龔秀芳，盧曉嫻，紀(jì)智勇，江麗枝，康小娟，張 玲，施迎迎，沙艷偉，蘇志英，李 萍

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經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)臨床療效及護(hù)理

龔秀芳，盧曉嫻，紀(jì)智勇，江麗枝，康小娟，張 玲，施迎迎，沙艷偉，蘇志英，李 萍

[目的]探討經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)臨床療效及護(hù)理措施。[方法]選擇865例因輔助生殖助孕技術(shù)而造成多胎妊娠的病人作為研究對(duì)象，71例(27例3胎減1胎，6例3胎減2胎，38例2胎減1胎)采用經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)病人為研究組，給予手術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理，手術(shù)后隨訪追蹤。794例未減胎者為對(duì)照組。[結(jié)果]研究組流產(chǎn)率為9.86%(7/71)，對(duì)照組流產(chǎn)率為6.05%(48/794)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；33例3胎減胎中3例流產(chǎn)，流產(chǎn)率為9.09%(3/33)；38例2胎減1胎中4例流產(chǎn)，流產(chǎn)率為10.53%(4/38)；對(duì)照組早產(chǎn)率為27.71%(220/794)，研究組無一例發(fā)生早產(chǎn)。[結(jié)論]多胎妊娠病人進(jìn)行選擇性減胎術(shù)是一種良好補(bǔ)救措施，減胎未增加自然流產(chǎn)率，特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)雙胎妊娠病人有效的護(hù)理與積極引導(dǎo)可降低早產(chǎn)率。

多胎妊娠；B超；減胎術(shù)；護(hù)理；流產(chǎn)率；早產(chǎn)率

多胎妊娠指一次妊娠子宮腔內(nèi)同時(shí)有2個(gè)及以上的胎兒，它是超促排卵和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助生殖技術(shù)常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一[1-2]。Dodd等[3]研究指出：日本多胎妊娠率為0.67%，尼日利亞高于日本，約為4%。美國(guó)輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，由此引起的多胎妊娠現(xiàn)象相對(duì)較多，1989年—2002年各類多胎妊娠數(shù)量增長(zhǎng)率均已超過38.9%，3胎妊娠增長(zhǎng)率甚至達(dá)到172.8%[4]。我國(guó)多胎妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[5]，相對(duì)于單胎妊娠而言多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大[6-7]，流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊娠高血壓、前置胎盤、產(chǎn)后出血、胎兒生長(zhǎng)遲緩、畸形發(fā)病率增高、低體重兒等并發(fā)癥及胎兒發(fā)病率較高[8-11]。不良的妊娠結(jié)局不僅使胎兒智力、體質(zhì)受到嚴(yán)重影響，也給社會(huì)、家庭以及本人帶來諸多負(fù)擔(dān)[12-14]。對(duì)此衛(wèi)生部衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號(hào)文件中兩個(gè)《辦法》規(guī)定：對(duì)于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁3胎和3胎以上的妊

娠分娩，因此需要通過減胎手術(shù)減滅多余胚胎，保留1個(gè)或2個(gè)胚胎繼續(xù)發(fā)育以提高妊娠安全性、降低胎兒流產(chǎn)率，這與國(guó)外學(xué)者倡導(dǎo)內(nèi)容相一致[15]。我科在2012年11月—2016年7月對(duì)71例多胎妊娠病人行早期選擇性胚胎減滅術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年11月—2016年7月在我科行輔助生殖助孕技術(shù)而造成多胎妊娠的865例病人作為研究對(duì)象，其中采用經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)的71例病人為干預(yù)組，年齡25歲～54歲(31.12歲±4.68歲)。71例病人中3胎減1胎27例，3胎減2胎6例，2胎減1胎38例，減胎時(shí)孕周為6周～8周，平均孕周7.14周?，F(xiàn)分娩39例，流產(chǎn)7例，活產(chǎn)數(shù)68胎，其中男嬰39例，女嬰29例，25例仍在孕中。剩余794例未行減胎者為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)胚胎移植術(shù)后30 d病人行B超檢查，確診為多胎妊娠且可見胚芽及心管搏動(dòng)者，于孕6周～8周行胚胎減滅術(shù)。

