劉付國杰　黃超宇　李裕漢

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合自體骨移植術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效，分析該聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用價值。方法： 選取2013年1月-2016年1月本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組兩組，每組42例。其中對照組采用單純的鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，而觀察組患者則是采用取鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合自體骨移植的手術(shù)方案，比較兩組患者的手術(shù)療效、骨折愈合時間、術(shù)后頸干角、末次頸干角，并在末次隨訪時評估兩組患者的肩關(guān)節(jié)Constant評分。結(jié)果： 療效比較中，對照組患者術(shù)后優(yōu)良率為71.43%（30/42），低于觀察組95.24%（40/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后骨折愈合時間對比中，觀察組患者的骨折愈合時間為（10.7±2.5）周，對照組為（15.1±4.3）周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肩關(guān)節(jié)Constant評分為（82.4±8.5）分，明顯高于對照組的（70.3±4.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；比較兩組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、前屈活動度要明顯均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： 采用鎖定鋼板內(nèi)固定并聯(lián)合自體骨移植手術(shù)方案，可以有效提高對老年肱骨近端粉碎性骨折患者的手術(shù)效果，縮短骨折愈合時間，改善患者肩關(guān)節(jié)的活動度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板內(nèi)固定； 自體骨移植； 老年患者； 肱骨近端粉碎性骨折； 肩關(guān)節(jié)

Clinical Effect of Locking Plate Fixation and Autogenous Bone Graft in Elderly Patients with Comminuted Proximal Humeral Fracture/LIUFU Guo-jie，HUANG Chao-yu，LI Yu-han.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：064-067

【Abstract】 Objective： To explore and analyze the clinical application effect of locking plate fixation and combined with autogenous bone graft in elderly patients with comminuted proximal humeral fracture.analyse the clinical value of combined treatment. Method：From January 2013 to January 2016， 84 elderly patients with comminuted proximal humeral fracture treated in our hospital were selected，and were divided into control group and observation group according to the random number table methodtwo groups. The control group was just adopted the locking plate fixation，the observation group adopted the combined autogenous bone graft therapy of combine with the locking plate fixation and autogenous bone graft. The clinical effect， bone healing time， postoperative neck-shaft angle， final neck-shaft angle and the final Constant points of two groups were evaluated. Result： After the surgery， the good and fine rate for control group was 71.43% （30/42）， was significantly lower than observation groups 95.24% （40/42）， the difference was statistic significant（P<0.05）；the healing time for observation group was （10.7±2.5） weeks，shorter than control groups （15.1±4.3）weeks， the differences were statistic significant（P<0.05）； the Constant points for of the observation group was （82.4±8.5）score，higher than that of the control group （70.3±4.8）score，the differences were statistic significant（P<0.05） .Compared two groups shoulder joint motion， the ROM motion range of at external rotation， internal rotation， abduction and anteflexion for of the observation group were all significantly better than those of the control group，the differences were statistic significant（P<0.05） .Conclusion： For elderly patients with comminuted proximal humeral fracture， the therapy of locking plate fixation combined with autogenous bone graft therapy can improve the clinical effect， shorten the bone healing time and enhance the ROM motion range of shoulder joint. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Locking plate fixation； Autogenous bone graft； Elderly patients； Comminuted proximal humeral fracture； Shoulder joint

First-authors address：The Peoples Hospital of Huazhou，Huazhou 525100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.018

