胡栓貴

摘要：醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，一名合格的臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，更要有過(guò)硬的實(shí)踐能力；實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段，如何保證臨床實(shí)習(xí)順利完成，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，是臨床教學(xué)的重要任務(wù)，對(duì)培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才具有十分重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）29-0026-02

一、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，促進(jìn)理論與臨床結(jié)合

初入臨床的實(shí)習(xí)生，普遍具有很高的學(xué)習(xí)熱情，但環(huán)境陌生，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不知道從哪里下手，對(duì)前幾年所學(xué)的理論知識(shí)已部分忘記，此時(shí)帶教老師向其講解醫(yī)院及科室規(guī)章制度，實(shí)習(xí)要求，專(zhuān)科特點(diǎn)，盡快熟悉和適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境，培養(yǎng)工作興趣[1]。由于實(shí)習(xí)生的理論水平參差不齊，要求帶教老師有足夠的耐心，用各種教學(xué)方式（Problem-Based Learning PBL；Case-Based Learning CBL）幫助學(xué)生回憶和總結(jié)，把理論知識(shí)徹底理解、并應(yīng)用于臨床。實(shí)習(xí)醫(yī)生要嚴(yán)格要求自己，盡快掌握忘記的知識(shí)，然后結(jié)合典型病例，將已學(xué)的理論應(yīng)用于臨床并系統(tǒng)化。首先加強(qiáng)問(wèn)診、病史采集及體格檢查和病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，充分理解并掌握現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等內(nèi)容。其次掌握對(duì)姿勢(shì)、步態(tài)等一般情況和頭、頸、心、肺、腹等全身各部位或器官的正常描述，做到問(wèn)診及體格檢查心中有數(shù)。給實(shí)習(xí)生布置作業(yè)，入科前3—5天，每天寫(xiě)一份大病歷，避免抄書(shū)或復(fù)制，使病史及查體的正?！澳０濉庇≡谀X中，這樣下一步的工作才能事半功倍。老師要認(rèn)真修改實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷，了解每一個(gè)實(shí)習(xí)生對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握和應(yīng)用情況，針對(duì)實(shí)習(xí)生的病歷缺陷，比如采集病史（病程）不全面、重點(diǎn)不突出、連續(xù)性完整性差、邏輯性不強(qiáng)；體格檢查不標(biāo)準(zhǔn)，不能系統(tǒng)化；不能選擇正確的輔助檢查手段等；每周進(jìn)行總結(jié)或點(diǎn)評(píng)一次，充分暴露缺點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)存在的問(wèn)題有深刻的認(rèn)識(shí)，通過(guò)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)歸納的學(xué)習(xí)過(guò)程，激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索式學(xué)習(xí)，從而提高觀察、分析及解決問(wèn)題的能力。同時(shí)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的責(zé)任心，加強(qiáng)師生溝通、醫(yī)患溝通，使教學(xué)更貼近臨床和貼近學(xué)生，使之學(xué)有所獲，保持學(xué)習(xí)熱情。實(shí)習(xí)前兩個(gè)月至關(guān)重要，這段時(shí)期是教會(huì)同學(xué)如何將理論用于臨床，如何問(wèn)診，如何檢查，如何記錄，如何診治及鑒別，如何提出問(wèn)題及解決問(wèn)題等，壓力較大，但收獲很多。同學(xué)們要發(fā)揚(yáng)不怕苦不怕累、勤學(xué)好問(wèn)的優(yōu)良傳統(tǒng)，盡早將自己的理論和臨床融合在一起，將知識(shí)系統(tǒng)化。結(jié)合病人，反復(fù)訓(xùn)練，逐步提高，直到完全掌握。此階段是實(shí)習(xí)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)渡，是最辛苦的時(shí)候，也是最關(guān)鍵的階段。

