陳昌亮++陳遠(yuǎn)聲

[摘要] 目的 研究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。 方法 隨機(jī)選擇96例初產(chǎn)臨產(chǎn)婦，以入產(chǎn)房的單雙例分為兩組：A組注入0.2%羅哌卡因與5μg舒芬太尼混合液6mL，后接硬膜外電子止痛泵維持劑量7mL/h（n=48例）；B組為普通分娩對照組（n=48例）。觀察兩組分娩過程的疼痛分級(jí)和胎兒評分，產(chǎn)婦的血壓心率變化，產(chǎn)婦的VAS評分，產(chǎn)程時(shí)間，順產(chǎn)率，產(chǎn)后尿潴留等情況。 結(jié)果 疼痛分級(jí)效果鎮(zhèn)痛組顯著優(yōu)于對照組（P<0.01），產(chǎn)程時(shí)間長于鎮(zhèn)痛組，差異有顯著性意義（P<0.05）；B組產(chǎn)婦在產(chǎn)程中MAP、HR明顯升高，變化有明顯差異（P<0.05）；A組剖腹產(chǎn)率比普通組低（P<0.05）；縮宮素使用率、圍生期出血、Apgar評分、產(chǎn)后尿潴留等比較兩組無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外用于分娩鎮(zhèn)痛可以降低分娩時(shí)期的疼痛，提高舒適度和安全性。

[關(guān)鍵詞] 無痛分娩；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-134-04

Clinical observation of ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia

CHEN Changliang CHEN Yuansheng

Department of Anesthesiology， Qingyuan Hospital of Ttraditional Chinese Medicine， Guangdong， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia. Methods 96 cases of primipara were randomly selected and divided into two groups according to single and double cases in delivery room. Patients in group A were treated with injection of 0.2% ropivacaine and 5μg sufentanil mixture 6mL， and then maintenance dose of epidural analgesia pump 7mL/h （n=48）. Patients in group B were treated with general delivery （n=48）. Pain classification and fetal outcome during delivery， maternal blood pressure and heart rate changes， maternal VAS score， labor time， labor rate， postpartum urinary retention and so on of the two group were observed. Results The analgesic effect of pain grade group was significantly better than that of control group （P<0.01）. The labor time was longer than that in the analgesia group， and the difference was significant （P<0.05）. The MAP and HR were significantly higher in the group B， and the changes were significantly different （P<0.05）. The caesarean section rate of group A was lower than that of normal group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups （P>0.05） in the rate of oxytocin use， perinatal bleeding， Apgar score， postpartum urinary retention. Conclusion Ropivacaine combined with sufentanil in painless delivor epidural anesthesia can reduce the pain during childbirth， and improve comfort and safety.

[Key words] Painless labor； Ropivacaine； Sufentanil； Epidural anesthesia

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對醫(yī)療的要求越來越來高，解決在分娩中的疼痛已經(jīng)刻不容緩，分娩過程中疼痛的影響不管是對孕婦的精神還是對其內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生巨大的影響，都會(huì)對子宮的收縮和產(chǎn)婦的用力程度造成很大的影響，延長整個(gè)圍生期的時(shí)間，加大胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn) ，同時(shí)也也會(huì)增加剖宮產(chǎn)的概率。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，無痛分娩逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用，其中鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉屬于常用麻醉方式之一，具有較好的麻醉效果，因此本研究采用小劑量羅哌卡因和舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，臨床觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院2014 年3月起研究低濃度哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外電子自控麻醉，用于無痛分娩，效果比較顯著，具體內(nèi)容如下：相關(guān)資料選擇2016年1～6月在清遠(yuǎn)市中醫(yī)院分娩的孕37～41 周， 無妊娠并發(fā)癥，有陰道試產(chǎn)條件的，孕婦 20～32 歲的第一胎產(chǎn)婦分別按照入產(chǎn)房的單雙例隨機(jī)分成兩組，A組48例為麻醉組，年齡22～33歲，身高153～169cm，體重48～89kg，孕期37～41周，胎位為單胎頭位；B組 48 例為常規(guī)分娩組，年齡21～33歲，身高155～169cm，體重50～88kg，孕期37～41周，胎位為單胎頭位。分組均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。兩組孕婦孕期、年齡、體重以及學(xué)歷水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉組孕婦在第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期宮口開大到3cm 左右，建立靜脈通道后，由麻醉師于L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入導(dǎo)管 2～3cm ，注入0.2%羅哌卡因與5μg舒芬太尼混合液3mL，觀察5min，無異常后追加6mL，接硬膜外電子止痛泵維持劑量7mL/h。自控計(jì)量為2～3mL，鎖定時(shí)間為30min，鎮(zhèn)痛效果差時(shí)可適當(dāng)追加藥物，直到宮口開全，全程監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征。 鎮(zhèn)痛使用到分娩后2h，生產(chǎn)后出產(chǎn)房時(shí)，停止使用電子鎮(zhèn)痛。整個(gè)分娩過程產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，監(jiān)測生命體征。如果在順產(chǎn)中有胎兒宮內(nèi)窘迫，胎位不正，產(chǎn)程延長不能糾正時(shí)行剖宮產(chǎn)者，將保持硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)B組臨產(chǎn)自然分娩過程沒有其他的任何止痛輔助，其他情況處理同麻醉組。 孕婦在產(chǎn)房的整個(gè)過程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)儀到胎兒出生。記錄兩組孕婦生產(chǎn)時(shí)間、疼痛差別、宮口擴(kuò)張、出血量、新生兒Apgar評分、 尿潴留情況、縮宮素使用等。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

