彭珠蕓，俞麗麗，王 婉，胡章雪，王賢華

(1.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 婦產(chǎn)科，重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 兒科，重慶 400042)

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臨床經(jīng)驗交流

早產(chǎn)病因及早產(chǎn)兒預后相關(guān)因素分析

彭珠蕓1，俞麗麗1，王 婉1，胡章雪2，王賢華1

(1.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 婦產(chǎn)科，重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 兒科，重慶 400042)

目的 探討早產(chǎn)病因及其早產(chǎn)兒不同預后結(jié)局之間的關(guān)系，以及影響其早產(chǎn)兒預后的相關(guān)因素。方法 2013年1月1日至12月31日在第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科分娩的孕28～36+6周的297例產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒病歷資料納入研究，回顧性分析其中261例不同胎齡的單胎早產(chǎn)兒的相關(guān)危險因素及其早產(chǎn)兒預后之間的關(guān)系。采用t檢驗或χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 (1)孕周<34周早產(chǎn)的主要因素為未足月胎膜早破(45.1%)、自發(fā)性早產(chǎn)(19.5%)、妊娠期高血壓病(15.9%)，孕周≥34周早產(chǎn)的主要原因為未足月胎膜早破(36.9%)、瘢痕子宮(16.6%)、胎盤因素(11%)；(2)261例早產(chǎn)兒中孕周<34周的早產(chǎn)兒較孕周≥34周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥(NRDS)(46.9%與8.7%)、缺血缺氧性腦病(HIE)(6.3%與1.6%)、顱內(nèi)出血(14.3%與4.1%)、敗血癥(4.7%與3.1%)等并發(fā)癥的發(fā)病率更高(P均<0.05)，兩組間有創(chuàng)呼吸機的使用率(26.6%與3.6%，P<0.05)；(3)體重<1500 g早產(chǎn)兒較體重≥1500 g早產(chǎn)兒的呼吸機使用率(55%與6%)、近期并發(fā)癥(60%與26%)、遠期并發(fā)癥(5%與1%)及死亡率(45%與4%)亦有差異(P均<0.05)；(4)孕33～33+6周終止妊娠的新生兒出生體重、有創(chuàng)呼吸機使用率、近期并發(fā)癥、死亡率等與孕34～34+6周終止妊娠者并無顯著性差異(P>0.05)；(5)在18例早產(chǎn)兒死亡病例中重度子癇前期占33.4%，未足月胎膜早破占27.8%，前置胎盤(中央型)占16.7%，自發(fā)性早產(chǎn)占11.2%，其他占11.3%。結(jié)論 ①未足月胎膜早破仍是早產(chǎn)的首要病因；②早產(chǎn)兒的預后與母親原發(fā)疾病、胎齡、早產(chǎn)兒體重密切相關(guān)，其中子癇前期(重度)是導致母兒不良預后的重要因素，早期篩查和干預是預防早產(chǎn)的關(guān)鍵；③在促進胎肺成熟后,為防止更嚴重并發(fā)癥發(fā)生，妊娠33周以后可以考慮終止妊娠。

