陳以明　吳海賓　廖梅嫣

【摘要】 目的：分析早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預(yù)后的評估價(jià)值。方法：選取本院2015年5月-2016年6月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作為研究對象，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸，將患者分為存活組和死亡組，其中存活組106例，死亡組36例。比較兩組患者年齡、性別比例，并采用急性生理學(xué)和慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評估患者的病情嚴(yán)重性，分別檢測患者入院時(shí)及入院治療6 h早期動(dòng)脈血乳酸水平，計(jì)算患者6 h乳酸清除率，采用ROC曲線評估早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對患者的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果：兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；存活組入院時(shí)及入院治療6 h的動(dòng)脈血乳酸濃度均低于死亡組，且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預(yù)后評估價(jià)值良好，當(dāng)血液乳酸濃度≥2 mmol/L時(shí)，預(yù)測患者死亡率的敏感度為83.33%（30/36）、特異度為78.30%（83/106）、準(zhǔn)確性為79.58%（113/142）、陽性預(yù)測值為56.60%（30/53）、陰性預(yù)測值93.26%（83/89）；當(dāng)乳酸清除率≥10%時(shí)，預(yù)測患者死亡率的敏感度為86.11%（31/36）、特異度為80.19%（85/106）、準(zhǔn)確性為81.69%（116/142）、陽性預(yù)測值為59.62%（31/52）、陰性預(yù)測值94.44%（85/90）。結(jié)論：失血性低血容量休克患者早期動(dòng)脈血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者預(yù)后越差，且動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率可有效地評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，均具有重要評估價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 早期動(dòng)脈血乳酸； 乳酸清除率； 失血性低血容量； 預(yù)后

Prognostic Value of Early Arterial Blood Lactate and Lactate Clearance Rate in Patients with Hemorrhagic Hypovolemic Shock/CHEN Yi-ming，WU Hai-bin，LIAO Mei-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：060-063

【Abstract】 Objective：To investigate the prognosis value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate in patients with hemorrhagic hypovolemic shock.Method：From May 2015 to June 2016，142 patients with hypovolemic shock admitted in our hospital were selected and divided into survival group of 106 cases and death group of 36 cases according to the outcome of the disease.The age and sex ratio of the two groups were compared.Acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）was used to assess the severity of the disease.Measure the level of arterial blood lactic acid in patients at admission and treated 6 hours to calculate 6 hours lactate clearance rate.ROC curve was used to evaluate the prognostic value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate.Result：There were no significant differences in age，sex ratio or APACHE score of two groups（P>0.05）.Arterial blood lactate concentration at admission and after treatment of 6 hours of the survival group both were lower than those of the death group，the lactate clearance rate of the survival group was higher than that of the death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.ROC curve analysis showed that early arterial blood lactate level and lactate clearance rate had good prognosis value in the patients with hemorrhagic hypovolemic shock.When the blood lactic acid concentration was 2 mmol/L，the sensitivity of patients mortality prediction was 83.33% （30/36） and the specificity was 78.30%（83/106），accuracy was 79.58% （113/142），the positive predictive value was 56.60%（30/53） and the negative predictive value was 93.26%（83/89）.When the lactate clearance rate was higher than 10%，the sensitivity of patients mortality prediction was 86.11%（31/36） and the specificity was 80.19%（85/106），accuracy was 81.69% （116/142），the positive predictive value was 59.62%（31/52） and the negative predictive value was 94.44%（85/90）.Conclusion：The higher the hemorrhagic hypovolemic shock patients early arterial blood lactate level，the lower lactate clearance rate is，the worse the prognosis will be.The arterial blood lactate level and lactate clearance rate are effective to severity and prognosis assessment，both has important value.

【Key words】 Early arterial blood lactate； Lactate clearance rate； Blood loss low blood volume； Prognosis