二、定期查房，及時(shí)總結(jié)提高

每周大查房一次，學(xué)生匯報(bào)病史、查體及診斷，提出治療原則；就典型病歷，引用多模式教學(xué)方法，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，再結(jié)合病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、客觀體征進(jìn)行分析，引出診斷及鑒別診斷，就目前國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療方法進(jìn)行討論，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維和綜合判斷能力。在教學(xué)查房、臨床操作、病例討論、手術(shù)求教、病歷書(shū)寫(xiě)等實(shí)踐活動(dòng)中，嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生必須掌握相關(guān)知識(shí)和規(guī)范，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)。在帶教中，做到因材施教，鼓勵(lì)和啟發(fā)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考，提出自己的見(jiàn)解，互相討論，共同提高，不斷豐富臨床知識(shí)，當(dāng)病人臨床治愈時(shí)，實(shí)習(xí)生會(huì)有不同程度的成就感，反過(guò)來(lái)會(huì)推動(dòng)其自主學(xué)習(xí)。老師通過(guò)帶教、學(xué)習(xí)，可提高自己的理論和業(yè)務(wù)水平，做到教學(xué)相長(zhǎng)，正所謂“溫故而知新”。

三、培養(yǎng)獨(dú)立能力

實(shí)習(xí)中后期主要培養(yǎng)臨床思維能力，獨(dú)立工作能力，它是臨床能力的核心。臨床教學(xué)以臨床思維和應(yīng)用能力的培養(yǎng)為中心。臨床科室保證每周1次教學(xué)查房，增加疑難病例討論的次數(shù)，向?qū)W生傳授臨床診治過(guò)程中科學(xué)的思維方法，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，廣開(kāi)思路，通過(guò)現(xiàn)有資料綜合分析，得出合理準(zhǔn)確的結(jié)論。針對(duì)學(xué)生的不足或缺點(diǎn)，指導(dǎo)老師應(yīng)予以指正。針對(duì)不同的專(zhuān)業(yè)，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)基本技能的操作，培養(yǎng)獨(dú)立能力。例如在外科的實(shí)習(xí)生，要學(xué)會(huì)清創(chuàng)縫合，不能只滿(mǎn)足于小傷口，必須對(duì)較大創(chuàng)面的清創(chuàng)程序有較好的掌握，更深一步要熟悉術(shù)后放置什么樣的引流管（引流片）？放置多久？術(shù)后怎樣換藥等？在神經(jīng)外（內(nèi)）科要學(xué)會(huì)腰穿，不能只滿(mǎn)足于會(huì)做，會(huì)寫(xiě)記錄，要掌握腰穿的適應(yīng)癥和禁忌癥，腰穿的意義、部位及為什么？也就是說(shuō)學(xué)習(xí)不能只顧一個(gè)點(diǎn)，一定要掌握一個(gè)面。

四、開(kāi)展以學(xué)生為中心的教學(xué)討論

2016年3月開(kāi)始，我院開(kāi)展了以學(xué)生為中心的教學(xué)討論及比賽。提前一天告訴本組同學(xué)要討論的病例、掌握的內(nèi)容、難點(diǎn)是什么等。自行問(wèn)診、查體、看書(shū)、準(zhǔn)備，分配任務(wù)（回報(bào)病史，體格檢查，輔助檢查，診斷主鑒別，目前主要存在的問(wèn)題，解決方案，作PPT等）。討論（比賽）時(shí)病史回報(bào)5分鐘，查體15鐘，討論60分鐘（在示教室用PPT）。整個(gè)過(guò)程由學(xué)生為主導(dǎo)，老師發(fā)言時(shí)間不超過(guò)10分鐘，專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，點(diǎn)評(píng)。例如神經(jīng)外科的常見(jiàn)病例—高血壓性腦出血（基底節(jié)區(qū)）：難點(diǎn)是腦出血后為什么會(huì)出現(xiàn)“偏癱”、“偏身感覺(jué)障礙”、“對(duì)側(cè)同向偏盲”。通過(guò)出血部位，解剖特點(diǎn)，頭顱CT顯示出血量的大小等分析后，實(shí)習(xí)生能基本掌握內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)，充分理解運(yùn)動(dòng)障礙是因?yàn)閾p傷了內(nèi)囊膝部的皮質(zhì)腦干束和內(nèi)囊后支的皮質(zhì)脊髓束，感覺(jué)障礙是損傷了內(nèi)囊后支的脊髓丘腦束，對(duì)側(cè)同向偏盲是損傷了枕葉的視輻射，反過(guò)來(lái)，通過(guò)癥狀可推測(cè)診斷。小腦幕切跡疝臨床死亡病例多見(jiàn)，理論抽象，早期臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，晚期雙瞳散大，對(duì)光消失，去大腦強(qiáng)直，最后死亡；只有親力親為，才能徹底理解，印象深刻。討論和檢查這類(lèi)病人后，實(shí)習(xí)生才能理解什么是生命的邊緣，急診的意義，手術(shù)晚一個(gè)小時(shí)的嚴(yán)重后果。這種討論方式明顯提高了實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性及全面分析疾病的能力，有一定的推廣價(jià)值。

