朱平利，徐玲，安良寶，孫興家，王卓實，何偉

（沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司，遼寧沈陽110034）

玻璃體切割術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損的危險因素分析

朱平利，徐玲*，安良寶，孫興家，王卓實，何偉

（沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司，遼寧沈陽110034）

目的：分析玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）后發(fā)生持續(xù)性角膜上皮缺損（persistent cornealepithelial defect，PCED）的危險因素。方法：回顧性分析2014年9月至2015年10月于我院行PPV的患者546例，567眼的臨床資料，采用Logistic回歸分析PPV后發(fā)生PCED的危險因素。結(jié)果：術(shù)后PCED的發(fā)生率為2.8%（16/567），Logistic回歸顯示術(shù)中角膜上皮刮除、硅油填充、糖尿病及術(shù)后持續(xù)高眼壓等是導(dǎo)致患者術(shù)后PCED的危險因素，OR值分別為3.23、1.51、2.31及1.23；超聲乳化及人工晶體植入與PCED的發(fā)生無顯著相關(guān)性（OR=1）；2例（2眼）患者PPV后發(fā)生了頑固的PCED，最后被確診為單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex virus keratitis，HSK）；2例（2眼）患者術(shù)后持續(xù)的高眼壓導(dǎo)致PCED。結(jié)論：術(shù)中行角膜上皮刮除或角膜上皮損傷、術(shù)中行玻璃體腔內(nèi)硅油填充、糖尿病及術(shù)后持續(xù)的高眼壓是PPV后發(fā)生PCED的常見原因，此外對頑固性PCED還應(yīng)警惕HSK的發(fā)生。

玻璃體切割術(shù)；持續(xù)性角膜上皮缺損；危險因素

持續(xù)性角膜上皮缺損（persistent corneal epithelial defects，PCED）是玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）后常見的早期并發(fā)癥，患者常有較嚴重的刺激癥狀，如疼痛、異物感、畏光、流淚、眼瞼痙攣、視力下降等，嚴重者可導(dǎo)致角膜感染及瘢痕形成，從而影響患者的視力。本文對2014年9月至2015年10月在我院行23GPPV的患者進行了回顧性分析，就PPV后導(dǎo)致PCED發(fā)生的危險因素進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年9月至2015年10月于沈陽何氏眼科醫(yī)院行23G PPV的患者546例，567眼，其中男279例，286眼，女267例，281眼，年齡27～75歲，平均（51±14.5）歲；記錄患者相關(guān)臨床資料，如原發(fā)病、術(shù)中眼內(nèi)填充物的種類，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，PCED修復(fù)時間等；PCED的診斷標準為角膜上皮持續(xù)缺損超過14 d［1］，且不伴有角膜感染等情況的發(fā)生；排除角膜外傷及術(shù)前已有角膜病損的患者；所有的患者均行閉合式3通道23G PPV，術(shù)中使用接觸式視網(wǎng)膜鏡。