肱骨近端骨折是肱骨骨折常見的骨折類型之一，在老人所有肱骨骨折中的比例高達(dá)50%[1]。然而肱骨近端是處于密質(zhì)骨以及松質(zhì)骨的交界位置，因此強(qiáng)度相對較低，一旦受到較為嚴(yán)重的外力，即有可能發(fā)生骨折。尤其是在老年人群中，本身存在骨質(zhì)疏松的情況，發(fā)生骨折的比例更高，更容易發(fā)生該部位的粉碎性骨折。臨床上往往采取鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，療效已獲得廣泛認(rèn)可。然而不可避免的是，肱骨近端粉碎性骨折也會對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)造成損傷，使得內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性下降，從而影響骨折處的愈合。為了加強(qiáng)手術(shù)效果及促進(jìn)骨折部位的愈合，在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上再聯(lián)合自體骨移植治療，能夠獲得更好的固定效果，從而大幅縮短了愈合時間，提高了手術(shù)效果[2]。本文即是對鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合自體骨移植術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效進(jìn)行探討，分析該聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用價值，筆者將2013年1月-2016年1月本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者相關(guān)資料整理總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2016年1月在本院就診的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～84歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為肱骨近端粉碎性骨折；（3）患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的肝腎等慢性疾??；（2）病理性及開放性骨折；（3）明顯手術(shù)禁忌證；（4）既往肱骨粉碎性骨折病史；（5）惡性腫瘤中晚期患者。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男24例，女18例；年齡60～84歲，平均（70.2±4.9）歲；NeerⅡ型7例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型25例；左側(cè)損傷22例，右側(cè)損傷20例。觀察組中男性25例，女性17例；年齡61～82歲，平均（71.3±4.6）歲；NeerⅡ型8例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型24例；左側(cè)損傷21例，右側(cè)損傷21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用單純的鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合自體骨移植方案。具體操作：首先對患者進(jìn)行全麻，取仰臥位，選擇患者胸大肌三角肌肌間作為入路，逐層分離兩側(cè)的皮膚、肌肉等，分離時動作盡量輕柔，避免損傷神經(jīng)和血管。分離過程中避開頭靜脈和腋神經(jīng)，在分離完成后將骨折部位充分暴露在術(shù)野中，進(jìn)行復(fù)位以及扭轉(zhuǎn)急性處理，盡可能地對患者的力線進(jìn)行恢復(fù)。在患者髂骨處取出骨塊，根據(jù)患者骨折情況對髂骨進(jìn)行修剪后插入髓腔中，然后用克氏針做好固定。并經(jīng)三角肌粗隆放置鎖定鋼板，鋼板應(yīng)當(dāng)距離肱骨大結(jié)節(jié)下方約1 mm處，及距離肌間溝外側(cè)溝約3 mm處，并在近端、遠(yuǎn)端置入螺釘進(jìn)行鎖定，并調(diào)整好螺釘?shù)奈恢?。并用C型臂X線機(jī)觀察對患者骨折復(fù)位的情況，復(fù)位滿意后螺釘固定并后縫合，安返病房。在手術(shù)后第1 天即可以對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動的指導(dǎo)，同時恢復(fù)和制定好患者的康復(fù)計劃。對兩組患者進(jìn)行為期6個月～1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)療效、骨折愈合時間、術(shù)后頸干角、末次頸干角，并在末次隨訪時評估兩組患者的肩關(guān)節(jié)Constant評分。療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，未影響日常正常生活；良：肩關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，勞累時出現(xiàn)不適感；可：肩關(guān)節(jié)活動存在輕度受限，伴隨輕度疼痛；差：肩關(guān)節(jié)活動受限，伴隨中重度疼痛[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者優(yōu)良率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折愈合時間及Constant評分比較 觀察組患者的平均骨折愈合時間要短于對照組，且觀察組Constant評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動情況比較 兩組患者進(jìn)行6個月的隨訪，其中兩組患者均脫落2例，即每組各40例。在第6個月的末次隨訪時比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、前屈活動度要明顯均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肱骨近端骨折是肱骨骨折中常見類型，是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折[4]，該骨折類型主要集中在中老年人群中，尤其是老年人群。由于老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較高，因此在外力作用下極其容易發(fā)生肱骨近端骨折。理論上，對于老年肱骨近端骨折，治療原則是盡可能地的做到解剖復(fù)位，并減少對周圍軟組織的損傷[5]，從而避免肱骨頭缺血性壞死以及骨折愈合不佳的情況發(fā)生率。此外應(yīng)盡早地開展肱骨骨折端的功能鍛煉，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動功能[6]。通常肱骨近端移位不明顯的骨折患者，多是以閉合性復(fù)位固定作為主要的治療方案，但是對老年人移位明顯甚至是粉碎性骨折的患者，傳統(tǒng)的切開固定復(fù)位、T型鋼板內(nèi)固定的療效有限，且無法在術(shù)后早期開展功能鍛煉，因此整體肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況較差[7]。近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)材料的研究也到達(dá)了一個新的高度[8]，如鎖定鋼板的應(yīng)用，在肱骨近端骨折的應(yīng)用中尤為廣泛且效果令人滿意。此鋼板的優(yōu)勢在于：（1）更匹配的外形外形更匹配，均是根據(jù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)定制的鋼板，使用過程中方便，穩(wěn)定性更高，避免了術(shù)后鋼板斷裂的情況。（2）接骨板和骨皮質(zhì)之間可以存有空隙，無需緊密貼合，從而起到對骨折部位軟組織的保護(hù)作用，也減少了接骨板對骨折片血供的影響[9-10]。（3）鎖定鋼板的邊緣有多個縫合孔，能夠方便鋼絲以及縫線的固定，從而有利于對肩袖損傷的修復(fù)[11]。（4）在螺釘固定鋼板時，由于可以向多個方面進(jìn)行固定，因此可以獲得更好的抗拉力以及錨合力，更好地固定鋼板，也避免了螺釘?shù)乃蓜??？紤]到老年常伴有骨質(zhì)疏松情況，因此出現(xiàn)粉碎性骨折的概率更高，修復(fù)難度更高。為了在老年肱骨近端粉碎性骨折中提供更好的手術(shù)效果，單純鎖定鋼板的應(yīng)用可能無法滿足手術(shù)需求，因此在鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體骨移植進(jìn)行治療。自體骨可以收集骨碎末用自體血調(diào)成泥狀貼敷在骨折線上[12]，也可采用自體髂骨作為移植的材料[13]。研究表明，自體骨移植能夠促進(jìn)骨折的愈合。相較于人工骨以及脫棉骨，自體骨不僅可以提供更好的內(nèi)側(cè)支撐力度，從而穩(wěn)定斷骨，并且有有效地預(yù)防了排斥反應(yīng)，安全性可靠。另外，自體骨內(nèi)含有骨形成蛋白和血管形成因子[14]，能夠刺激骨質(zhì)生長，進(jìn)行血管重建，有利于促使植入物吸收，預(yù)防肱骨頭壞死，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