早產(chǎn)；早產(chǎn)兒；并發(fā)癥；預后

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間的分娩者，又分為早期早產(chǎn)(妊娠≤33+6周)和晚期早產(chǎn)(妊娠34周至36+6周)，還有分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月胎膜早破后早產(chǎn)；治療性早產(chǎn)則為因妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者[1-3]。早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其救治往往有相當難度，亦是孕期住院最常見的原因，在2010～2013年間全球每年平均約有1500萬兒童在妊娠37周前出生，而2010年的活產(chǎn)率僅為11%，2012～2013年間并未有明確的活產(chǎn)率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中在早產(chǎn)兒中約有85%為妊娠32～36周、10%為妊娠28～31周、5%為妊娠<28周[4]，在美國各種因素所致早產(chǎn)的發(fā)病率為9.6%～10.4%，而我國早產(chǎn)占分娩總數(shù)的比例為5%～15%[5]，近年來隨著胎兒醫(yī)學的發(fā)展、NICU的建立以及醫(yī)護質(zhì)量的提高，早產(chǎn)兒生存率也隨著圍產(chǎn)期保健的健全及完善得以明顯改善[6]。現(xiàn)對2013年1月1日至12月31在第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科治療的297例不同孕周早產(chǎn)產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒資料進行回顧性統(tǒng)計，分析早產(chǎn)病因，以及不同孕周、不同體重早產(chǎn)兒近遠期常見并發(fā)癥等相關(guān)因素的差異，探討早產(chǎn)兒預后相關(guān)因素，以指導臨床治療，提高早產(chǎn)兒存活率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月1日至12月31日第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科收治的孕周28～36+6周共297例產(chǎn)婦，孕婦年齡19～44(29.32±4.99)歲；初產(chǎn)婦209例，經(jīng)產(chǎn)婦88例；單胎261例，雙胎35例，三胎1例；剖宮產(chǎn)209例，陰道分娩88例。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性病例分析，對297例患者早產(chǎn)相關(guān)危險因素分析，并將261例單胎早產(chǎn)兒分為孕<34周及孕≥34周兩組，對兩組早產(chǎn)兒進行密切隨訪近遠期并發(fā)癥以及預后相關(guān)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周早產(chǎn)的常見因素 孕34周前后各常見早產(chǎn)病因的發(fā)病率有所不同，孕<34周導致早產(chǎn)的主要原因為未足月胎膜早破(45.1%)，其次為自發(fā)性早產(chǎn)(19.5%)、妊娠期高血壓疾病(15.9%)、內(nèi)外科合并癥(8.5%)等；而孕≥34周的早產(chǎn)的主要原因除未足月胎膜早破(36.9%)外，其次為瘢痕子宮(16.6%)、胎盤因素(11%)、妊娠期高血壓疾病(9.7%)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(8.3%)、內(nèi)外科合并癥(3.2%)等。由此可見胎膜早破仍是早產(chǎn)的首要原因(見表1)。

表1 不同孕周早產(chǎn)相關(guān)危險因素(n=297)

孕周總數(shù)自發(fā)性早產(chǎn)(例,%)未足月胎膜早破(例,%)治療性早產(chǎn)(例,%)胎盤因素(前置/早剝)瘢痕子宮妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥羊水過少胎兒窘迫多胎妊娠內(nèi)外科合并癥<348216(19.5)37(45.1)3(3.7)1(1.2)13(15.9)3(3.7)1(1.2)1(1.2)07(8.5)34～36+621516(7.5)80(36.9)24(11)36(16.6)21(9.7)18(8.3)4(1.8)3(1.4)6(2.8)7(3.2)合計29734(11.4)117(39.1)27(9.0)37(12.4)34(11.4)21(7.0)5(1.7)4(1.3)6(2.0)14(4.7)

2.2 早產(chǎn)兒預后及其相關(guān)因素分析 早產(chǎn)兒預后是通過對早產(chǎn)兒入住NICU率、早產(chǎn)兒死亡率、有創(chuàng)呼吸機使用率、近遠期并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來評估。早產(chǎn)兒的常見近期并發(fā)癥有：新生兒呼吸窘迫綜合癥(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生兒缺血缺氧性腦病(Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、顱內(nèi)出血、敗血癥、凝血功能障礙、壞死性小腸炎(Necrotizing enteritis，NEC)、肺出血等；遠期并發(fā)癥：腦癱(Cerebral palsy，CP)、癲癇。孕周<34周的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)、缺血缺氧性腦病(HIE)、顱內(nèi)出血、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)病率、有創(chuàng)呼吸機使用率較孕周≥34周早產(chǎn)兒更高(P均<0.05)，但與其遠期并發(fā)癥率(CP、癲癇)與孕周≥34周早產(chǎn)兒的比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P值分別為0.18和0.79，見表2、4)。

