姚曉波，張然，金曉毛，夏俊勇，洪波，羅玲玲，張丹鳳，章清荷，葉山東，祝捷，程義壯

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院,a 核醫(yī)學科,b 內分泌科，合肥 230001；2.安徽黃山市疾病預防控制中心)

·論著·

超聲檢查甲狀腺功能亢進癥伴有甲狀腺結節(jié)患者的臨床特點和131碘治療效果分析

姚曉波1a，張然1 a，金曉毛1 a，夏俊勇1 a，洪波1 a，羅玲玲1 a，張丹鳳1 a，章清荷2，葉山東1b，祝捷1b，程義壯1a

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院,a 核醫(yī)學科,b 內分泌科，合肥 230001；2.安徽黃山市疾病預防控制中心)

目的 評價超聲檢查甲狀腺功能亢進癥(甲亢)伴有甲狀腺結節(jié)患者的臨床特點和131碘(131I)治療的效果。方法 回顧性研究經(jīng)個體化131I治療的甲亢患者，所有患者根據(jù)超聲檢查結果分為結節(jié)組和無結節(jié)組，分析和比較兩組甲亢患者的臨床特點和131I治療效果。結果 本次研究共75例甲亢患者，無結節(jié)組為43例無甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢患者。結節(jié)組甲亢患者32例，包括伴有小結節(jié)(甲狀腺最大結節(jié)長徑≤1 cm)的患者16例，伴有大結節(jié)(甲狀腺最大結節(jié)長徑>1 cm)的患者16例。結節(jié)組甲亢患者年齡較無結節(jié)組大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質地和浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細胞減少癥發(fā)病率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；75例患者治愈51例，總治愈率68.00%；總有效數(shù)73例，總有效率97.33%，兩組患者131I治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；伴有甲狀腺小結節(jié)、大結節(jié)的甲亢患者和無結節(jié)甲亢患者131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%；兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無結節(jié)或伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者與無甲狀腺結節(jié)的甲亢患者131I治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 與無甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢患者比較，伴有甲狀腺結節(jié)的甲亢患者年齡較大；兩組甲亢患者131I治療均有較好的療效，但伴有甲狀腺大結節(jié)的甲亢患者131I治療的效果較差。

甲狀腺功能亢進癥；甲狀腺結節(jié)；碘放射性同位素；超聲檢查；治療結果

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)的常見病因有格雷夫斯病、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、垂體性甲亢、自主性高功能腺瘤等，其中以格雷夫斯甲亢最為常見，約占85%[1]。本文以無甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢患者為對照，回顧性研究超聲檢查伴有甲狀腺結節(jié)的甲亢患者的臨床特征和131碘(131I)治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至2015年12月間在我科行個體化131I劑量治療的甲狀腺功能亢進癥(甲亢)患者75例，男18例，女57例；年齡(43.0±14.9)歲，病程1月至21年，隨訪時間6～46月。根據(jù)超聲檢查是否伴有甲狀腺結節(jié)分為結節(jié)組和無結節(jié)組，結節(jié)組患者32例，其中伴有小結節(jié)(甲狀腺最大結節(jié)長徑≤1 cm)的患者16例(6例為單發(fā)結節(jié)，10例為多發(fā)結節(jié))，伴有大結節(jié)(甲狀腺最大結節(jié)長徑>1 cm)的患者16例(4例為單發(fā)結節(jié)，12例為多發(fā)結節(jié))；無結節(jié)組為43例無甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢患者；所有患者已排除甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關性甲亢和伴有囊性結節(jié)患者，臨床資料不全及失隨訪者均已剔除。

1.2 診斷標準 根據(jù)患者病史、癥狀、體征、甲狀腺超聲檢查和相關檢查結果，并參照《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進癥》[1]診斷伴有甲狀腺結節(jié)的甲亢、無甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢以及是否伴有浸潤性突眼，結節(jié)為實性或囊實性且包膜完整；伴有甲亢性心臟病的患者可出現(xiàn)心律失常、心臟擴大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死、左房室瓣脫垂伴心臟病理性雜音，甲亢控制后心臟病變消失或明顯減輕且排除其他器質性心臟?。话橛懈喂δ軗p害的患者可有丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、清蛋白、總膽紅素、間接膽紅素等指標出現(xiàn)異常；伴有白細胞減少癥的患者白細胞數(shù)量低于參考值下限。

