鄧子宋

(龍川縣婦幼保健院 廣東 河源 517300)

經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的臨床應(yīng)用

鄧子宋

(龍川縣婦幼保健院 廣東 河源 517300)

目的 探討經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2014年3月至2016年8月在龍川縣婦幼保健院經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)患者31例，根據(jù)手術(shù)入路方式分為陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)24例(A組)和腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術(shù)7例(B組)，比較兩組手術(shù)的治療效果。結(jié)果 A組術(shù)后人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)降至正常時(shí)間為(23.6±3.2)d，B組為(24.4±2.9)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間為(45.3±10.5)min，術(shù)中出血量為(80.5±40.6)V/ml，住院天數(shù)為(7.3±1.4)d，均優(yōu)于B組的(69.4±11.3)min、(130.0±20.3)V/ml、(10.4±2.1)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后不留任何瘢痕，但有條件限制，若病例適合，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)更值得推薦。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種比較罕見(jiàn)的異位妊娠[1-2]。龍川縣婦幼保健院從2014年3月立項(xiàng)以來(lái)，2 a多的時(shí)間，共收治剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者31例，其中有24例行實(shí)施了陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，7例行腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術(shù)，均治療成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠31例患者診斷、治療以及預(yù)后情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2016年8月在龍川縣婦幼保健院接受治療的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者31例。A組19例有初次剖宮產(chǎn)史，5例有2次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距離上次宮產(chǎn)史平均時(shí)間為(36±12)個(gè)月，年齡為24～34歲，平均(29.1±4.6)歲；B組5例有初次剖宮產(chǎn)史，2例有2次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距離上次宮產(chǎn)史平均時(shí)間為(33±11)個(gè)月，年齡為23～32歲，平均(28.3±3.2)歲。全部病例均采用陰道彩色B超輔助診斷，血β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)均>10 000 mIU/ml[3]。兩組患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有停經(jīng)史和不規(guī)則陰道流血，停經(jīng)時(shí)長(zhǎng)為38～65 d，平均(48.0±17.3)d，陰道流血時(shí)間為1～12 d，另外有4例出現(xiàn)下腹疼痛。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 A組和B組入院后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC、胸片等檢查，查閱患者病史確定無(wú)手術(shù)禁忌。

1.3.2 A組 患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取膀胱截石位，外陰、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，采用金屬導(dǎo)尿管，排空膀胱尿液，陰道拉鉤置入陰道內(nèi)暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外拉伸。子宮頸垂體后葉素2 U及生理鹽水局部50 ml浸潤(rùn)注射，收縮子宮血管，減少術(shù)中出血，讓手術(shù)視野更加清晰。于膨出的陰道前壁橫向切開(kāi)，動(dòng)作要輕熟，分出宮頸膀胱間隙，不然容易造成膀胱穿孔，給患者造成二次傷害。于子宮漿膜層下段突出部分紫藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)絨毛組織，即為GSP病灶，以彎鉗伸入切口處清除陳舊瘢痕組織，再用吸管吸凈宮腔，然后用2-0薇喬線(xiàn)縫合切口，縫合腹膜，徹底止血，避免不慎關(guān)閉宮頸管，手術(shù)完畢。

1.3.3 B組 患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，打開(kāi)膀胱反折腹膜，見(jiàn)膀胱至近陰處局部隆起，充分暴露病灶，子宮頸垂體后葉素2 U及生理鹽水局部50 ml浸潤(rùn)注射，切開(kāi)子宮漿膜層，清除陳舊瘢痕組織，吸凈宮腔，用2-0薇喬線(xiàn)縫合切口，縫合腹膜，徹底止血，手術(shù)完畢。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后48 h取出碘仿紗、拔除導(dǎo)尿管，檢測(cè)HCG。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)及β-hCG降至正常水平時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 有效性 B超復(fù)查均顯示子宮前壁包塊消失，均未在術(shù)中損傷膀胱及直腸等其他并發(fā)癥發(fā)生，兩種手術(shù)式治療的有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 β-hCG A組術(shù)前β-hCG與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后β-hCG降至正常時(shí)間與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組β-hCG比較

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù) A組較B組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)更短，術(shù)中出現(xiàn)量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩種術(shù)式治療結(jié)果比較

3 討論

GSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 其發(fā)病機(jī)制可能為剖宮產(chǎn)后子宮肌層的連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該竇道中，形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[4]。以往剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠灶清除常用的手術(shù)方式是腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，這種手術(shù)方式需要開(kāi)腹，創(chuàng)傷大。腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)和陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)都具有入侵性小的特點(diǎn)，但陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)無(wú)需開(kāi)腹，不留下手術(shù)瘢痕。

本研究顯示，兩種術(shù)式治療通過(guò)術(shù)后檢查，β-hCG和B超復(fù)查顯示子宮前壁包塊消失，表明兩種手術(shù)式治療的有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)更短，術(shù)中出現(xiàn)量更少，術(shù)后不留任何瘢痕。原因?yàn)樽訉m瘢痕妊娠主要依靠反復(fù)復(fù)查B超來(lái)確診，陰道彩色B超相對(duì)腹部彩超，有更高的敏感性與特異性，通過(guò)陰道彩色B超了解子宮瘢痕妊娠病灶的大少、與肌層的關(guān)系、血流等情況，不但可以診斷明確，還可以對(duì)手術(shù)的難度及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)估，而監(jiān)測(cè)血HCG水平變化更是評(píng)估治療的重要手段[5]。陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術(shù)有無(wú)需開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且不留下手術(shù)瘢痕等方面的優(yōu)勢(shì)。但是在手術(shù)方式的選擇上不是所有子宮瘢痕妊娠的患者都適合陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，這也是還有少部分病例必須行開(kāi)腹手術(shù)的原因，一般來(lái)說(shuō)，行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)需滿(mǎn)足以下條件：病灶直徑為2～6 cm，病灶未完全突破子宮肌層，如果病灶過(guò)大或者病灶突破肌層尤其是懷疑侵蝕膀胱等周?chē)M織最好選擇開(kāi)腹手術(shù)。因此，如若病情、條件符合陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)更值得推薦。

[1] Timor-tritsch I E,Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rat of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):14-29.

[2] 馮莉,崔文華.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10例診治方法探討[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(15):2285-2286.

[3] 植枝福,覃桂榮.兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,31(4):661-663.

[4] Timor-tritsch I E,Monteagudo A.Santos R,et al.The diagn osis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy [J].Am J Obstrt Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

[5] 秦承香.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(10):44-45.

R 714.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.068

2016-10-16)