徐鈴茜

摘要：戰(zhàn)略成本管理是一種既具全面性又具前瞻性特點(diǎn)的管理方法，目的在于為醫(yī)院戰(zhàn)略定位，采取與戰(zhàn)略相適應(yīng)的成本管理制度和方法，并對(duì)醫(yī)院的成本管理過(guò)程和行為進(jìn)行全面分析，實(shí)現(xiàn)控制與優(yōu)化。本文基于醫(yī)改后醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)流程從價(jià)值鏈分析的角度幫助醫(yī)院辨別有價(jià)值活動(dòng)與無(wú)價(jià)值活動(dòng)，進(jìn)而采取措施進(jìn)行價(jià)值鏈優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 公立醫(yī)院 戰(zhàn)略成本管理 價(jià)值鏈分析

為逐步實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的既定目標(biāo)，2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，為群眾提供安全有效方便廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)體系。國(guó)家相關(guān)部門(mén)經(jīng)過(guò)反復(fù)的研究與試點(diǎn)，于2017年全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。這次改革的重點(diǎn)是維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，切斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)管理模式，可以說(shuō)，這項(xiàng)改革的推出切實(shí)解決了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題，但同時(shí)也給醫(yī)院的發(fā)展提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何將醫(yī)改的壓力轉(zhuǎn)化為發(fā)展的動(dòng)力是每個(gè)醫(yī)院必須考慮的問(wèn)題。

一、戰(zhàn)略成本管理的含義

戰(zhàn)略成本管理是一種既具全面性又具前瞻性特點(diǎn)的成本管理方法，通過(guò)“自上而下、上下結(jié)合”的管理方式將醫(yī)院的戰(zhàn)略層層分解，并采取與戰(zhàn)略相適應(yīng)的成本管理制度和方法來(lái)實(shí)現(xiàn)成本的控制與流程的優(yōu)化，從而實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理改變了傳統(tǒng)成本管理僅考慮自身因素及財(cái)務(wù)絕對(duì)成本的低水平而忽略外部環(huán)境變化、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的管理模式。

二、醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的必要性

醫(yī)改前公立醫(yī)院的逐利機(jī)制表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：創(chuàng)收壓力機(jī)制、藥品耗材加成機(jī)制、新項(xiàng)目高于成本機(jī)制、收入掛鉤機(jī)制，國(guó)家為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，必然從醫(yī)院的逐利機(jī)制入手逐一攻破，取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。醫(yī)改推行初期，醫(yī)院的發(fā)展壓力巨大，公立醫(yī)院既要充分體現(xiàn)公益性為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也要為醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展找到突破點(diǎn)。醫(yī)改前醫(yī)院的盈利點(diǎn)在檢查、化驗(yàn)、藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，而醫(yī)改后管理的著眼點(diǎn)是如何通過(guò)戰(zhàn)略定位引導(dǎo)服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量、提高病人滿(mǎn)意度、降低醫(yī)療成本。因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境分析，選擇適合自身的戰(zhàn)略并通過(guò)戰(zhàn)略管理引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、降低成本從而提高自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

三、醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理——基于價(jià)值鏈分析角度

戰(zhàn)略分析、戰(zhàn)略選擇和戰(zhàn)略實(shí)施是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，醫(yī)院應(yīng)在動(dòng)態(tài)的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)及時(shí)做出反應(yīng)，并采取與之相適應(yīng)的成本管理方法，以規(guī)避環(huán)境變化給自身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，把握應(yīng)運(yùn)而生的發(fā)展機(jī)會(huì)。戰(zhàn)略分析有多種視角，本文就從產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈分析的角度探析醫(yī)改實(shí)施后醫(yī)院價(jià)值鏈中的有價(jià)值活動(dòng)，進(jìn)而采取措施進(jìn)行價(jià)值鏈優(yōu)化。同時(shí)，從行業(yè)價(jià)值鏈（外部環(huán)境分析）和內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈（內(nèi)部環(huán)境分析）兩個(gè)維度來(lái)分析醫(yī)院如何進(jìn)行業(yè)務(wù)優(yōu)化以降低成本、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