1.2.1.2 選擇被減孕囊 ①最靠近宮頸的孕囊；②選擇有利于穿刺的孕囊；③心管搏動(dòng)弱的孕囊；④孕囊大小與胚芽發(fā)育不同步；⑤單卵雙胎的孕囊。1.2.1.3 手術(shù)操作 孕婦排空膀胱取截石位，用0.5%的碘伏消毒液擦洗外陰、陰道，用生理鹽水再次擦洗消毒宮頸及陰道。常規(guī)鋪無菌巾，穿刺前經(jīng)陰道B超再次探明孕囊位置、數(shù)目及胚芽大小、胎心搏動(dòng)情況，根據(jù)超聲情況，選擇穿刺目標(biāo)孕囊，在超聲引導(dǎo)下，用17G穿刺針連接20 mL注射器，沿著穿刺線向目標(biāo)孕囊胚胎胎心方向進(jìn)針，回抽感明顯，加大負(fù)壓可見白色組織物全部進(jìn)入注射器，提示胚芽已被吸出，抽出穿刺針。醫(yī)生確認(rèn)被減孕囊胚芽及胎心消失，剩余孕囊胎心正常，盆腔無異常，陰道檢查正常，穿刺點(diǎn)無出血，結(jié)束手術(shù)。抽吸出的胚胎組織物送病理檢查以明確診斷。術(shù)后臥床休息，分別于術(shù)后1 h、3 d、7 d復(fù)查陰道B超檢查有無出血，了解宮內(nèi)保留胚胎情況。復(fù)蘇周期病人必要時(shí)檢查激素情況，調(diào)整黃體支持藥物。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理：術(shù)前檢查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、白帶常規(guī)，排除手術(shù)禁忌證。護(hù)士詳細(xì)告知病人及家屬多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及減胎術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)簽署多胎妊娠減胎術(shù)知情同意書。術(shù)前2 d每日給予0.5%的碘伏消毒液擦洗外陰、陰道，動(dòng)作輕柔，避免損傷陰道及增加病人心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前半小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，無異常送手術(shù)室。②心理護(hù)理：我國(guó)受傳統(tǒng)多子多福觀念影響，加之經(jīng)過艱難的助孕過程成功妊娠，大部分多胎妊娠孕婦對(duì)減胎具有抵觸心理，不愿意接受減胎，對(duì)她們來說，決定減胎和接受減胎是一個(gè)艱難的過程。因此，護(hù)士在孕婦行人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)驗(yàn)時(shí)針對(duì)值高的人群給予提示，告知雙胎以上要行減胎術(shù)。B超檢查出雙孕囊以上，明確告知孕婦及家屬雙孕囊選擇性減胎，3孕囊必須行減胎術(shù)。護(hù)士主動(dòng)向孕婦及家屬說明多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、多胎妊娠帶來的不良妊娠結(jié)局。心理壓力也能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，因心理因素導(dǎo)致減胎后妊娠丟失率為5.3%[16]。針對(duì)焦慮孕婦，詳細(xì)解釋減胎術(shù)的安全性、手術(shù)方法及手術(shù)注意事項(xiàng)，與其分享成功案例，消除緊張恐懼心理。護(hù)士通過與孕婦的溝通交流后，與孕婦建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人緩解緊張情緒，能夠以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)備好穿刺包、穿刺架、穿刺針、20 mL注射器，將B超界面調(diào)節(jié)到穿刺引導(dǎo)模式，密切監(jiān)測(cè)孕婦術(shù)中情況，觀察面色，詢問有無不適，通過撫摸等肢體語言給予關(guān)心安慰，胸悶氣喘的病人必要時(shí)給予2 L/min氧氣吸入，并密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理：術(shù)后密切觀察病人有無腹痛和陰道出血，區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)疼痛，1 h后復(fù)查B超，確認(rèn)保留孕囊大小及心管搏動(dòng)正常，減滅胚胎胎心無復(fù)跳現(xiàn)象。若出現(xiàn)先兆流產(chǎn)跡象，應(yīng)臥床休息、積極保胎、對(duì)癥治療，提高保胎成功率[17]。②健康指導(dǎo)：減胎術(shù)后指導(dǎo)病人臥床休息3 d～5 d，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸及復(fù)合維生素，避免攝入活血的食物、藥物；遵醫(yī)囑使用抗生素及黃體支持藥物；保持外陰清潔，每日用清水清洗外陰；避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，減少增加腹壓的活動(dòng)，術(shù)后禁止性生活，出現(xiàn)腹痛、陰道出血及時(shí)回院檢查治療；通過一些舒緩的音樂，放松心情，消除緊張、焦慮情緒。

