石鈺 章偉

1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光改善痤瘡后遺皮損的療效觀察

石鈺 章偉

目的觀察1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光，用于治療痤瘡后遺皮損（凹陷性瘢痕、毛孔粗大、痤瘡紅斑、色素沉著等）的臨床療效和安全性。方法隨機(jī)選取面部痤瘡后遺皮損患者28名，采用1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光，治療3～9次，每次間隔4周，于末次治療1個(gè)月后觀察療效。使用四級法、VISIA皮膚圖像分析儀評估療效，用CK皮膚檢測儀評估皮膚屏障功能。結(jié)果1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光對痤瘡后凹陷性瘢痕、毛孔粗大、痤瘡紅斑和色素沉著的有效率分別為14.29%、25%、34.76%和18.18%。VISIA顯示，治療前后毛孔、紅區(qū)、紫質(zhì)的絕對分值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），療效與治療次數(shù)成正相關(guān)。治療前后經(jīng)表皮失水率（Trans-epidermis water loss，TEWL）和皮膚油脂含量無明顯差異（P>0.05）。本組患者治療過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光可以安全有效、較全面地治療痤瘡后遺皮損，尤其推薦用于毛孔粗大和痤瘡紅斑的改善。

鉺玻璃點(diǎn)陣激光痤瘡瘢痕

痤瘡后遺皮損，是指痤瘡患者在炎性皮損消退后皮膚遺留的一系列皮膚改變，主要包括痤瘡凹陷性瘢痕、痤瘡紅斑、色素沉著和毛孔粗大等。目前常見的治療方法包括微晶磨削、化學(xué)剝脫、外科切除等，存在術(shù)中出血、術(shù)后感染、色素沉著等風(fēng)險(xiǎn)[1]。點(diǎn)陣激光應(yīng)用于痤瘡瘢痕的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]，但尚無用于痤瘡后遺皮損的報(bào)道。我們以1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光治療痤瘡后遺皮損，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年12月至2016年6月，共28例。其中，男8例，女20例；年齡20～42歲，平均（30.25±6.16）歲。病程1～5年，平均（2.32±1.22）年。皮膚類型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。納入條件：臨床表現(xiàn)符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，在原發(fā)皮損基本消退后，皮膚呈現(xiàn)痤瘡凹陷性瘢痕（瘢痕分級為輕到中度）、痤瘡紅斑、毛孔粗大、炎癥后色素沉著等后遺皮損。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚過敏或敏感、皮膚腫瘤、妊娠婦女、精神異常、有日光曝曬史、有光敏藥物服用史的患者。患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

1 540 nm鉺玻璃非剝脫點(diǎn)陣激光（美國Paloma公司），VISIA皮膚圖像分析儀（美國Canfield公司），CK皮膚測試儀Multi Probe Adapter（德國CK公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者清潔治療區(qū)域局部皮膚，并以復(fù)方利多卡因乳膏封包1 h。

1.3.2 激光參數(shù)及治療方法

1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光，脈沖寬度15 ms，脈沖重復(fù)頻率1 500 Hz，光斑密度100 PPA，初始能量60～65 mJ／cm2，最大能量70 mJ/cm2。全面部治療，光斑重疊不超過10%，每治療區(qū)重復(fù)治療3～4遍，每次治療間隔4周。共治療3～9次，平均（4.18±1.56）次。其中：治療9次的1例，治療7次的2例，治療6次的1例，治療5次的6例，治療4次的4例，治療3次的14例。

1.3.3 治療后的護(hù)理

每次治療后即刻冷敷10 min。治療后連續(xù)10 d外敷膠原蛋白修復(fù)面膜（珠海雅莎生物科技股份有限公司），每天1次，每次20 min。治療后患者需配合防曬和日常保濕。