在本次研究中，對照組患者術(shù)后優(yōu)良率為71.43%，明顯低于觀察組的95.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后骨折愈合時間比較中，對照組患者的骨折愈合時間為（15.1±4.3）周，觀察組（10.7±2.5）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并且觀察組肩關(guān)節(jié)Constant評分也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在兩組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動情況比較中，觀察組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、前屈活動度要明顯均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明了在鎖定鋼板治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合自體骨移植是提高療效，獲得更好肩關(guān)節(jié)活動度的有效措施。在手術(shù)過程中，需要注意以下幾點：（1）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循微創(chuàng)技術(shù)，盡可能地保護(hù)好骨折部位周圍軟組織；（2）鎖定鋼板要放在正確位置，避免對肩峰造成撞擊；（3）保證鋼板和螺釘固定牢固，從而最大限度發(fā)揮鋼板的優(yōu)勢；（4）避免螺釘在固定過程中穿透肱骨頭達(dá)關(guān)節(jié)面[15-18]。文獻(xiàn)[19]報道，由于固定鋼板治療肱骨近端骨折患者，術(shù)后有10%概率發(fā)生肱骨頭的缺血性壞死，術(shù)前的影像學(xué)檢查尤為重要，對于嚴(yán)重粉碎性骨折患者，建議行人工肱骨頭置換術(shù)。且術(shù)后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉也十分必要，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但是鍛煉過程需要循序漸進(jìn)，不可急功近利，應(yīng)掌握好訓(xùn)練的強(qiáng)度[20]。

綜上所述，對于老年肱骨近端粉碎性骨折患者，在鎖定鋼板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自體骨移植，能夠更好提高手術(shù)效果，縮短了骨折愈合時間，幫助患者盡快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文編輯：程旭然）