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.017

失血性低血容量休克是患者因手術(shù)失血過量或創(chuàng)傷使有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，病理生理改變，表現(xiàn)為細(xì)胞代謝紊亂、機(jī)體功能受損，如患者早期組織灌注未得到有效的恢復(fù)，可能發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），50%～90%的病死率[1-2]。探討早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系，對失血性低血容量休克患者進(jìn)行早期診斷及搶救，早期為患者治療方案進(jìn)行針對性調(diào)整以降低患者死亡率均具有重要意義，但是臨床上缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)證實(shí)早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低容量休克患者的預(yù)后評估價(jià)值[3-4]。因此，本研究通過監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸水平，探討了早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預(yù)后評估中的價(jià)值，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月-2016年6月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作為研究對象，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸，將患者分為存活組和死亡組，其中存活組106例，死亡組36例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。入選者均符合失血性低血容量休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，（1）臨床表現(xiàn)失血病因明確、血紅蛋白降低；（2）皮膚濕冷、動(dòng)脈壓超過9.3 kPa，中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌壓低于0.5 kPa、心率>100次/min；（3）尿量低于0.5 mL/（kg·h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈瘤、急性冠脈綜合征急性或慢性心力衰竭等心血管疾病；（2）失血病因無法根除。

1.2 方法 采用生化分析儀器（美國貝克曼庫爾特公司，型號(hào)：Au5800型）測得患者入院時(shí)以及入院治療6 h后的動(dòng)脈血乳酸濃度，采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（廠家：Philip公司）對患者的心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。采用適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子、血小板及纖維蛋白原、藥物止血等常規(guī)復(fù)蘇措施，必要時(shí)可使用多巴胺血管活性藥或行手術(shù)止血，輸血擴(kuò)充血容量，對酸中毒及其他對應(yīng)癥進(jìn)行及時(shí)糾正與處理，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄入院24 h患者的急性生理學(xué)和慢性健康評分（APACHEⅡ分）[6]，包括APS、年齡及慢性病三部分，總分71分，分值越大說明預(yù)后越差。10～20分病死率約為50%；20分以上病死率為66.8%～100%。（2）檢測入院時(shí)及入院6 h動(dòng)脈血乳酸濃度，并計(jì)算患者入院治療6 h的乳酸清除率[7]：乳酸清除率=（入院時(shí)乳酸濃度-入院治療6 h乳酸濃度）/入院時(shí)乳酸濃度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別比例以及APACHEⅡ評分比較 兩組患者年齡、性別比例以及APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者乳酸濃度及乳酸清除率比較 存活組入院時(shí)及入院治療6 h的動(dòng)脈血乳酸濃度均低于死亡組，且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預(yù)后評估價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預(yù)后評估價(jià)值良好，早期動(dòng)脈血乳酸濃度臨界值≥2 mmol/L及乳酸清除率臨界值≥10%時(shí)預(yù)測患者死亡率的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3，圖1-2。

3 討論

導(dǎo)致發(fā)生休克的根本原因是微循環(huán)障礙，低血容量性休克因種種原因減少了有效循環(huán)血容量，使重要器官組織灌注不足，從而引發(fā)微循環(huán)障礙，致使細(xì)胞缺氧，增強(qiáng)了無氧酵解，增加了乳酸生成并蓄積在組織中，形成乳酸性酸中毒，進(jìn)一步使細(xì)胞代謝功能紊亂，損傷造重要器官，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[8-10]。

本研究結(jié)果顯示存活組與死亡組中兩組患者年齡、性別比例以及評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存活組入院時(shí)及入院治療6 h的動(dòng)脈血乳酸濃度均低于死亡組；且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）ROC曲線分析結(jié)果顯示，早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預(yù)后評估價(jià)值良好。休克說明患者病情危重，在對病因進(jìn)行根本去除的同時(shí)對休克患者微循環(huán)進(jìn)行及時(shí)有效的恢復(fù)也是搶救的關(guān)鍵，因此，在治療休克過程中對病情變化的觀察及治療方案的調(diào)整的重要依據(jù)是判斷患者微循環(huán)的改善情況，傳統(tǒng)的休克的診斷主要對患者的神智、血壓、心率以及尿量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，但對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反應(yīng)不敏感，尤其治療藥物的干預(yù)和自身應(yīng)激使機(jī)體微循環(huán)障礙血供變化不能真實(shí)地反映出，而乳酸是一種糖酵解產(chǎn)物，其水平可作為組織缺氧的反映指標(biāo)[11-12]。失血性休克患者的血流灌注嚴(yán)重不足，細(xì)胞組織氧供不充分，使乳酸向丙酮酸的轉(zhuǎn)化受到抑制，從而提高了機(jī)體內(nèi)的血乳酸濃度，三羧酸循環(huán)反應(yīng)的完成受到限制，無法充分利用丙酮酸而轉(zhuǎn)化成乳酸，提高機(jī)體血乳酸含量，最終導(dǎo)致引發(fā)乳酸血癥或乳酸酸中毒[13]。有研究表明，失血性低血容量休克的血乳酸水平較血pH值及氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)對血容量減少更具敏感性和可靠性，有更強(qiáng)烈的提示作用，可作為疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷指標(biāo)[14-15]。目前，乳酸清除率主要被用于對膿毒性休克、膿毒血癥患者的預(yù)后評估，但仍缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)研究評估低血容量性休克患者的預(yù)后[16-18]。吳健鋒等[19]研究以10%作為臨界值對乳酸清除率進(jìn)行分組，結(jié)果顯示低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組，結(jié)果證實(shí)了失血性低血容量休克患者血乳酸清除率與其預(yù)后關(guān)系密切。低乳酸清除率提示患者病情進(jìn)展程度嚴(yán)重或惡化，其氧代謝及組織灌注均無改善，極易導(dǎo)致發(fā)生MODS，如搶救不當(dāng)，病死率增多，需對治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，而高乳酸清除率說明乳酸濃度下降，提示患者氧代謝及組織灌注均得以恢復(fù)，糾正微循環(huán)障礙，患者病情好轉(zhuǎn)，因此，動(dòng)脈血乳酸清除率和乳酸清除率與失血性低血容量性休克患者的病情變化密切相關(guān)，對患者預(yù)后具有重要評估價(jià)值[20-21]。