1.4 療效評定

1.4.1 臨床醫(yī)生評定

治療前后照相，由皮膚?？漆t(yī)師進(jìn)行臨床評估。評估標(biāo)準(zhǔn)[3]：較初次治療前改善程度>75%者為顯效；較初次治療前改善程度50%～75%者為有效；較初次治療前改善程度25%～50%者為好轉(zhuǎn)；較初次治療前改善程度<25%者為無效。

1.4.2 患者自評

對總體療效的滿意評定結(jié)果分為4級：滿意、較滿意、一般、不滿意。

1.4.3 VISIA皮膚圖像分析儀評定

每次治療前和末次治療后1個(gè)月，采用VISIA皮膚圖像分析儀，從正面、左側(cè)、右側(cè)三個(gè)角度拍照并存檔[4]。分析皮膚斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)共8個(gè)指標(biāo)。VISIA自動(dòng)生成絕對分值，代表選定區(qū)域皮膚特征檢測值的面積和強(qiáng)度，作為分析標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用。絕對值數(shù)值越大，證明該處皮膚特征計(jì)數(shù)越強(qiáng)。通常使用毛孔、紋理、皺紋等作為評判皮膚平整度的項(xiàng)目，反映皮膚粗糙程度。紫質(zhì)與油脂堆積相關(guān)。棕色斑為真皮色素。紅色區(qū)可反映痤瘡紅斑的變化。

1.4.4 CK皮膚測試儀檢測TEWL和皮脂

每位患者于每次治療前和末次治療后1個(gè)月，檢測TEWL和皮膚油脂含量。受試者用同一款洗面奶清洗面部后，在溫度（24±2）℃和相對濕度45%～ 55%的室內(nèi)安靜等待30 min后進(jìn)行測試。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，4種不良反應(yīng)的療效評價(jià)采用卡方檢驗(yàn)；治療前后VISIA數(shù)值比較采用配對t檢驗(yàn)，治療次數(shù)與療效的關(guān)系用一般線性模型分析；CK皮膚檢測的分組分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)生評定

本組患者治療后凹陷性瘢痕、毛孔粗大、痤瘡紅斑、色素沉著均有不同程度改善，其中痤瘡紅斑的療效最佳，毛孔粗大的療效優(yōu)于凹陷性瘢痕（圖1）。卡方檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)不良反應(yīng)間的療效無顯著差異（P> 0.05）（表1）。

2.2 患者自評

滿意6例，較滿意10例，一般10例，不滿意2例，滿意率為57.14%。

2.3 VISIA皮膚圖像分析儀評定

治療前后皺紋、毛孔、紅區(qū)、紫質(zhì)的絕對分值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

以治療后的參數(shù)作為因變量，治療次數(shù)作為自變量，治療前的數(shù)據(jù)為協(xié)變量。結(jié)果表明，在控制了最初的毛孔狀況后，治療次數(shù)能顯著預(yù)測最后一次毛孔數(shù)量（P<0.05）；在控制了最初的紅區(qū)狀況后，治療次數(shù)能顯著預(yù)測最后一次紅區(qū)數(shù)量（P=0.01）；在控制了最初的紫質(zhì)狀況后，紫質(zhì)治療次數(shù)能顯著預(yù)測最后一次紫質(zhì)數(shù)量（P=0.01）。其余的指標(biāo)不顯著即毛孔粗大、紅區(qū)、紫質(zhì)的療效與治療次數(shù)成正相關(guān)（表2）。

2.4 CK皮膚測試儀檢測

結(jié)果顯示，治療前TEWL和皮脂含量分別為（14.9±5.16）、（13.28±4.75）；治療1～3次后TEWL和皮脂含量分別為（15.12±5.42）、（11.78±4.71）；治療4次后TEWL和皮脂含量分別為（15.4±5.06）、（10.36± 3.34）。3組數(shù)據(jù)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明治療前后經(jīng)表皮失水率（TEWL）和皮膚油脂含量無明顯差異（P>0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

