dǎo)絲完成開(kāi)通的患者，術(shù)后穿刺點(diǎn)止血僅需壓迫2～3min即可，但缺點(diǎn)是開(kāi)通過(guò)程中導(dǎo)絲缺乏支撐，有時(shí)前進(jìn)困難。目前使用4F動(dòng)脈鞘最多，一般通過(guò)外壓10～15 min左右即可成功止血。若穿刺位置較深也可使用血管腔內(nèi)球囊封堵與外壓方法相結(jié)合止血，其缺點(diǎn)是可引起內(nèi)膜的潛在損傷，甚至是夾層，遠(yuǎn)期可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，因此該方法應(yīng)盡量減少或避免應(yīng)用；6F動(dòng)脈鞘只有在計(jì)劃通過(guò)腘動(dòng)脈完成球囊擴(kuò)張或支架置入等操作才考慮應(yīng)用。

總之，經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆向開(kāi)通股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段CTO病變可作為順行開(kāi)通失敗后的補(bǔ)救手段，是一種安全和有效的治療方法，與協(xié)助返回真腔器械相比，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，更適合在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

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Retrograde approach via the popliteal artery for treating long and chronic total occlusions in ipsilateral femoral-popliteal arteries

ZHENG Jia-he,CHANG Zhi-hui,WANG Chuan-zhuo,LIU Zhao-yu,GUO Qi-yong
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To investigate the feasibility and application value via the popliteal artery for treating long and chronic total occlusions(CTO)in ipsilateral femoral-popliteal arteries.Methods:A retrospective analysis was undertaken of 26 patients who underwent retrograde recanalization via a popliteal artery access for long and CTO in ipsilated femoral-popliteal arteries.Success rate of retrograde puncture and femoral-popliteal artery recanalization were summarized.The complications and short-term clinical efficacy were also analyzed.Results:Technical success(puncture of the popliteal artery and femoralpopliteal artery recanalization)was achieved in all cases.The clinical symptoms improved significantly after operation.Compared with pre-procedure data,the ankle-brachial index(ABI)increased significantly from 0.32±0.13 to 0.82±0.15(P＜0.05).Perioperative complications related to popliteal access included 1 pseudoaneurysm，1 arterio-venous fistula and 3 hematomas in the popliteal region.Restenosis or occlusion were found in 4 patients during 6 months following-up.The primary patency at 6 months was 84.6%(22/26).Conclusion:Retrograde approach via the popliteal artery is a safe and effective technique for long and CTO in femoral-popliteal arteries,which can be considered as first choice after failed antegrade recanalization.

Arteriosclerosis obliterans;Radiology,interventional

R543.5；R815

A

1008-1062（2017）02-0133-04

2016-05-08

鄭加賀（1974-），男，遼寧海城人，副教授。 E-mail：zhengjh@sj-hospital.org

郭啟勇，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：guoqy@sj-hospital.org