1.2 方法

所有患者均采用23G PPV（ALCON Constellation），術(shù)前聚維酮碘溶液沖洗術(shù)眼，羅哌卡因注射液2ml加2%利多卡因注射液2m l球后麻醉，常規(guī)三切口，切除混濁或積血的玻璃體，剝離或孤立各種增殖膜，解除視網(wǎng)膜牽引，眼內(nèi)光凝或冷凝，術(shù)后根據(jù)眼內(nèi)情況行SF6或硅油（博士倫）眼內(nèi)填充；術(shù)中65%（369/567）的患眼聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，56%（318/567）的患眼同期植入后房型人工晶體。手術(shù)均由同一個經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)畢常規(guī)給予地塞米松注射液2.5m l加妥布霉素注射液2m l球結(jié)膜下注射，包蓋術(shù)眼，次日起給予左氧氟沙星滴眼液，6次/d；醋酸潑尼松龍滴眼液，6次/d；普拉洛芬滴眼液，4次/d；復(fù)方托吡卡胺滴眼液，2次/d；妥布霉素地塞米松眼膏，1次/晚點術(shù)眼。如果發(fā)生較輕的角膜上皮剝脫，則停用普拉洛芬滴眼液，并加用小牛血去蛋白提取物凝聚點眼，4次/d，直到角膜上皮缺損完全修復(fù)；如有大片的角膜上皮松脫或角膜絲狀物粘附，表面麻醉后刮除松脫的角膜上皮及角膜表面絲狀物，之后所有患者均配戴治療性繃帶式角膜接觸鏡［博士倫，PureVision，硅-水凝膠聚合物，含水量36%，透氧率Dk/t=110×10-9（cm .m lO2）/（s.m l.mmHg），直徑14mm，基弧8.6mm，可連續(xù)佩戴21 d［2］，并連續(xù)配戴20 d，平均每5～7 d隨診一次，如20 d后角膜上皮缺損處仍未修復(fù)，更換新的鏡片，并持續(xù)佩戴直至角膜上皮完全修復(fù)，熒光素鈉染色無著染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者中有2.8%（16/567）眼發(fā)生了PCED，Logistic回歸分析顯示：術(shù)中角膜上皮刮除（OR= 3.23）、硅油填充（OR=1.51）及糖尿?。∣R=2.31）是導(dǎo)致PPV后發(fā)生PCED的危險因素，而術(shù)中行超聲乳化、人工晶體植入及術(shù)后持續(xù)的高眼壓與PPV術(shù)后PCED的發(fā)生無顯著相關(guān)性，見表1；本組2（12.5%，2/16）眼PPV后2周出現(xiàn)頑固的PCED，檢查發(fā)現(xiàn)角膜知覺明顯減退，最后被確診為單純皰疹病毒性角膜炎（HSK），停用激素及聯(lián)合抗病毒藥物治療后缺損的角膜上皮愈合；2（12.5%，2/16）眼PPV后持續(xù)高眼壓導(dǎo)致角膜大泡，最后繼發(fā)PCED；本組所有患者的角膜上皮完全修復(fù)，修復(fù)時間為20～94 d，平均（25.25±10.75）d，治療2周后有43.8%（7/16）眼的角膜上皮完全修復(fù)，37.5%（6/16）患眼3周后角膜上皮完全修復(fù)，18.8%（3/ 16）患眼PCED超過4周最后導(dǎo)致角膜基質(zhì)輕度混濁，形成角膜云翳。

表1 PPV術(shù)后發(fā)生PCED的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

不斷革新的PPV技術(shù)使以往許多無法救治的玻璃體視網(wǎng)膜疾病得到了有效的治療，然而PPV術(shù)后角膜并發(fā)癥的發(fā)生越來越得到后節(jié)手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注。Chen［1］等報道PPV術(shù)后角膜的并發(fā)癥達到了22.4%，如能得到及時合理的治療，大部分患者的角膜上皮一般能在5～7 d修復(fù)，但如果治療不當，大約有4.6%～11.3%的患者會發(fā)展成PCED［1］。本研究顯示術(shù)中角膜上皮刮除、糖尿病、術(shù)中硅油眼內(nèi)填充及高眼壓等是PPV術(shù)后發(fā)生PCED的危險因素，此外PPV術(shù)后頑固的PCED應(yīng)警惕HSK的發(fā)生。

PPV手術(shù)時間一般較長，術(shù)中鏡圈及接觸式視網(wǎng)膜鏡等手術(shù)器械摩擦角膜上皮，不可避免地會對角膜上皮造成損傷，部分患者甚至術(shù)中即出現(xiàn)角膜上皮水腫，術(shù)者為了完成后節(jié)手術(shù)，不得不刮除混濁的角膜上皮，研究顯示術(shù)中接觸式視網(wǎng)膜鏡的應(yīng)用是PPV術(shù)后發(fā)生角膜上皮缺損的常見原因［1-3］；Virata等［3］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用非接觸式視網(wǎng)膜鏡會大大降低角膜上皮的損傷；此外Chen等［1］報道使用第1年住院醫(yī)當助手的PPV術(shù)后角膜上皮損傷的發(fā)生率明顯升高，這可能與低年資住院醫(yī)術(shù)中拿持接觸式視網(wǎng)膜鏡的熟練程度有關(guān)。本研究術(shù)中均使用接觸式視網(wǎng)膜鏡，123眼術(shù)中角膜上皮混濁影響后節(jié)觀察，術(shù)中行角膜上皮刮除，Logistic回歸模型顯示術(shù)中角膜上皮刮除是導(dǎo)致PPV術(shù)后PCED的顯著危險因素（OR=3.23），因此術(shù)中盡量輕柔操作并應(yīng)用粘彈劑等保護好角膜上皮，以減輕對角膜上皮的損傷。

