上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

△通訊作者

中風(fēng)病因病機現(xiàn)代發(fā)微

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

自《內(nèi)經(jīng)》首次闡述中風(fēng)病伊始，至今對中風(fēng)病病因病機的研究已日趨完善?，F(xiàn)將中風(fēng)病的現(xiàn)代研究進展結(jié)合古代理論溯源和歷史沿革做一綜述，以期能對臨床診斷治療中風(fēng)病有借鑒作用。

中風(fēng) 病因 病機 綜述

外風(fēng)致中學(xué)說

中風(fēng)學(xué)說從古代發(fā)展至今，風(fēng)邪成為貫穿其中的主線，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》為代表立外風(fēng)論，認為中風(fēng)病是由于機體正氣偏虛，邪氣直中，臟腑陰陽失調(diào)而致?！端貑枴わL(fēng)論》曾云：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)。”[4]《靈樞·刺節(jié)真邪篇》有云：“虛邪偏客身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！盵5]再如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！盵6]《金匱要略》將中風(fēng)之病因病機概括為“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中”[6]。當(dāng)時，外風(fēng)致病學(xué)說一度成為主流學(xué)說。至唐宋以后，隨著醫(yī)學(xué)爭鳴時代的到來，內(nèi)風(fēng)學(xué)說得以確立，外風(fēng)學(xué)說的研究被日漸忽略。但唐宋以后的醫(yī)家并未拋棄外風(fēng)學(xué)說。如劉河間認為中風(fēng)乃“心火暴甚”，但對于風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證，仍選用大秦艽湯以疏風(fēng)通絡(luò)；李東垣從中風(fēng)的虛證認為“因乎氣虛”，分為中血脈、中腑、中臟，對于中六經(jīng)之邪仍采用小續(xù)命湯加羌活愈風(fēng)湯等祛外風(fēng)的湯劑治療。王康鋒[7]等認為唐宋以后醫(yī)家之所以提出外風(fēng)學(xué)說之外的理論，此乃結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，完善中風(fēng)病學(xué)說、治法，至于延續(xù)至今的外風(fēng)學(xué)說早已悉具，不必?zé)┦觯笕艘娖渎匀ゲ徽?，臆斷其為否認外風(fēng)學(xué)說，實則疏風(fēng)通絡(luò)仍是中醫(yī)治療中風(fēng)的基本方法之一。

白舒霞[8]等認為外風(fēng)不僅包括外感六淫，還包括西醫(yī)所說的感染因素。臨床研究表明，近期感染，特別是呼吸道感染是急性腦梗死的獨立因素。外風(fēng)致中的觀點近年來被重新認識，逐漸得到重視。這一方面源于臨床中風(fēng)患者具有卒然而中的起病特點，另一方面中風(fēng)與感染二者之間確有密切的聯(lián)系。外風(fēng)在中風(fēng)發(fā)病中的作用不容忽視。宋偉偉、李衍濱[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染是中風(fēng)的重要和獨立的危險因素，“外風(fēng)致中”學(xué)說不容忽視，認為風(fēng)邪作為外邪致病的先導(dǎo)，常合并寒、濕、燥、熱諸邪侵犯人體，并推斷外感邪氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病原微生物，如病毒、細菌、衣原體、支原體、真菌、寄生蟲等入侵人體導(dǎo)致感染類似。

痰瘀互結(jié)學(xué)說

中醫(yī)理論認為,中風(fēng)的發(fā)生,是人體陰陽氣血平衡的失調(diào), 是臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動異常變化導(dǎo)致痰濁、瘀血形成所致[10]。痰瘀二邪易凝固閉塞腦部脈絡(luò)?！吨T病源候論·諸痰候》提出：“諸痰者，此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?！盵11]痰瘀互結(jié)與人體陰陽失調(diào)密不可分,如脾腎陽衰可導(dǎo)致脾濕生痰，或肝陽偏盛可致肝失疏泄，氣機郁滯，無力行血而易生瘀血。年老體衰者，肝腎陰虧，陽氣不足，無力充盈脈道，氣血不榮，經(jīng)脈失養(yǎng)亦可導(dǎo)致痰、瘀二邪相互搏結(jié)。津聚為痰,血滯為瘀,津血留滯而成痰瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)皆能阻遏氣機,影響血行,誘因條件下卒然發(fā)病。如《醫(yī)方考》有云:“中風(fēng),手足不用,日久不愈者,經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！盵12]

王健、陳晶[13]等認為痰瘀是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的主要原因。缺血性中風(fēng)在前期以“痰濁”為主要病因病機，在機體本虛的基礎(chǔ)上，氣虛津停為痰，后因痰滯而氣滯血瘀，形成痰阻血瘀的病理特征，在瘀阻痰凝的基礎(chǔ)上形成經(jīng)絡(luò)不暢，形成“血脈病”的病理基礎(chǔ)。宛陳則除之，和利血脈是預(yù)防和治療痰瘀互結(jié)型中風(fēng)的有效療法。張建夫[14]認為痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)的基本病理，痰、瘀同源而異物，其間存在互為因果的關(guān)系。詹杰、譚峰[15]認為中風(fēng)發(fā)病主要與“氣-血-痰”軸內(nèi)生轉(zhuǎn)化失常有關(guān)，氣虛是本，痰瘀是標，互為因果，互患同病，貫穿中風(fēng)發(fā)病的始終。