綜上所述，失血性低血容量休克患者早期動(dòng)脈血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者預(yù)后越差，且動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率可有效地評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，均具有重要評估價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]高山.失血性低血容量休克預(yù)后中血乳酸檢測的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（23）：108-109.

[2]劉磊.活動(dòng)性出血的失血性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：114-116.

[3]郭陽.動(dòng)態(tài)檢測血乳酸對于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問藥：下半月刊，2012，10（4）：296-297.

[4]張家留，高偉，殷麗萍，等.早期乳酸清除率指導(dǎo)創(chuàng)傷失血性休克患者液體復(fù)蘇的臨床價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（19）：2310-2311.

[5] Wang D L，Lu X G，Guo W X，et al.The effect of Chinese herbal medicine on hemorrhagic shock：A systematic review and meta-analysis[J].Complement Ther Med，2016，29：78-88.

[6]石瑩，江榮林，徐華，等.參附注射液對急性失血性休克患者紅細(xì)胞輸注量及凝血功能的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（9）：777-780.

[7]岳喬紅，程曉東，童開.血乳酸及乳酸清除率測定對危重病患者預(yù)后評估的價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（17）：2164-2165.

[8]梁振中，吳華林，王彬.創(chuàng)傷失血性休克患者的急救時(shí)間窗分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（19）：2470-2472.

[9]蔣曉鳴.外傷性副脾破裂伴低血容量性休克1例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（5）：621.

[10]李娥.膽囊切除術(shù)后并發(fā)腹腔出血引起的低血容量性休克病例的護(hù)理1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（10）：405.

[11]胡直文.早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預(yù)后評估中的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（15）：2268-2270.

[12]李晶菁.乳酸水平及早期乳酸清除率對嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評估[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（6）：648-649.

[13]單希勝.失血性低血容量休克患者早期監(jiān)測乳酸清除率與休克轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：890-891.

[14]王偉.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平對創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后的評估[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（5）：559-560.

[15]程越.低血容量性休克容量復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2817-2819.

[16]陳芳.動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸水平對膿毒癥患者危險(xiǎn)分層的臨床意義分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（5）：580-583.

[17]蔣紅英，莊樂，吳青云.創(chuàng)傷性低血容量休克早期乳酸清除率對預(yù)后的評估[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（22）：63-64.

[18]周文龍，吳瑩，李占明，等.脈搏灌注指數(shù)變異指導(dǎo)液體復(fù)蘇對低血容量性休克患者預(yù)后的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（11）：1785-1787.

[19]吳健鋒，管向東，陳娟.早期乳酸清除率評估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4（4）：28-30.

[20] Jones A E，Shapiro N I，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy：a randomized clinical trial[J].JAMA，2010，303（8）：739-746.

[21]李敏雄，黃永鵬.乳酸清除率指導(dǎo)多發(fā)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：209-211.

（收稿日期：2017-03-03） （本文編輯：周亞杰）