自1981年Schultz等［4］提出并命名了糖尿病性角膜病變后，糖尿病性角膜病變越來越得到研究者的關(guān)注。大量研究證明糖尿病患者的角膜基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMP）高表達、活性增強，MMP可損害角膜上皮細胞的基底膜及上皮細胞內(nèi)的Ⅳ型膠原纖維，從而限制角膜上皮細胞向角膜中央遷徙，導(dǎo)致角膜愈合延遲［5-7］；糖尿病患者的糖醛還原酶活化，導(dǎo)致山梨糖醇及終末糖基化產(chǎn)物（glycation end-products，AGEs）在組織中積聚，Kase等［8］發(fā)現(xiàn)AGEs在糖尿病患者的虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的血管基質(zhì)及角膜內(nèi)皮細胞內(nèi)富集，此外大量文獻報道糖尿病患者的角膜基質(zhì)厚度增加、角膜敏感性降低、干眼的發(fā)生率增高［9-12］，此與AGEs可使角膜內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞及血管周細胞凋亡［13-14］，從而導(dǎo)致糖尿病患者的角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)異常、密度降低、滲透性增強，角膜內(nèi)的神經(jīng)纖維減少及淚膜功能異常有關(guān)［9-14］；因此糖尿病患者術(shù)后較易發(fā)生角膜上皮缺損［1，3-5］。本研究Logistic回歸分析研究表明，糖尿病與PPV后PCED的發(fā)生顯著相關(guān)（OR= 2.31）。

硅油填充的患者往往眼底病情及術(shù)中操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，因此術(shù)中更易出現(xiàn)角膜上皮的損傷，再者硅油填充眼PPV術(shù)后出現(xiàn)一過性的高眼壓也是導(dǎo)致角膜水腫的常見原因，同時降眼壓藥物的應(yīng)用也會增加局部角膜毒性作用，造成表層點狀角膜炎、角膜糜爛等［15-16］。本組Logistic回歸分析顯示術(shù)中硅油填充及術(shù)后持續(xù)的高眼壓與PPV術(shù)后PCED的發(fā)生相關(guān)（OR值分別為1.51、1.23）。

另外需要引起注意的是PPV術(shù)后頑固的PCED應(yīng)警惕HSK的發(fā)生［1］。PPV對眼部組織的創(chuàng)傷及術(shù)后糖皮質(zhì)激素類眼藥水的應(yīng)用，都會降低角膜局部的免疫功能，導(dǎo)致潛伏在角膜內(nèi)的HSV活化，產(chǎn)生HSK，研究證明在應(yīng)用類固醇激素時HSK更易發(fā)展成地圖狀角膜炎［17］，因此對于PPV術(shù)后發(fā)生頑固性PCED的患者還應(yīng)考慮HSK的可能，此時應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素，并加用抗病毒藥物的應(yīng)用，本組中有2例患者PCED持續(xù)4周，經(jīng)常規(guī)治療未見好轉(zhuǎn)，患者角膜敏感性明顯降低，因此懷疑為HSV，在停用糖皮質(zhì)激素，加用更昔洛韋眼用凝膠后PCED逐漸修復(fù)。此外PPV術(shù)后角膜曲率的改變及球結(jié)膜水腫隆起等都會造成淚液動力學(xué)的改變［18］，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，角膜上皮周圍微環(huán)境異常，從而加重角膜上皮的損傷，因此對于術(shù)后角膜上皮粗糙混濁或缺損的患者應(yīng)注意患者球結(jié)膜的狀態(tài)，如果球結(jié)膜高度水腫，可用纖維剪刀在隆起度較高的地方剪開數(shù)個小口，用棉棒擠壓出結(jié)膜下液體，同時涂妥布霉素地塞米松眼膏，快者次日球結(jié)膜水腫的狀態(tài)即可緩解，患者的角膜狀態(tài)同時也得到明顯改善。

由此可見，PCED為PPV后早期常見的并發(fā)癥，其中糖尿病、術(shù)中角膜上皮損傷、玻璃體腔內(nèi)硅油填充、術(shù)后高眼壓等是PPV術(shù)后發(fā)生PCED的常見原因，此外還應(yīng)警惕PPV術(shù)后頑固性PCED可能與HSK有關(guān)。

［1］Chen HF，Yeung L，Yang KJ，etal.Persistent cornealepithelial defect after pars plana vitrectomy［J］.Retina.2016，36（1）：148-55.

［2］謝培英.王勤美.軟性角膜接觸鏡新技術(shù)新進展［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社4版.2012：5.

［3］Virata SR，Kylstra JA，Singh HT.Corneal epithelial defects following vitrectomy surgery using hand-held，sew-on，and noncontactviewing lenses［J］.Retina，1999，19（4）：287-290.

［4］SchultzRO，Von Horn DL，PeterMA.etal.Diabetic keratopathy［J］.Trans Am Ophthalmol Soc，1981，79：180-199.