另由表3可以得知，孕齡34～34+6周的早產(chǎn)兒在入住NICU率、有創(chuàng)呼吸機使用率、并發(fā)癥發(fā)生率與孕齡33～33+6周的早產(chǎn)兒無明顯差異(P>0.05)。而由表4可以得知，體重<1500 g的極低體重兒，其NICU入住率、有創(chuàng)呼吸機使用率、近期并發(fā)癥率及死亡率明顯高于體重≥1500 g新生兒(P均<0.05)，兩組早產(chǎn)兒死亡率為隨訪早產(chǎn)兒出院2年后的情況統(tǒng)計得出；但遠期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 不同胎齡早產(chǎn)兒預后比較(例)

孕周 總?cè)藬?shù)死亡人數(shù)入住NICU人數(shù)有創(chuàng)呼吸機使用近期并發(fā)癥NRDSHIE顱內(nèi)出血敗血癥凝血功能障礙NEC肺出血遠期并發(fā)癥腦癱癲癇平均住院時間(x±s,d)<34周 64145517304939123121.9±9.7所占比例21.9%85.9%26.6%46.9%6.3%14.1%4.7%14.1%1.6%3.2%4.7%1.6%≥34周 1974738173862411010.0±4.9所占比例2.1%37.1%4.1%8.6%1.5%4.13.1%1.1%2.1%0.5%0.5%0P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.010.66<0.010.810.090.180.790.02

表3 兩組不同胎齡早產(chǎn)兒預后比較(例)

孕周 總?cè)藬?shù)死亡人數(shù)入住NICU人數(shù)有創(chuàng)呼吸機使用近期并發(fā)癥NRDSHIE顱內(nèi)出血敗血癥凝血功能障礙NEC肺出血遠期并發(fā)癥腦癱癲癇平均住院時間(x±s,d)33～33+6周22221271501001011.9±5.734～34+6周22221481241211011.4±6.1P 1.001.000.380.751.000.220.041.00.150.311.001.000.99

表4 不同體重早產(chǎn)兒結(jié)局比較

體重(g)<1500≥1500NICU入住率[n,(%)]15*(75%)114(47%)有創(chuàng)呼吸機[n,(%)]11**(55%)15(6%)近期并發(fā)癥[n,(%)]12**(60%)63(26%)遠期并發(fā)癥[n,(%)]1(5%)4(1%)死亡數(shù)[n,(%)]9**(45%)9(4%)合計20241

*：與體重≥1500 g比較，P<0.05；**：與體重≥1500 g比較，P<0.01。

2.3 母親原發(fā)疾病與早產(chǎn)兒死亡相關(guān)因素分析 18例死亡早產(chǎn)兒病例中，母親為重度子癇前期有6例，未足月胎膜早破5例，中央型前置胎盤3例，自發(fā)性早產(chǎn)2例，其他因素2例。死亡原因中家屬放棄治療6例，新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)5例，壞死性小腸炎(NEC)1例，肺出血2例，母胎輸血綜合征、重度貧血1例，消化道畸形1例，多器官功能衰竭1例，外院救治、死因不詳1例。死亡病例中男孩10人，女孩8人，性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 早產(chǎn)兒死亡相關(guān)因素分析

