吳麗華

[摘 要] 目的：研究鼻咽癌調(diào)強放療后甲狀腺功能及體積變化，為照射劑量的選擇提供參考。方法：記錄54例擬行鼻咽癌根治性調(diào)強放療患者放療前至放療后18個月甲狀腺激素及體積變化，并分析上述指標與照射劑量的相關(guān)性。結(jié)果：剔除1例失訪患者后，其余53例患者18個月生存率、局部控制率、無瘤生存率分別為96.23%、98.11%、92.45%?；颊呒谞钕僬{(diào)強放療最大照射劑量為（65.88±3.17）Gy，平均照射劑量為（46.68±6.49）Gy?；颊哒{(diào)強放療后12個月FT3低于調(diào)強放療前水平；調(diào)強放療后3個月FT4即較調(diào)強放療前下降；調(diào)強放療后6個月TSH即高于調(diào)強放療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊哒{(diào)強放療后甲狀腺體積均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析僅調(diào)強放療后12個月PTV與甲狀腺平均照射劑量呈弱負相關(guān)。結(jié)論：調(diào)強放療治療鼻咽癌的近中期療效確切，但其甲狀腺平均照射劑量對甲狀腺功能及體積存在一定影響，應(yīng)強調(diào)頸部靶區(qū)優(yōu)化、謹慎選擇照射劑量，盡可能降低患者甲減發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；調(diào)強放療；甲狀腺功能；甲狀腺體積；照射劑量

中圖分類號：R739.62 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-021-03

DOI：10.11876/mimt201703010

放射治療可有效控制鼻咽癌病情進展甚至達到根治目的[1]。較傳統(tǒng)放療方案而言，調(diào)強放療能夠在提高鼻咽癌局部控制率、延長患者生存時間的同時，降低患者放射性口干等并發(fā)癥發(fā)生風險，近年來應(yīng)用愈發(fā)廣泛[2]。然而， 隨著調(diào)強放療的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者甲減發(fā)生率居高不下[3]。因此，本研究觀察調(diào)強放療對鼻咽癌患者甲狀腺功能及體積的影響，了解合理照射劑量選擇，在保證治療效果的同時，最大限度保護正常組織。

1 對象

54例來自我院2014年7月—2016年7月擬行鼻咽癌根治性調(diào)強放療卡式功能狀態(tài)評分≥80分[4]患者，排除既往有頭頸部腫瘤史、內(nèi)分泌病史及合并甲狀腺疾病者?；颊吣挲g19～68歲，臨床分期[5]：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。參照鼻咽癌調(diào)強放療靶區(qū)及劑量設(shè)計指南（RTOG 0225）[6]，參照MRI及定位增強CT勾畫靶區(qū)。原發(fā)灶、頸部、鎖骨上淋巴引流區(qū)采用頭肩一體化調(diào)強照射野，調(diào)強范圍為顱底至鎖骨上區(qū)，照射劑量采用28+4次同步推量兩進程調(diào)強照射模式。靶體積照射劑量：原發(fā)病灶61.32～80 Gy/30～36 F，陽性淋巴結(jié)66～70 Gy/32F；上頸淋巴結(jié)引流區(qū)（CTV1）56～60 Gy/32 F，下頸淋巴結(jié)引流區(qū)（GTV2）50～52 Gy/28 F。Ⅲ期、Ⅳ期患者調(diào)強放療后接受1～2周期順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療治療。

2 方法

于患者定位CT圖像上勾畫垂體、甲狀腺輪廓，根據(jù)治療計劃系統(tǒng)（TPS）計算甲狀腺劑量學(xué)參數(shù)，包括最低劑量、最大劑量及平均劑量[7]，本研究主要對最大劑量、平均劑量進行分析。調(diào)強放療前、放療后3個月、6個月、12個月、18個月抽取患者肘靜脈血各3 mL，檢測甲狀腺激素[8]，復(fù)查甲狀腺CT圖像，測量其甲狀腺體積并計算甲狀腺體積百分比（PTV）[9]，PTV=（放療后甲狀腺體積/放療前甲狀腺體積）×100%。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，照射劑量等計量資料采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

