付澤霞

（河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科（北院），河南 洛陽(yáng) 471000）

妊娠期糖尿病孕期規(guī)范化治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析

付澤霞

（河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科（北院），河南 洛陽(yáng) 471000）

目的 探討妊娠期糖尿病孕期規(guī)范化治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 采用回顧性分析方法對(duì)2013年1月至2015年1月在我院規(guī)范產(chǎn)檢、通過(guò)75 g OGTT確診為妊娠期糖尿病的患者進(jìn)行規(guī)范化治療并在我院住院分娩的156例患者與同期未做妊娠期糖尿病篩查、臨產(chǎn)后才診斷為妊娠期糖尿病，或孕期已診斷為妊娠期糖尿病未進(jìn)行規(guī)范治療的147例患者進(jìn)行對(duì)照，觀察母嬰結(jié)局。結(jié)果 經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療的觀察組，孕婦妊高征、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、孕期感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、巨大兒、死胎、胎兒畸形的發(fā)生率也均顯著低于對(duì)照組。結(jié)論 對(duì)于妊娠期糖尿病患者，早期診斷、規(guī)范化治療，使血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，可有效降低母嬰并發(fā)癥。

妊娠期糖尿?。灰?guī)范化治療；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指婦女在懷孕前未患有糖尿病，在懷孕時(shí)才發(fā)現(xiàn)血糖過(guò)高的一種妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥。目前，GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%，在我國(guó)發(fā)生率為1%～5%，且有逐年上升趨勢(shì)[1]。GDM不僅嚴(yán)重危害母嬰健康，且產(chǎn)婦將來(lái)患Ⅱ型糖尿病及子代在青少年期患肥胖和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。因此，所有孕婦應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，確診為GDM的患者要早期干預(yù)，給予規(guī)范化治療，嚴(yán)格控制血糖，降低母嬰并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年1月在我院規(guī)范產(chǎn)檢、通過(guò)OGTT確診為妊娠期糖尿病的患者進(jìn)行規(guī)范化治療并在我院住院分娩的156例患者作為觀察組，同期未做妊娠期糖尿病篩查、臨產(chǎn)后才診斷為妊娠期糖尿病的或孕期已診斷為妊娠期糖尿病未進(jìn)行規(guī)范治療的147例患者作為對(duì)照組。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：在孕24～28周及以后對(duì)所有孕婦進(jìn)行75 g OGTT。OGTT前1 d晚餐后禁食至少8 h至次日凌晨，試驗(yàn)前3 d正常體力活動(dòng)、正常飲食，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1、2 h的靜脈血（從開始服糖水計(jì)時(shí)）?？崭辜胺呛?、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3 治療方法：診斷為妊娠期糖尿病的患者，先接受健康宣教，然后給予飲食指導(dǎo)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制飲食3～5 d后，用血糖儀開始監(jiān)測(cè)血糖。最初每日監(jiān)測(cè)七點(diǎn)血糖（血糖大輪廓）：三餐前30 min、三餐后2 h和夜間0點(diǎn)血糖，若血糖達(dá)標(biāo)，改為每周至少監(jiān)測(cè)一天四點(diǎn)血糖（血糖小輪廓）：空腹及三餐后2 h血糖，至分娩。若血糖大輪廓不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)，需及時(shí)住院加用胰島素治療。血糖穩(wěn)定后患者可出院，囑其院外每周至少監(jiān)測(cè)1次血糖大輪廓，隨診時(shí)帶給產(chǎn)檢的醫(yī)師，以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量，使整個(gè)孕期維持標(biāo)準(zhǔn)的血糖值直到住院分娩。

表1 兩組孕婦妊娠相關(guān)情況比較[n（%）]

表2 兩組圍生兒情況比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦妊娠相關(guān)情況的比較：通過(guò)孕期規(guī)范化治療的孕婦妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、孕期感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組圍生兒情況比較：觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、巨大兒、死胎、胎兒畸形的發(fā)生率也均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討 論

3.1 妊娠期糖尿病是產(chǎn)科常見的妊娠合并癥之一，它對(duì)孕婦及圍生期新生兒均有一定的危害，對(duì)孕婦的影響可發(fā)生妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加、肩難產(chǎn)、孕期感染。對(duì)圍生期新生兒的危害可出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、巨大兒、死胎、胎兒畸形等。故臨床上必須加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦的規(guī)范化治療。通過(guò)本研究的規(guī)范化治療組和對(duì)照組比較，可以清晰看出，規(guī)范化治療組的孕婦妊娠情況和圍生期新生兒結(jié)局均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 現(xiàn)代糖尿病的治療方法有5個(gè)環(huán)節(jié)，也稱五架馬車，妊娠期糖尿病治療也是如此，包括糖尿病的教育和心理治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療[3]。