1.4 治療方法 治療用131I活度[2]根據(jù)個體化劑量方案計算：131I活度(MBq或μCi)=計劃量(MBq/g或μCi/g)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高(或24 h)攝131I率(%)，每克甲狀腺組織計劃用131I活度為2.59～4.44 MBq(70～120 μCi)；并根據(jù)患者甲狀腺大小、質地、年齡、病程、是否伴有結節(jié)、是否有攝131I高峰前移、是否有使用抗甲狀腺藥物及是否具有合并癥做適當調整。治療前停用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物至少1周，完善有關輔助檢查，進行全面的臨床評估，處理合并癥。簽署131I治療甲亢知情同意書后，患者一次口服碘化鈉溶液治療。

1.5 療效判斷131I治療甲亢療效可分為：臨床治愈、部分緩解、復發(fā)、甲狀腺功能減退(甲減)及無效[2]。其中臨床治愈和甲減均評價為甲亢治愈，部分緩解、無效和復發(fā)均評價為甲亢未愈[3]，均以一次治療的效果判斷。在隨訪期間因病情需要而行再次131I治療的患者均按再次治療前情況評價。

表1 結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者臨床特點的比較

注：131I劑量指每克甲狀腺組織使用的131I活度

2 結果

2.1 結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者臨床特點的比較

(1)年齡、性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質地的比較：結節(jié)組甲亢患者年齡較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質地的差異均無統(tǒng)計學意義。(2)患者131I治療前合并癥的比較： 結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細胞減少癥的發(fā)病率，兩組患者浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細胞減少癥發(fā)病率的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者131I治療的效果 結節(jié)組32例甲亢患者，臨床治愈9例、部分緩解12例、無效0例、復發(fā)0例及甲減11例，共治愈20例，未愈12例；無結節(jié)組43例甲亢患者，臨床治愈15例、部分緩解10例、無效0例、復發(fā)2例及甲減16例，共治愈31例，未愈12例；所有患者共治愈51例，未愈24例，總治愈率68.00%。

2.3131I治愈率的比較 (1)結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者131I治療效果的比較： 結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者131I治療的治愈率分別為62.50%、72.09%，差異無統(tǒng)計學意義。

(2)伴有甲狀腺小結節(jié)、大結節(jié)的甲亢患者和無甲狀腺結節(jié)的甲亢患者(無結節(jié)組)131I治愈率的比較：伴有甲狀腺小結節(jié)、大結節(jié)的甲亢患者和無甲狀腺結節(jié)的甲亢患者131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%；兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無甲狀腺結節(jié)或伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者與無甲狀腺結節(jié)的甲亢患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 伴有甲狀腺小結節(jié)、大結節(jié)的甲亢患者和無結節(jié)組131I治愈率的比較

注：與無結節(jié)組比較，aP<0.05；與伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者比較，bP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與無結節(jié)組甲亢患者臨床資料比較，結節(jié)組甲亢患者年齡較大，兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質地和浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細胞減少癥發(fā)病率的差異均無統(tǒng)計學意義。表明兩組患者臨床特征類似，而結節(jié)組甲亢患者年齡較大符合甲狀腺結節(jié)的發(fā)病特點；有研究表明甲狀腺結節(jié)高發(fā)年齡為45～54歲[4]，中老年人群甲狀腺結節(jié)發(fā)生率較高，甲狀腺結節(jié)、多發(fā)結節(jié)和大結節(jié)的發(fā)生率隨年齡增長而增加[5-6]。甲狀腺結節(jié)的發(fā)生與碘攝入量、電離輻射、遺傳、種族及甲狀腺雌、孕激素受體含量等因素有關[7-9]，缺碘和過量攝入碘可導致結節(jié)性甲狀腺腫，因此多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者甲狀腺結節(jié)的發(fā)生與缺碘和過量攝入碘關系密切；而格雷夫斯病為自身免疫性疾病，格雷夫斯甲亢患者甲狀腺結節(jié)的發(fā)生考慮與自身免疫炎癥有關。