剔除1例失訪患者后，其余53例患者隨訪時間均≥18個月或隨訪至死亡，平均（22.89±3.17）個月，其18個月生存率為96.23%（51/53），局部控制率為98.11%（52/53），無瘤生存率為92.45%（49/53）。

患者甲狀腺調(diào)強放療最大照射劑量為（65.88±3.17）Gy，平均照射劑量為（46.68±6.49）Gy。由表1可見調(diào)強放療后12個月FT3低于調(diào)強放療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其FT3于調(diào)強放療后18個月恢復(fù)至術(shù)前水平；患者調(diào)強放療后3個月FT4即較調(diào)強放療前下降，于調(diào)強放療后12～18個月逐漸恢復(fù)，但調(diào)強放療后18個月FT4仍低于調(diào)強放療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者調(diào)強放療后6個月TSH即高于調(diào)強放療前水平，于調(diào)強放療后12～18個月逐漸恢復(fù)，但調(diào)強放療后18個月TSH仍高于調(diào)強放療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊哒{(diào)強放療后甲狀腺體積均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

相關(guān)性分析僅鼻咽癌患者調(diào)強放療后12個月PTV與甲狀腺平均照射劑量呈弱負相關(guān)（r=-0.629，P<0.05）。

4 討論

與傳統(tǒng)放療而言，調(diào)強放射治療在提高鼻咽癌局部控制率、患者長期生存率方面具有更為明顯的優(yōu)勢，對于腮腺、顳葉等正常組織的保護效果也更為理想[10]，但治療時往往難以避免甲狀腺照射，損傷甲狀腺，導(dǎo)致體積減小、功能減退及抗體升高 [11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺屬放療晚反應(yīng)器官，其功能變化往往在放療3～12個月后出現(xiàn)[12]。本研究患者調(diào)強放療后3個月FT4出現(xiàn)下降、6個月TSH出現(xiàn)上升、12個月FT3出現(xiàn)下降。作為人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺分泌的激素異?？梢l(fā)亞臨床甲減甚至甲減，進而導(dǎo)致患者畏寒、乏力、動作遲緩、食欲下降等癥狀出現(xiàn)[13]，上述癥狀不僅會對患者生活質(zhì)量造成影響，甲狀腺功能的持續(xù)減退還可影響患者機體整體功能及免疫能力，甚至引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)[14]。

在本次研究中，患者調(diào)強放療后甲狀腺體積呈下降趨勢，反映出甲狀腺細胞死亡增多，與射線對甲狀腺細胞造成的直接損傷、射線對相關(guān)血管造成的損傷及自身免疫反應(yīng)有關(guān)[15]。隨著時間的推移，患者甲狀腺體積下降趨勢逐漸放緩，說明其細胞損傷程度逐漸降低，而相關(guān)性分析示，甲狀腺體積變化與最大照射劑量無明顯關(guān)聯(lián)，這是由于最大照射劑量僅覆蓋甲狀腺較小部分，往往不足5%，對甲狀腺整體損傷影響較小[16]。隨著平均照射劑量的增加，放療后12個月FT4逐漸降低、TSH逐漸升高，影響呈劑量依賴性，甲狀腺激素的下降可代償性刺激垂體TSH分泌增加。雖然放療12個月后患者甲狀腺功能呈恢復(fù)趨勢，但這一趨勢較為緩慢、耗時較久，應(yīng)予以密切監(jiān)測與早期干預(yù)[17]。

綜上所述，鼻咽癌調(diào)強放療后甲狀腺功能及體積均呈下降趨勢，這與射線對甲狀腺的直接或間接損傷具有一定關(guān)聯(lián)，國外學(xué)者在鼻咽癌調(diào)強放療中提出頸部靶區(qū)優(yōu)化概念[18]，即在確保病灶靶區(qū)準確勾畫的基礎(chǔ)上，盡可能降低甲狀腺的照射體積和劑量，在近期療效方面取得了與常規(guī)調(diào)強放療方案相同的效果，且患者甲減發(fā)生率得到了進一步控制。但這一研究尚未取得遠期隨訪結(jié)果，有待進一步深入。

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