序列號孕周第一胎性別體重(g)存活時間早產(chǎn)原因死亡原因128周是男10001d慢性高血壓合并子癇前期(重度)家屬放棄治療229+1周否女11002d子癇前期(重度)NRDS329+3周否女125010d子癇前期(重度)NRDS429+5周是女13801d未足月胎膜早破家屬放棄治療530+2周是男10001d子癇前期(重度)家屬放棄治療630+2周否女15001d未足月胎膜早破家屬放棄治療730+3周是女11001d自發(fā)性早產(chǎn)家屬放棄治療830+6周是男14007d自發(fā)性早產(chǎn)外院救治、死因不詳931周否男16502d前置胎盤(中央型)NRDS1031+1周否男16005d未足月胎膜早破肺出血1131+5周是男11004d子癇前期(重度)肺出血1232+1周否女13003d未足月胎膜早破NRDS1333+5周是男25001d羊水過少,胎盤功能減退NRDS1433+5周是女20801d胎兒窘迫母胎輸血綜合癥,重度貧血1534+3周否男16503d子癇前期(重度)NEC1635+2周否男1850不詳前置胎盤(中央型)家屬放棄治療1735+3周是男2700不詳未足月胎膜早破腸管閉鎖,消化道畸形1836周是女16001d前置胎盤(中央型)多器官功能衰竭

經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦10例。

3 討論

3.1 早產(chǎn)病因及孕周與早產(chǎn)兒預后的關(guān)系 本研究分析提示孕≥34周出生的早產(chǎn)兒其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較孕<34周出生的早產(chǎn)兒相對較低，結(jié)果與文獻[7-9]報道的類似。因此，對于未足月胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤的孕產(chǎn)婦，在母兒病情穩(wěn)定的情況下，盡量延長孕周至34周。期待治療的目的是在保證母體安全的情況下盡量提高胎兒的生存能力，但是對于早產(chǎn)孕周較小的患者，病情較重的孕婦，我們是否也盡量延長孕周至34周，一直是產(chǎn)科醫(yī)生矛盾的問題，對于未足月胎膜早破的孕婦，隨著孕周延長，其患絨毛膜羊膜炎、敗血癥等感染風險增加。對于子癇前期的孕婦，若不能有效的控制病情，延長孕周只能繼續(xù)加重孕周與胎兒體重的不相符[10]；但孕周較小新生兒各個器官發(fā)育欠佳，尤其是肺發(fā)育不良，發(fā)生NRDS、支氣管肺發(fā)育不良的風險增高，死亡率升高。因近年來新生兒救治水平的提高，呼吸機及肺表面活性物質(zhì)的使用，小孕齡的早產(chǎn)兒生存率明顯上升。我們通過對2013年的早產(chǎn)病例分析后，發(fā)現(xiàn)孕33～33+6周終止妊娠的新生兒其出生體重、有創(chuàng)呼吸機使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等與34～34+6周以后終止妊娠者并無統(tǒng)計學差異。林莉等提出重度子癇前期的期待治療過長并不能改善早產(chǎn)兒的不良結(jié)局，反而可能加重新生兒窒息的風險[8]。因此，針對胎膜早破及重度子癇前期病情嚴重者，在促進胎肺成熟后，孕33周以后可以考慮積極終止妊娠，防止更嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2 早產(chǎn)兒體重與早產(chǎn)兒預后的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)體重<1500 g早產(chǎn)兒與體重≥1500 g早產(chǎn)兒相比，其NICU入住率、有創(chuàng)呼吸機使用率、近期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，兩者之間存在顯著的統(tǒng)計學差異；并且，在體重<1500 g組中腦癱發(fā)生率為1例(5%)，無癲癇發(fā)生率，體重≥1500 g組中腦癱發(fā)生率為3例(1%)，癲癇1例(0.4%)，但遠期并發(fā)癥(腦癱和癲癇)發(fā)生率在兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。體重越輕的早產(chǎn)兒其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺發(fā)育成熟度較差，其對外界環(huán)境的耐受能力較差。雖然隨著新生兒的救治水平提高，極低體重兒的存活率得到了有效提升，但是仍明顯低于體重≥1500 g新生兒，極低體重兒的后期生長發(fā)育較差仍然值得我們重視[11]。因此降低極低體重的出生率仍是臨床醫(yī)生值得關(guān)注的問題。同時我們還發(fā)現(xiàn)家屬積極救治的態(tài)度對早產(chǎn)兒預后有著重要的影響。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，體重<1500 g早產(chǎn)兒其近期并發(fā)癥發(fā)生率較體重≥1500 g早產(chǎn)兒高，但若經(jīng)積極、正規(guī)治療后，其遠期并發(fā)癥發(fā)生率與體重≥1500 g早產(chǎn)兒無明顯統(tǒng)計學差異，因此對于體重<1500 g的早產(chǎn)兒我們?nèi)詰e極救治。