［5］Bikbova G，OshitariT，Tawada A，etal.Corneal changes in diabetes mellitus［J］.Curr Diabetes Reviews，2012，8（4）：294-302.

［6］Fukushi S，Merola L，Tanaka M，etal.Reepithelialization of denuded corneas in diabetic rats［J］.Exp Eye Res，1980，31（5）：611-621.

［7］matsumura t，takamura y，tomomatsu t，et al.changes in matrix metalloproteinases in diabetes patients'tears after vitrectomy and the relationship with corneal epithelial disorder［J］.investophthalmolvis sci.2015；56（6）：3559-3564.

［8］Kase S，Ishida S，Rao N.Immunolocalization of advancedglycation end products in human diabetic eyes：an immunohisto chemicalstudy［J］.JDiabetesMellit，2011，1（3）：57-62.

［9］Misra SL，Craig JP，Patel DV，etal.In vivo confocalmicroscopyof corneal nerves：an ocular biomarker for peripheraland cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus［J］.invest ophthalmolvissci，2015，56（9）：5060-5065.

［10］Briggs S，Osuagwu UL，AlHarthi EM，et al.Manifestations of type 2 diabetes in corneal endothelial cell density，corneal thickness and intraocular pressure［J］.J Biomed Res，2015，dio：10.7555/JBR.29.20140075.

［11］Calvo-Maroto AM，Cervi?o A，Perez-CambrodíRJ，et al.Quantitative cornealanatomy：evaluation of the effectofdiabetes duration on the endothelial celldensity and corneal thickness［J］.Ophthalmic PhysiolOpt.2015，35（3）：293-298.

［12］Mahgoub MM，Macky TA.Changes in corneal sensation following 20 and 23 G vitrectomy in diabetic and non-diabetic patients［J］.Eye，2014，28（11）：1286-1291

［13］Kaji Y，Amano S，Usui T，et al.Expression and function of

receptors for advanced glycation end products in bovine corneal endothelial cells［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（2）：521-528.

［14］Kasper M，Roehlecke C，WittM，etal.Induction of apoptosis by glyoxal in human embryonic lung epithelial cell line L132［J］.Am JRespir CellMol Biol，2000，23：485-491.

［15］Fraunfelder FW.Corneal toxicity from topical ocular and systemic medications［J］.Cornea，2006，25（10）：1133-1138.

［16］Inoue K，Okugawa K，Kato S，etal.Ocular factors relevant to anti-glaucomatous eyedrop-related keratoepitheliopathy［J］.J Glaucoma，2003，12（6）：480-485.

［17］WilhelmusKR，CosterDJ，DonovanHC，etal.Prognosisindicators of herpetic keratitis.Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration［J］.Arch Ophthalmol，1981，99：1578-1582.

［18］劉凌，姜方正，陳國海.玻璃體切割術(shù)后角膜上皮病變臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2013，31（6）：745-747

AnalysisofRisk FactorsofPersistentCornealEpithelialDefectafter ParsPlana Vitrectom y

ZHUPingli，XU Ling*，AN Liangbao，SUNXingjia，WANGZhuoshi，HEWei
（Shenyang He Eye Hospital Limited，Shenyang 110034，China）

Objective：To investigate the risk factorsofpersistent cornealepithelial defects（PCED）after pars plana vitrectomy（PPV）.Methods：The clinical data of 546 patients（567 eyes）

PPV from Sep 2014 to Oct 2015 in our hospitalwere retrospectively analyzed.Logistic regression was used to analyze the risk factors of PCED after PPV.Results：The incidence rate of postoperative PCED was 2.8%（16/567）.Logistic regression showed that intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetesmellitus and postoperative persistenthigh intraocular pressurewere risk factors of PCED after PPV（OR=3.23，1.51，2.31 and 1.23 respectively）.Phacoemulsification and intraocular lens implanting had no significant association with PCED（OR=1）.Two patients（2 eyes）had recalcitrant PCED after PPV，and were diagnosed as herpes simplex virus keratitis（HSK）.Two patient（2 eyes）had postoperative persistent intraocular pressure which caused PCED.Conclusions：Intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetes mellitus and postoperative persistent high intraocular pressureare risk factorsof PCED after PPV.In addition，recalcitrantPCED should alsobealert to theoccurrenceofHSK.

parsplana vitrectomy；persistentcornealepithelialdefect；risk factors

R772.2.3

A

1008-2344（2017）03-0229-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.014

2016-11-03

（吳迪編輯）

徐玲（1976—），女（漢），副主任醫(yī)師.研究方向：晶狀體及眼底疾病.E-mail：mincaoxu@163.com