五、綜合考核

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評(píng)價(jià)學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對(duì)臨床教學(xué)進(jìn)行反饋、改進(jìn)，每結(jié)束一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)都進(jìn)行嚴(yán)格的出科考核，內(nèi)容除包括理論、筆試外，還涵蓋床邊問(wèn)診、查體、病例答辯、病歷書(shū)寫(xiě)等。教師挑選典型病人，讓實(shí)習(xí)生模擬接診這位病人從問(wèn)診到提出初步診療方案的全過(guò)程，教師根據(jù)病例提問(wèn)學(xué)生，整個(gè)過(guò)程教師現(xiàn)場(chǎng)打分并點(diǎn)評(píng)。這樣既達(dá)到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。

六、改進(jìn)實(shí)習(xí)時(shí)間

臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間在我院多為2周，筆者認(rèn)為時(shí)間太短，原因之一：基本理論及專(zhuān)科知識(shí)的系統(tǒng)化時(shí)間，往往大于2周；原因之二：在較大的教學(xué)醫(yī)院，每個(gè)老師大多帶有2—3名學(xué)生，在2周內(nèi)不可能每個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)操作；原因之三：近年來(lái)教育改革，高校成功擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量明顯增加，擔(dān)任各教學(xué)任務(wù)的教師及醫(yī)院沒(méi)有增加，師資力量匱乏[2]，帶教老師身兼醫(yī)療、教學(xué)、科研等多種職能，實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)難以有效保障。原因之四：個(gè)別老師因?yàn)閷?shí)習(xí)時(shí)間短，還沒(méi)有完全教會(huì)，就轉(zhuǎn)科走了，對(duì)教學(xué)認(rèn)識(shí)不深，只讓同學(xué)開(kāi)化驗(yàn)單，換藥，跑腿等，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。因此將實(shí)習(xí)時(shí)間調(diào)整為4—6周，有利于對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)掌握，避免走馬觀花。

七、實(shí)習(xí)單位加強(qiáng)管理[3]

隨著病人對(duì)醫(yī)療效果和保護(hù)隱私的要求增高，近幾年來(lái)醫(yī)療糾紛明顯增多，所以體格檢查和醫(yī)療操作方面的實(shí)體訓(xùn)練在逐步減少，這就更需要有計(jì)劃、有步驟地強(qiáng)化訓(xùn)練，規(guī)范言行舉止，堅(jiān)持崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)良好的氣質(zhì)及修養(yǎng)，讓實(shí)習(xí)生多接觸患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在盡可能的情況下親自動(dòng)手操作，提高實(shí)習(xí)生臨床思維、綜合判斷、獨(dú)立操作能力。

總之，從醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)看，一個(gè)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生必須具有采集病史的能力、實(shí)施系統(tǒng)體格檢查的能力、適當(dāng)運(yùn)用輔助檢查手段的能力、對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析與判斷的能力、制定處理方案并具體實(shí)施的能力、科研探索能力等。這些能力在理論教學(xué)中是無(wú)法體現(xiàn)的，實(shí)踐是獲得這種能力的主要途徑，只有理論和實(shí)踐充分結(jié)合，才能不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后獨(dú)立工作奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]何劍波.腫瘤內(nèi)科研究生臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（29）：23-25.

[2]劉小明.關(guān)于提高醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的研究[J].現(xiàn)代職業(yè)教育，2016，（24）：178-179.

[3]金貞愛(ài)，金正勇，池永學(xué)，等.加強(qiáng)規(guī)范化管理 提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量[J]教育教學(xué)論壇，2016，（37）：12.

Abstract：Medicine is a practical science，as a qualified clinical medical student not only have solid theoretical knowledge but also excellent practical ability .Practice is the key stage for medical students to transform doctors.How to ensure the successful completion of clinical practice and improving the teaching quality of clinical practice，which is an important task of clinical teaching and it is great significance to cultivate qualified medical talents.

Key words：undergraduate students；clinical practice