3.2.1 糖尿病的教育和心理療法：因?yàn)槿焉锲谔悄虿』颊咴谠衅诙酂o(wú)自覺癥狀，所以所有孕婦均應(yīng)在孕24～28周及以后進(jìn)行糖尿病篩查，及早診斷和及時(shí)干預(yù)。對(duì)于確診為GDM的孕婦，在我院門診進(jìn)行登記，每周在孕婦學(xué)校開設(shè)一次妊娠期糖尿病講座，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行健康教育宣傳，目的在于讓患者充分了解此病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及其對(duì)母嬰的危害性，消除焦慮和恐懼心理，樹立治療信心，詳細(xì)了解治療過(guò)程，自覺地配合醫(yī)師接受治療。

3.2.2 飲食控制：營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，不論病情輕重、有無(wú)并發(fā)癥、是否用藥物治療，都應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期控制飲食。85%的GDM通過(guò)飲食控制即可達(dá)到有效的治療目的[3]。根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量[身高（cm）-105]、體質(zhì)量指數(shù)（體質(zhì)量/身高2）和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出每個(gè)人每天需要的總能量，其中碳水化合物占每日總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，實(shí)行三餐外加餐的原則，每日6餐，早餐占每日總能量的10%～15%，午餐和晚餐各占30%，早、中、午加餐各占5%～10%。知道食物交換份的概念，能提供90千卡能量的各類食物重量叫做一個(gè)食物交換份，同類食物可以互換食用，告知患者常見食物中四大類八小類食物（谷薯類、蔬菜類、水果類、大豆類、乳類、肉蛋類、硬果類、油脂類）交換方法。計(jì)算每人每天需要的食物交換份數(shù)（每日總能量/90），然后把各類食物按計(jì)算的份數(shù)分配到每日三餐及加餐當(dāng)中，這樣容易使患者掌握和控制每日的總能量，吃到食品多樣化，從而更容易控制血糖。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)能增加胰島素敏感性，減輕體質(zhì)量，改善血糖和血脂水平[4]，是GDM綜合治療措施之一，每餐后30 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。治療方法就是選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，主要是由機(jī)體中大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，如步行、上肢運(yùn)動(dòng)計(jì)、原地跑、登樓梯等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可自10 min開始，逐步延長(zhǎng)至30～40 min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，一般適宜的運(yùn)動(dòng)次數(shù)為3～4次/周，運(yùn)動(dòng)前最好行心電圖檢查排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。若有心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、以及一些有產(chǎn)科指征需要保胎的患者不適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，出現(xiàn)低血糖先兆時(shí)及時(shí)食用。

3.2.4 血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)于新診斷的GDM孕婦，進(jìn)行3～5 d的飲食控制后，自行購(gòu)買微量血糖儀開始測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平。每日監(jiān)測(cè)7次血糖，即三餐前30 min、三餐后2 h（從吃第一口飯計(jì)時(shí)）、午夜零點(diǎn)血糖（血糖大輪廓），并做好記錄，若血糖控制達(dá)標(biāo)，不需要胰島素治療，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測(cè)一次全天四次血糖，包括空腹及三餐后2 h血糖（血糖小輪廓）直至分娩。若血糖大輪廓不達(dá)標(biāo)，需要及時(shí)應(yīng)用胰島素治療，開始用藥時(shí)需每日監(jiān)測(cè)血糖大輪廓，血糖調(diào)節(jié)穩(wěn)定后至少每周行1次血糖大輪廓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

3.2.5 藥物應(yīng)用：GDM患者經(jīng)飲食治療3～5 d后，測(cè)定24 h血糖大輪廓及尿酮體，若血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過(guò)孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)收住院加用胰島素治療。最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。目前我們的治療方案是三餐前注射超短效胰島素（諾和銳）睡前注射中效胰島素（諾和靈N），若晚餐前血糖控制不達(dá)標(biāo)的早餐前還可加用諾和靈N，最初從小劑量用起，每2～3 d根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，每次加用劑量為2～4 U，直至血糖控制滿意后患者可出院，院外繼續(xù)用藥并門診隨診。

隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的放寬，GDM患者將增加[5]。因?yàn)槠湮：π灾?，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度重視。孕婦要規(guī)范產(chǎn)檢，及早做出GDM的診斷，并通過(guò)上述的規(guī)范化治療，才能極大得改善圍生結(jié)局。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:75.

[2] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:38.

[3] 楊靜.妊娠期糖代謝異常169例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2006, 21(5):628.

[4] 楊延冬,楊慧霞.孕期體重管理和預(yù)后[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012, 28(2):85-86.

[5] 楊慧霞.重視妊娠期糖尿病國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,38(3):172-173.

R714.25

B

1671-8194（2017）17-0065-02