主要有暫時(shí)性疼痛、紅斑、水腫，基本不需要特殊處理，多在1周內(nèi)自行恢復(fù)。未出現(xiàn)色素沉著、瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 典型病例1：痤瘡后遺皮損（凹陷性瘢痕、毛孔粗大、痤瘡紅斑）治療4次Fig.1Typical case 1:post-acne lesions(atrophic scars,enlarged pores,post-acne erythema)before and after treatment(4 times)

表1 不同皮損的療效比較Table 1Efficacies of different lesions

表2 治療前后VISIA數(shù)值比較（x±s）Table 2 The VISIA numerical comparison before and after treatment(x±s)

3 討論

近年來，痤瘡發(fā)病率日益升高，而痤瘡愈后遺留的皮膚損容性改變更令人困擾。痤瘡后遺皮損在治療難度、治療周期及對患者心理的影響方面甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了痤瘡本身。常見的痤瘡后遺皮損主要有痤瘡凹陷性瘢痕、痤瘡紅斑、色素沉著和毛孔粗大4種。點(diǎn)陣激光技術(shù)主要應(yīng)用于瘢痕的治療，是利用獨(dú)特的點(diǎn)陣式光熱效應(yīng)，將一定波長的激光均勻分割成數(shù)微束，穿透表皮到達(dá)真皮，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)（Micro-scopic treatment zones，MTZs）。MTZs均勻啟動(dòng)皮膚損傷修復(fù)程序，進(jìn)而促進(jìn)膠原蛋白及彈力纖維大量新生和重塑[5]。點(diǎn)陣激光可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光雖然作用強(qiáng)，但同時(shí)對皮膚的創(chuàng)傷也大，愈合周期長，色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)大。非剝脫性點(diǎn)陣激光的MTZs只發(fā)生凝固性壞死，而不產(chǎn)生真正的汽化孔，保留了角質(zhì)層的完整性，有利于損傷組織迅速修復(fù)，具有恢復(fù)時(shí)間短、副作用小、安全性高的優(yōu)勢[6]。

痤瘡凹陷性瘢痕和毛孔粗大是最常見的痤瘡后遺皮損，主要是痤瘡炎癥累及深部組織，導(dǎo)致膠原纖維斷裂、牽拉組織表面形成凹陷或萎縮[7]。1 540 nm點(diǎn)陣式光熱作用既可穿透表皮將熱刺激傳導(dǎo)至真皮深層，又不損傷皮膚表面，可以安全有效地修復(fù)瘢痕。有研究提出，1 550 nm點(diǎn)陣激光對亞洲人痤瘡瘢痕的療效與CO2激光相當(dāng)，而色素沉著發(fā)生率更低[8]。我們發(fā)現(xiàn)，1 540 nm鉺玻璃非剝脫性點(diǎn)陣激光可有效改善凹陷性瘢痕和毛孔粗大，治療后凹坑變淺或縮小，毛孔收縮，皮膚平整度提高。VISIA顯示治療前后皺紋、毛孔的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

痤瘡紅斑一直是治療難題[9]，目前多運(yùn)用IPL、PDL治療，但是臨床療效有限，很難達(dá)到完全消退。因?yàn)楣庾雍腿玖霞す獾淖饔蒙疃然驈?qiáng)度受限；另外，痤瘡紅斑不僅僅是單純的局部血管擴(kuò)張和增生，而且是一種類似瘢痕樣的血管改變和周圍組織的改變[10]。而1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光可以穿透皮膚深達(dá)1 000 μm，不僅直接作用于真皮血管，而且通過光熱效應(yīng)和MTZs的熱凝固直接刺激增生的血管及周圍組織，起到結(jié)構(gòu)重塑的目的。有研究將非剝脫點(diǎn)陣與PDL半臉對照治療痤瘡紅斑，發(fā)現(xiàn)非剝脫點(diǎn)陣治療后的患者滿意率更高[11]。我們發(fā)現(xiàn)，1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療痤瘡紅斑的療效最佳，治療后痤瘡紅斑顏色變淡、面積縮小。VISIA圖像分析是通過偏振光對血紅蛋白的成像來展示皮膚的血管情況，本組患者中VISIA顯示紅區(qū)減少，并且療效與治療次數(shù)成正相關(guān)。因此，我們認(rèn)為在安全范圍內(nèi)，適當(dāng)增加治療次數(shù)可以提高痤瘡紅斑的療效。