1.2.2.4 隨訪追蹤 術(shù)后7 d復(fù)查B超，查看宮內(nèi)保留胎兒情況；減胎后給予健康知識(shí)宣教，告知定期產(chǎn)檢的重要性。孕中期電話隨訪詢問孕婦健康狀況，胎兒發(fā)育情況，追蹤有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥等，指導(dǎo)病人處理可能出現(xiàn)的情況，以保障足月順利分娩，隨訪結(jié)局實(shí)時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)，做好翔實(shí)準(zhǔn)確地記錄并歸檔[1]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組流產(chǎn)率比較 干預(yù)組33例3胎減胎中3例流產(chǎn)，流產(chǎn)率為9.09%(3/33)；38例2胎減1胎中4例流產(chǎn)，流產(chǎn)率為10.53%(4/38)。兩組流產(chǎn)率比較見表1。

表1 兩組流產(chǎn)率比較 例(%)

2.2 兩組早產(chǎn)率比較(見表2)

表2 兩組早產(chǎn)率比較 例(%)

3 討論

輔助生殖技術(shù)的目的不僅僅是為了獲得妊娠，更重要的是獲得健康的妊娠和健康的新生兒。多胎妊娠的母兒并發(fā)癥較單胎妊娠明顯增加，為單胎妊娠的3倍～7倍[18]，而選擇性減胎術(shù)是多胎妊娠有效的補(bǔ)救措施[19]。通過對(duì)我中心71例減胎孕婦的圍術(shù)期護(hù)理及妊娠結(jié)局的追蹤觀察，兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明：經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)成功率較高。嫻熟的專業(yè)手術(shù)技術(shù)、術(shù)前嚴(yán)密的檢查準(zhǔn)備、心理支持、術(shù)中良好的護(hù)理配合及術(shù)后專業(yè)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，為多胎妊娠孕婦得到良好的妊娠結(jié)局提供了有效保障[20]。此外，與經(jīng)腹部穿刺減胎術(shù)相比，經(jīng)陰道穿刺距離短，對(duì)子宮刺激程度小、組織損傷程度以及感染概率小，有利于降低流產(chǎn)率，被公認(rèn)為妊娠早期減胎術(shù)的最佳途徑[21]。獲取健康的新生兒是輔助生殖技術(shù)最滿意的結(jié)局，我科針對(duì)38例雙胎妊娠體形矮小，瘢痕妊娠、單角子宮的孕婦通過良好的護(hù)理溝通，引導(dǎo)孕婦進(jìn)行早期的選擇性減胎術(shù)，最終順利分娩單胎健康足月兒，而多胎對(duì)照組早產(chǎn)率達(dá)27.71%，高于干預(yù)組，表明經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)可以有效提高孕婦妊娠質(zhì)量，減少早產(chǎn)兒和產(chǎn)婦等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

多胎減胎術(shù)配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以有效降低胎兒早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，特別是針對(duì)雙胎病人，根據(jù)病人自身情況，醫(yī)護(hù)人員給予正確引導(dǎo)實(shí)施減胎術(shù)是降低產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的有效手段。

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(本文編輯范秋霞)

Clinical curative effect and nursing care of transvaginal ultrosound-selective fetal reduction

Gong Xiufang，Lu Xiaoxian，Ji Zhiyong，etal

(Xiamen Maternity and Child Care Hospital,Fujian 361003 China)

龔秀芳，主管護(hù)師，本科，單位：361003，廈門市婦幼保健院；盧曉嫻、紀(jì)智勇、江麗枝、康小娟、張玲、施迎迎、沙艷偉、蘇志英、李萍(通訊作者)單位：361003，廈門市婦幼保健院。

信息 龔秀芳，盧曉嫻，紀(jì)智勇，等.經(jīng)陰道B超下選擇性減胎術(shù)臨床療效及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2558-2560.

R473.71

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.040

1009-6493(2017)20-2558-03

2016-08-24；

2017-04-10)