超聲可檢出直徑<5 mm的小結節(jié)[10]，一般人群甲狀腺結節(jié)通過超聲的檢出率約為觸診的十倍，甲狀腺核素顯像僅適于評估直徑在10 mm以上的甲狀腺結節(jié)[11]；格雷夫斯甲亢與多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的鑒別主要在于觸診是否有甲狀腺結節(jié)，核素顯像是否有甲狀腺“熱結節(jié)”[12]；所以本研究中超聲檢查伴有甲狀腺結節(jié)的甲亢患者除了多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者，還有部分合并有甲狀腺結節(jié)的格雷夫斯甲亢患者。

131I治療是一種無創(chuàng)、費用較低、安全有效的方法，現(xiàn)已成為治療甲狀腺功能亢進癥的主要方式[12-13]。目前關于131I治療甲亢報道的療效不等，一次治愈率多在50%～80%，有效率多在90%以上[13-16]。本研究中結節(jié)組患者每克甲狀腺組織131I劑量偏高，但兩組患者每克甲狀腺組織131I劑量的差異無統(tǒng)計學意義，符合個體化131I劑量治療甲亢的要求；兩組個體化131I劑量治療均取得較好的療效，結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者131I治療的治愈率分別為62.50%、72.09%，總治愈率68.00%，總有效率97.33%；與上述研究的結果接近。

有文獻報道[17]，合并甲狀腺結節(jié)可影響131I治療甲亢的效果。本研究發(fā)現(xiàn)結節(jié)組和無結節(jié)組甲亢患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計學意義；伴有甲狀腺小結節(jié)、大結節(jié)的甲亢患者和無結節(jié)組131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%，差異無統(tǒng)計學意義；但兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無結節(jié)或伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低；伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者與無結節(jié)患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計學意義。其原因考慮為：結節(jié)性甲狀腺腫組織中NIS mRNA 表達較正常甲狀腺組織明顯下調[18]，結節(jié)局部攝131I功能減低，導致伴有甲狀腺大結節(jié)的患者131I治愈率較低；而伴有甲狀腺小結節(jié)的甲亢患者因結節(jié)較小，對整個腺體攝131I功能及131I治療效果影響不大；但具體機制有待進一步研究。

[1] 中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進癥[J].中華內科雜志，2007，46(10)：876-882.

[2] 中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會.131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2013，33(2)：83-95.

[3] 尹亮，譚建，王任飛.131I治療合并肝損害Graves甲亢840例療效分析[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2012，32(6)：426-429.

[4] 李俊，秦貴軍，閆昱杉，等.2843例甲狀腺結節(jié)臨床及術后病理結果分析[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28(10)：802-805.

[5] 彭禹,徐光,郭發(fā)金等.老年男性甲狀腺結節(jié)性病變發(fā)展規(guī)律的探討[J].中國臨床保健雜志,2005,8(6):491-493.

[6] 邱蕾，孫明曉，汪耀，等.中年至超高齡老年人甲狀腺結節(jié)的發(fā)病特點[J].中華內分泌代謝雜志，2014，30(2)：115-118.

[7] 蓋寶東，劉晶，陳桂秋，等.長春和上海地區(qū)居民甲狀腺結節(jié)性質的對比分析[J].中華普通外科雜志，2005，20(2)：95-96.

[8] 孔丹丹,張彩芬.健康體檢人群中甲狀腺結節(jié)流行病學調查[J].中國臨床保健雜志,2015,18(1):70-71.

[9] 孫桂青,蔡菊芳,徐迢等.甲狀腺結節(jié)1016例5年隨訪結果分析[J].中國臨床保健雜志,2014,17(3):314-315.

[10] 馬姣姣，丁紅，徐本華，等.甲狀腺結節(jié)超聲診斷價值的探討及最佳量化評分點的探尋[J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2013，10(6)：489-493.

[11] 中華醫(yī)學會內分泌學分會.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2013，33(2)：1249-1272.