（一）外部環(huán)境分析——行業(yè)價(jià)值鏈分析

醫(yī)療行業(yè)的價(jià)值鏈可以簡(jiǎn)單描述為供應(yīng)商→醫(yī)院→病人，醫(yī)院的成本管理不僅取決于自身價(jià)值鏈的理解，也取決于對(duì)供應(yīng)商和服務(wù)對(duì)象價(jià)值鏈的理解。醫(yī)改政策下，取消藥品的加成，如果單從醫(yī)院盈利的角度看，藥品和耗材的采購(gòu)變成了不產(chǎn)生價(jià)值的活動(dòng)，應(yīng)將藥品耗材采購(gòu)儲(chǔ)存環(huán)節(jié)從醫(yī)院行業(yè)價(jià)值鏈中分離出去，實(shí)現(xiàn)藥品耗材的零庫(kù)存，但是公立醫(yī)院的首要職責(zé)是公益性，為了滿(mǎn)足患者的需求，醫(yī)院應(yīng)采用JIT（零庫(kù)存）管理方式，準(zhǔn)確測(cè)算醫(yī)院日常的藥品耗材需求，降低醫(yī)院的采購(gòu)和存儲(chǔ)成本。同時(shí)，隨著“兩票制”、藥品耗材陽(yáng)光采購(gòu)政策的逐步推廣，將大大壓縮供應(yīng)商藥品耗材價(jià)格的“高水分”，實(shí)現(xiàn)上游價(jià)值向下游價(jià)值的逐步轉(zhuǎn)移。醫(yī)院下游價(jià)值鏈就是醫(yī)院與患者的價(jià)值活動(dòng)，醫(yī)改實(shí)施后取消藥品、耗材的加成，使得醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式不復(fù)存在，醫(yī)改后物價(jià)的調(diào)整設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，使得醫(yī)生的診療服務(wù)費(fèi)用得到提高，因此，醫(yī)改前“大檢查”、“大處方”將不會(huì)再為醫(yī)院產(chǎn)生價(jià)值，而是應(yīng)通過(guò)向病人提供高質(zhì)服務(wù)，提高病人滿(mǎn)意度來(lái)獲得。由此可見(jiàn)，醫(yī)改政策的推行使得醫(yī)院的價(jià)值鏈重新整合。醫(yī)院可以根據(jù)自身戰(zhàn)略定位對(duì)行業(yè)價(jià)值鏈中的服務(wù)流、資金流、信息流、人流進(jìn)行重新整合，重構(gòu)醫(yī)院價(jià)值鏈、降低自身成本以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）內(nèi)部環(huán)境分析——內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析

醫(yī)院的內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析首先要確認(rèn)醫(yī)院的價(jià)值活動(dòng)有哪些，處于哪個(gè)環(huán)節(jié)，并將醫(yī)院價(jià)值活動(dòng)所耗成本與其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的貢獻(xiàn)進(jìn)行比較，確定其發(fā)生的合理性，進(jìn)而決定對(duì)該價(jià)值活動(dòng)是消除還是改進(jìn)，當(dāng)然，醫(yī)院跟企業(yè)并不完全一樣，在確定消除還是改進(jìn)時(shí)要考慮其公益性特點(diǎn)。

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈可以簡(jiǎn)單描述為內(nèi)部后勤—醫(yī)生接診—診療服務(wù)—外部后勤—定期隨訪(fǎng)，每個(gè)價(jià)值鏈既產(chǎn)生價(jià)值，也要消耗資源。醫(yī)院作為特殊的服務(wù)行業(yè)，其服務(wù)的目的是公益性，但是在保證公益性的前提下用較少的成本產(chǎn)出高質(zhì)量健康服務(wù)是醫(yī)院取勝的保障。在探討醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈時(shí)，與一般企業(yè)不同，醫(yī)院必須站在政府和社會(huì)的角度上本著“全心全意為病人服務(wù)”的立場(chǎng)考慮，目前在醫(yī)院做內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析的核心是優(yōu)化臨床路徑，以最優(yōu)的臨床路徑為病人提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這就要求醫(yī)院對(duì)內(nèi)部的流程進(jìn)行全面梳理，分析每個(gè)環(huán)節(jié)的成本消耗及產(chǎn)出，并結(jié)合實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)院價(jià)值鏈管理的目標(biāo)是創(chuàng)造一個(gè)價(jià)值鏈戰(zhàn)略。使鏈中的每個(gè)成員充分整合并為全過(guò)程增加相應(yīng)價(jià)值。

醫(yī)院日間手術(shù)的開(kāi)立就是內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析的擇優(yōu)結(jié)果，是一種醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的流程再造。所謂“日間手術(shù)”是指在短時(shí)間內(nèi)（一到兩個(gè)工作日）安排患者的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀(guān)察、恢復(fù)和辦理出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜。面對(duì)床位緊張、住院困難的問(wèn)題，許多醫(yī)院目前已經(jīng)開(kāi)設(shè)日間病房。日間手術(shù)是臨床手術(shù)流程再造，可減少患者住院時(shí)間，提高醫(yī)院床位資源利用率。醫(yī)院物業(yè)服務(wù)的外包也是價(jià)值鏈優(yōu)化的結(jié)果，物業(yè)服務(wù)外包雖然每年多花費(fèi)一大筆的物業(yè)管理費(fèi)，但能夠改善醫(yī)院整體服務(wù)形象，有效提高整體服務(wù)水平。門(mén)診自助掛號(hào)機(jī)，網(wǎng)上約號(hào)等都是醫(yī)院就醫(yī)流程的優(yōu)化，使病人能夠?qū)崿F(xiàn)便捷就醫(yī)的目的，同時(shí)也能使醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的提高。

醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)境變化帶來(lái)的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，綜合自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)做出戰(zhàn)略定位的調(diào)整，并根據(jù)自身情況制定適合自身的戰(zhàn)略（成本領(lǐng)先戰(zhàn)略、差異化戰(zhàn)略、集中戰(zhàn)略）和成本管理制度以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的著手點(diǎn)

醫(yī)改的推行對(duì)醫(yī)院的自身發(fā)展能力提出了更高的要求，醫(yī)院價(jià)值鏈分析的目的就是優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，盡可能的消除不增值作業(yè)，改進(jìn)增值作業(yè)流程以達(dá)到資源的優(yōu)化使用，提高運(yùn)行效率，進(jìn)而提高醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略角度看，戰(zhàn)略成本管理不能僅停留在傳統(tǒng)成本管理關(guān)注的日常成本控制上，而應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)人員發(fā)展、信息化建設(shè)、業(yè)務(wù)流程、績(jī)效考評(píng)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院品牌、科學(xué)研究、社會(huì)公益等一系列要素的管理。

（一）完善成本管理

醫(yī)院的成本管理范圍應(yīng)從傳統(tǒng)的成本管理角度延伸到精細(xì)化成本管理的層次，充分利用信息化平臺(tái)、優(yōu)化指標(biāo)、細(xì)化責(zé)任、強(qiáng)化內(nèi)控、?；O(jiān)督、深化考核等手段實(shí)現(xiàn)成本核算的“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”，實(shí)現(xiàn)成本管理的持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院的決策分析提供有力依據(jù)。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)

戰(zhàn)略成本管理需要做大量的數(shù)據(jù)收集及分析，醫(yī)院ERP系統(tǒng)的構(gòu)建可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的一體化管理，提高醫(yī)院對(duì)成本管理、流程優(yōu)化以及質(zhì)量控制的能力。因此，醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)進(jìn)程，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、大數(shù)據(jù)平臺(tái)的模式實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療的理念。

（三）全員參與，業(yè)財(cái)融合

醫(yī)院實(shí)行戰(zhàn)略成本管理是全員、全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全方位的成本管理，因此，需要全員參與到成本管理過(guò)程中來(lái)。醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員，不僅要懂財(cái)務(wù)管理知識(shí)，還應(yīng)深入業(yè)務(wù)部門(mén)了解業(yè)務(wù)知識(shí)，摸透作業(yè)流程，為戰(zhàn)略成本管理打好基礎(chǔ)。業(yè)務(wù)人員要熟知成本管理的流程和關(guān)鍵控制點(diǎn)，做到財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的結(jié)合，為戰(zhàn)略成本管理提供指導(dǎo)。

（四）理順業(yè)務(wù)流程

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境的變化分析醫(yī)院現(xiàn)行業(yè)務(wù)流程，并通過(guò)各業(yè)務(wù)流程的投入與產(chǎn)出分析確認(rèn)其是否為增值活動(dòng)，盡可能消除醫(yī)院不必要的非增值活動(dòng)，優(yōu)化增值業(yè)務(wù)流程。

（五）建立戰(zhàn)略信息庫(kù)

在做戰(zhàn)略分析時(shí)收集來(lái)自各方面信息整理建成戰(zhàn)略信息庫(kù)，如國(guó)際形勢(shì)、政府政策、統(tǒng)計(jì)公告、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手信息、重要新聞等可能會(huì)影響醫(yī)院戰(zhàn)略制定的相關(guān)信息，以便在戰(zhàn)略制定時(shí)可以隨時(shí)調(diào)取分析。

（六）完善績(jī)效工資制度

制定與醫(yī)改政策相符的績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績(jī)相聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，凸顯醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

總之，在各地推行醫(yī)改政策實(shí)施的初期階段，幾項(xiàng)改革政策給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院既要抓好戰(zhàn)略成本管理這一著手點(diǎn)在發(fā)展中不斷優(yōu)化自身作業(yè)流程、降低成本以提高自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，又要充分體現(xiàn)公益性，為醫(yī)院穩(wěn)步、健康發(fā)展提供了有力的保證，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

本文作者為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算單位第一期經(jīng)濟(jì)管理（后備）領(lǐng)軍人才

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（作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）