綜上所述，未足月胎膜早破是早產(chǎn)的首要病因，重度子癇前期是導致早產(chǎn)兒死亡的首要病因，因此，這兩種疾病是我們最應該關(guān)注及重視的，同時早產(chǎn)兒的預后與母親原發(fā)疾病、胎齡、早產(chǎn)兒體重等綜合因素密切相關(guān)。定期的產(chǎn)前檢查，積極預測早產(chǎn)的危險因素，對有早產(chǎn)風險的孕婦盡早進行其風險干預，并制定具體的防止早產(chǎn)的干預措施，是防止早產(chǎn)的有效方法。對于不可避免的早產(chǎn)積極治療，在保證母兒雙方安全的情況下，適當?shù)难娱L孕周，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥，提高早產(chǎn)兒生存率。隨著近年來NICU救治水平的提高，在積極治療促胎肺成熟后，對于孕33周以后的患者可以終止妊娠，避免更加嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)危及母兒安全。

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[收稿2016-11-20;修回2017-04-10]

(編輯：王福軍)

Clinical analysis on premature and prognosis of preterm infants

PengZhuyun1，YuLili1，WangWan1,HuZhangxue2,WangXianhua1

(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China；2.Department of Pediatrics，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

Objective To investigate the related risk factors of preterm birth and its influence on prognosis of premature infants.Methods 297 cases of 28-36+6gestation weeks in patients at Daping Hospital of the Third Military Medical University from 2013 January 1 to December 31 were enrolled in this study.The related risk factors for preterm delivery,single premature outcome and prognostic analysis of different fetal age in 261 single births were retrospectively analyzed with two-samplet-test andChi-square test.Results (1)The major factors of premature before 34 weeks were(Preterm Premature Rupture of Membranes)PPROM(45.1%),spontaneous preterm labor(19.5%),hypertensive disorders copmlicating pregnancy(15.9%);the primary factors of premature after 34 weeks were PPROM(36.9%),Uterine scar(16.6%),placental factors(11%).(2)261 cases of premature infants with gestational age<34 weeks of preterm infants with gestational age≥ 34 weeks of premature children，the respiratory distress syndrome(NRDS)(46.9% vs 8.7%),hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE)(6.3% vs 1.6%),intracranial hemorrhage(14.3% vs 4.1%),sepsis(4.7% vs 3.1%)and other complications(P<0.05).The use of invasive ventilator between the two groups(26.6% vs 3.6%,P<0.05).(3)The rate of respirator usage(55% vs 6%),recent complications(60% vs 26%),long-term complications(5% vs 1%)and mortality(45% vs 4%)were significant higher in extremely low birth weight infant than that the birth weight more than 1500 g.(4)No significant difference between 33 weeks and 34 weeks delivery in neonatal birth weight,respirator usage,complication,mortality(P>0.05).(5)In 18 cases of premature death in severe cases of severe preeclampsia accounted for 33.4%,premature rupture of membranes accounted for 27.8%,placenta previa(central)accounted for 16.7%,spontaneous pretermia accounted for 11.2%,the other accounted for 11.3%.Conclusion (1)PPROM is a leading cause of premature.(2)At birth,death and severe complications are mainly predicted by maternal primary disease,gestational age and birth weight.(3)In order to prevent the more serious complications,can consider to terminate a pregnancy after 33 gestation weeks following antenatal corticosteroids to induce fetal lung maturity.

preterm delivery；premature infant；complication；prognosis

俞麗麗，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學，E-mail:lililiyuyu@sina.com。

R741.21

B

1000-2715(2017)03-0297-05