[12] COLLIER A，GHOSH S，HAIR M，et al.Comparison of two fixed activities of radioiodine therapy (370 vs.555 MBq) in patients with Graves′ disease[J].Hormones，2009，8(4)：273-278.

[13] KNAPSKA-KUCHARSKA M，OSZUKOWSKA L，LEWIN＇SKI A.Analysis of demographic and clinical factors affecting the outcome of radioiodine therapy in patients with hyperthyroidism.[J].Archives of Medical Science Ams，2010，6(4)：611-666.

[14] 鄭薇，譚建，張桂芝，等.131I治療Graves病患者療效的相關因素分析[J].天津醫(yī)科大學學報，2009，15(4)：623-625.

[15] 潘偉，陳方旎，肖國有.131I治療結節(jié)性甲狀腺腫并甲亢260例臨床分析[J].標記免疫分析與臨床，2014，21(1)：42-44.

[16] 覃春霞，曹衛(wèi)，蘭曉莉，等.131I I治療甲狀腺功能亢進癥的療效及其影響因素[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2010，39(6)：845-850.

[17] 祝海英.影響131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥療效的臨床多因素分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51(37)：1055-1058.

[18] 何蕊娉，吳藝捷.甲狀腺良惡性病變組織中鈉碘同向轉運蛋白mRNA的表達變化[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2012，32(3)：336-339.

Analysis of clinical features and efficacy of131I treatment in hyperthyroid patients with thyroid nodules diagnosed by ultrasonography

YaoXiaobo*，ZhangRan，JinXiaomao，XiaJunyong，HongBo，LuoLingling，ZhangDanfeng，ZhangQinghe，YeShandong，ZhuJie，ChengYizhuang

(*DepartmentofNuclearMedicine，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China)

Correspondingauthor：ChengYizhuang,Email：chengyizhuang@sina.com

Objective To evaluate clinical features and efficacy of131I therapy in hyperthyroid patients with thyroid nodule diagnosed by ultrasonography.Methods Retrospective study was used in hyperthyroid patients individually treated by131I and the patients were divided into nodule group and non-nodule group according to thyroid nodule diagnosed by ultrasonography.The clinical features and the efficacy of131I therapy of two group patients were analyzed.Results 75 patients with hyperthyroidism had been recruited.Non-nodule group consisted of 43 patients with Graves′ disease.32 hyperthyroid patients in nodule group，including 16 patients with small nodule (length-diameter of the largest thyroid nodule ≤1 cm) and 16 patients with large nodule (length-diameter of the largest thyroid nodule>1 cm).Compared with non-nodule group，the age of patients were older in nodule group (P<0.05).There was no significant difference in gender，weight，131I dose/g of thyroid tissue，the highest radioactive iodine uptake，texture，and incidence of exophthalmos，hyperthyroid heart disease，liver function impairment and leukopenia(P>0.05).51 of 75 patients were cured，the total curative rate was 68.00% and total effective rate was 97.33%，there was no significant difference in efficacy of131I therapy between two groups.The curative rate of hyperthyroid patients with small nodule，large nodule and without nodule was 81.25%，43.75% and 72.09%，respectively.The curative rate of hyperthyroid patients with large nodule was lower than that of hyperthyroid patients without nodule (P=0.04) and hyperthyroid patients with small nodule(P=0.03)，and there was no significant difference in efficacy of131I therapy between hyperthyroid patients with small nodule and hyperthyroid patients without nodule found by using hierarchical analytical methods.Conclusions Compared with non-nodule patients with Graves′ hyperthyroidism，the age is older in hyperthyroid patients with thyroid nodule.Efficacy of131I therapy of the two groups are both favorable，while the efficacy of hyperthyroid patients with large thyroid nodule is less effective.

Hyperthyroidism;Thyroid nodule;Iodine radioisotopes;Ultrasonography;Treatment outcome

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(13zc005)

姚曉波，主治醫(yī)師，Email：13965126531@163.com

程義壯，副主任醫(yī)師，Email：chengyizhuang@sina.com

R581.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.020

2017-03-05)