色素沉著也是常見的痤瘡后遺皮損，以往常用化學(xué)剝脫術(shù)治療，但容易導(dǎo)致光敏感和一過性痤瘡加重。我們發(fā)現(xiàn)，治療后部分色素沉著斑片減淡或面積縮小，甚至完全消退。其可能的機(jī)制是利用MTZs形成的顯微表皮壞死碎片（一般包含角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素及真皮成分），經(jīng)3～7 d的擠壓后經(jīng)表皮排出，伴隨著黑素和黑素細(xì)胞的清除[12]。以往也有不少關(guān)于點(diǎn)陣激光治療黃褐斑有效的報(bào)道[13-14]。但是VISIA鏡下色斑分值在治療前后沒有明顯差異。我們推測可能是緣于VISIA的成像原理。VISIA皮膚圖像分析是通過白光、紫外光和橫截面偏振光三次三個(gè)角度成像。白光成像皮膚表面可見斑點(diǎn)，紫外光成像真皮色斑。因此，肉眼只可識別皮膚表面色素，但是看不到真皮色斑，今后可結(jié)合其他檢測手段深入研究。

此外，隨著治療次數(shù)的增加，患者皮膚出油量減少，可能是由于紅外系統(tǒng)激光的熱效應(yīng)選擇性破壞皮脂腺，導(dǎo)致皮脂腺萎縮和分泌減少[15]。但是CK檢測顯示，治療次數(shù)不同未導(dǎo)致皮脂量的明顯差異，或許是樣本量小而出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)偏差，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光對4種常見的痤瘡后遺皮損均有一定療效，尤其是痤瘡紅斑和毛孔粗大，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推薦。

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Efficacy of Non-Ablative 1 540 nm Erbium-Glass Fractional Laser on Facial Post-Acne Lesions

SHI Yu,ZHANG Wei．
Medical Cosmetic Department,Shanghai Dermatology Hospital,Shanghai 200435,China．Corresponding author: ZHANG Wei(E-mail:zw5259@163.com).

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of non-ablative 1 540 nm erbium-glass fractional laser on treating facial post-acne lesions,including atrophic scars,enlarged pores,post-acne erythema and post-inflammatory hyperpigmentation(PIH).MethodsA non-ablative 1 540 nm erbium-glass fractional laser was used to treat 28 patients. All patients were treated for 3-9 times with an interval of 4-week.The efficacy was assessed by A quartile grading scale, VISIA complexion analysis system and CK skin property 1 month after treatment.ResultsThe efficacy rate of non-ablative 1 540 nm erbium-glass fractional laser was 14.29%for post-acne scars,25%for enlarged pores,34.76%for post-acne erythema and 18.18%for PIH.Compared to pre-therapy,there was significant difference in pores,erythema and purple mass,and there was positive correlation between efficacy and treatment frequencies(P<0.05).Compared to pre-therapy,there was no significant difference in trans-epidermis water loss(TEWL)and skin oil content(P>0.05).No severe adverse effect was observed.ConclusionNon-ablative 1 540 nm erbium-glass fractional laser was safe and effective in treating post-acne skin lesions,especially for post-acne erythema and enlarged pores.

Erbium glass;Fractional laser;Post-acne lesions

R758.73+3

A

1673－0364（2017）03－0149－04

2017年3月23日；

2017年5月16日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.009

200435上海市上海市皮膚病醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科。

章偉（E-mail：zw5259@163.com）。