A血流動(dòng)力學(xué)：進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，每5分鐘測一次無創(chuàng)血壓并記錄3次血壓和心率，求其平局值。進(jìn)入產(chǎn)房后每5分鐘記錄[1]。B疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：按VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[2]。C新生兒的評分，分別記錄1，5，10min的Apgar評分[3]；根據(jù)心率、 膚色、呼吸、肌力及運(yùn)動(dòng)反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評分；每項(xiàng)2分，評分在7～10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息，D其他相關(guān)影響包括產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用、剖宮產(chǎn)率、 出血量、尿潴留、新生兒Apgar評分情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文中數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）的形式表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)、產(chǎn)程中的MAP、HR變化情況比較

麻醉鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的MAP、HR變化情況在整個(gè)過程中沒有比較明顯的波動(dòng)無明顯差異（P>0.05），B組產(chǎn)婦在產(chǎn)程中MAP、HR明顯升高，變化有明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組孕婦鎮(zhèn)痛效果比較

觀察比較兩組鎮(zhèn)痛效果，A組明顯優(yōu)于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)程、剖腹產(chǎn)率、出血量、縮宮素使用、 尿潴留情況比較

B組整個(gè)產(chǎn)程時(shí)間長于麻醉A組，有顯著性差異 （P<0.05）。A組剖宮產(chǎn)率比常規(guī)組低，有顯著性差異（P<0.05）?？s宮素使用率、產(chǎn)后出血量、 尿潴留等對比 ，無明顯差異 （P>0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒評分情況比較

比較兩組新生兒在1、5、10min的Apgar評分，組間比較差異較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），見表4。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對分娩的質(zhì)量要求越來

越高，一直在尋找如果能使產(chǎn)婦在清醒無痛苦狀態(tài)中分娩，誕生新生命。雖然對產(chǎn)科鎮(zhèn)痛進(jìn)行了深入的研究和大量的臨床實(shí)踐，經(jīng)陰道分娩的鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但現(xiàn)在我們還沒有找到非常有效的方法和藥物[3]。低濃度羅派卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果好，對胎兒無影響，安全有效。因?yàn)榱_哌卡因是長效酰胺類麻醉藥，比其他麻醉藥物心臟毒性小，特別是他具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯，基本阻滯產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對子宮胎盤血流無影響， 藥物不通過胎盤屏障，基本不影響宮內(nèi)胎兒。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，在硬膜外也有延遲的腰麻作用，聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用[4]， 鎮(zhèn)痛效果更加明顯，是理想的分娩鎮(zhèn)痛藥。 本研究資料顯示，麻醉組比對照組明顯增加孕婦的宮頸擴(kuò)張，縮短第一產(chǎn)程，對第二產(chǎn)程無明顯影響。子宮體運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)纖維來自脊髓T5～10節(jié)段，所以我們鎮(zhèn)痛時(shí)候只要不阻斷胸10 以上平面的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對孕婦子宮收縮就不會(huì)產(chǎn)生影響，但阻滯了腰底的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對整個(gè)會(huì)陰已經(jīng)子宮頸都產(chǎn)生松弛作用， 產(chǎn)婦可以活動(dòng)用力有利于胎頭下降及旋轉(zhuǎn)，從而縮短了產(chǎn)程。由于疼痛降低了，可以明顯減少其體力的耗損 ，產(chǎn)婦也更敢用力，因此第二產(chǎn)程不受影響，降低了陰道助產(chǎn)率[5-6]。 而常規(guī)分娩過程中，由于分娩疼痛和緊張、精神焦慮，可使體內(nèi)腎上腺素分泌增加，所以使得血壓和心率明顯升高，容易導(dǎo)致自身缺氧和胎兒宮內(nèi)缺氧，影響子宮收縮或缺乏導(dǎo)致難產(chǎn)[7-8]，導(dǎo)致破腹產(chǎn)率相對較高。麻醉組降低孕婦的緊張情緒，降低大腦的耗氧情況，有利于中樞神經(jīng)的控制，松馳會(huì)陰及宮頸組織，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張；同時(shí)鎮(zhèn)痛組還可消除產(chǎn)痛，減少產(chǎn)婦的尖叫，對醫(yī)生的注意力也可以提高，在助產(chǎn)過程中也能得心應(yīng)手； 多方面的因素相加， 使分娩過程鎮(zhèn)痛組更加順利進(jìn)行，提高了自然分娩率，從而降低剖宮產(chǎn)率[9-11]。 如今分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響仍有分歧；應(yīng)用鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)力有或多或少的影響，子宮收縮力有所下降，催產(chǎn)素使用率增高，剖宮產(chǎn)率升高[9]。因?yàn)槌浞值姆置滏?zhèn)痛，可避免子宮胎盤血流量減少，提高胎兒的宮內(nèi)供氧[12]，因此對新生兒Apgar評分沒有影響。雖然有不同意見，目前大家仍然認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的技術(shù)， 選擇好藥物及配方和控制好麻醉平面，對母嬰負(fù)作用較小[13-15]。

總之，低濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，明顯降低孕婦生產(chǎn)過程的疼痛，對生產(chǎn)時(shí)間也明顯縮短，對產(chǎn)婦的身心健康以及生育舒適性都有提高，在整個(gè)生產(chǎn)過程中有麻醉師協(xié)助監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征，對孕婦和新生兒的安全都更有保障，即使順產(chǎn)失敗，仍可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉，對胎盤功能不全的胎兒也有益處，并對順產(chǎn)結(jié)果、產(chǎn)后出血及嬰兒Apgar評分無明顯影響，是一項(xiàng)安全可靠的鎮(zhèn)痛措施，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-07）