郁火化風(fēng)學(xué)說

氣郁是氣機活動的異常表現(xiàn)，肝氣橫逆，氣機失調(diào)，郁滯遂成。而氣郁與無形之熱相互搏結(jié)，則形成郁火，產(chǎn)生機理主要由于陽氣內(nèi)郁不得宣散，氣機郁滯化火而耗傷津液。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》所言:“郁則氣滯,氣滯久必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分。”[16]氣郁化火則火盛,火盛陰傷則易動風(fēng),此即氣郁化火而致中風(fēng)的病理機制。

風(fēng)氣在發(fā)病過程中起到重要作用，與郁火的關(guān)系十分密切，郁火內(nèi)閉，腑氣不通，這一病理狀態(tài)持續(xù)存在于中風(fēng)病的演變過程中，從而導(dǎo)致痰瘀之邪內(nèi)閉，熱蓄積于內(nèi)無從宣泄，郁熱之邪化風(fēng)，風(fēng)助火勢，風(fēng)火相煽，最終傷及血分，導(dǎo)致氣血逆亂，血行于脈外，風(fēng)陽內(nèi)動，清竅受害而發(fā)為出血中風(fēng)。楊毅、王醊恩[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，出血性中風(fēng)急性期患者雖然多具有腎中真陰不足，水不制火、木失涵養(yǎng)，易相火妄動的體質(zhì)，而其急性發(fā)作時則主要表現(xiàn)為郁火內(nèi)閉、三焦熱熾、風(fēng)陽亢逆化火，故郁火化風(fēng)為出血性中風(fēng)急性期的主要病機。

毒損腦絡(luò)學(xué)說

1997 年王永炎院士在《關(guān)于提高中風(fēng)病療效的思考》一文中，總結(jié)古今中醫(yī)中風(fēng)病因病機學(xué)說，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)對腦缺血后腦損傷的一系列病理及生化改變，提出“現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腦血管疾病多因素的致病機制及中醫(yī)學(xué)一病多因辨證療效不確切和不可靠，促使我們對中風(fēng)病的病因病理作更加深入的研究。毒邪和絡(luò)病的提出也就自然而然地產(chǎn)生了”[18]。隨后，“毒損腦絡(luò)”學(xué)說應(yīng)運而生，認為中風(fēng)的發(fā)生是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。后有諸多學(xué)者對毒損腦絡(luò)學(xué)說發(fā)微，如仲愛芹、徐士欣等[19]研究認為化瘀解毒法是提高缺血性中風(fēng)臨床療效的重要方法。因為運用化瘀解毒法治療，可以祛除血瘀阻絡(luò)所形成的瘀毒，從而正本清源，給邪以出路，瘀祛毒解，毒去腦絡(luò)通，絡(luò)通則氣血暢，新血得生，氣血得灌，腦髓得養(yǎng)，腦神得復(fù)，且絡(luò)通有利于排毒解毒，故而腦絡(luò)、腦髓、臟腑組織器官不會進一步受損，且能得到氣血滋養(yǎng)，疾病向愈，減輕后遺癥狀。王健、趙建軍等[20]認為毒損腦絡(luò)是缺血性中風(fēng)的發(fā)生及病情加重的重要因素, 髓虛貫穿疾病發(fā)生的始終,髓虛毒損是腦病發(fā)病的病機關(guān)鍵，用動物實驗證明破血化瘀、填精補髓法能夠改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損，促進血腫吸收，減輕血腫周圍組織內(nèi)微炎癥反應(yīng)等。

總之，隨著我國人口老齡化進程加劇，腦血管病發(fā)病率出現(xiàn)快速上升的趨勢，呈四高的特點，即：高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率。這種情況不單出現(xiàn)在城市，也包括城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村，特別是在近幾年，發(fā)病趨勢有逐漸年輕化的跡象，30～40歲的發(fā)病人群增多。中風(fēng)病的發(fā)展越來越有時代特點，這要求我們臨證需圓機活法，不拘一格。中風(fēng)之病因病機由外風(fēng)發(fā)展至內(nèi)風(fēng)到現(xiàn)在的瘀毒，每一種機理的提出都有其時代意義，是不斷進步與發(fā)展的?？傮w來說，中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展離不開風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、毒等多種病理因素的作用。相信隨著對中醫(yī)認識的加深，人們對中風(fēng)病因病機的認識會日趨完善。

[1] 吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版，2012：178- 184.

[2] 潘相安.中風(fēng)病病因病機的探析及治療[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007,25(1)：138- 139.

[3] 王孝理，李煥芹，曹克剛，等.中風(fēng)病因病機理論探討[J].山東中醫(yī)雜志，2014,33(3)：165- 166.

[4] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M]. 田代華，編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：119.

[5] 靈樞經(jīng)校釋[M].河北醫(yī)學(xué)院，校釋.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：744.

[6] 張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出社,2005:43- 45.

[7] 王康鋒，張洪斌.中風(fēng)病外風(fēng)說探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2005,29(2):102- 104.

[8] 白舒霞，董夢久.中風(fēng)“外風(fēng)”學(xué)說新識[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34(11)：36- 37.

[9] 宋偉偉，李衍濱. 中風(fēng)“外風(fēng)”理論與“感染相關(guān)性卒中”關(guān)系探討[J]. 山東中醫(yī)雜志，2016，35(1)：7- 9.

[10] 南景幀.論“痰阻血瘀”在中風(fēng)發(fā)病與治療中的地位[J].中醫(yī)藥學(xué)報，1982,(2)：16- 20.

[11] 巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：233.

[12] 吳昆.醫(yī)方考[M].北京：學(xué)苑出版社，2013：112.

[13] 王健,陳晶，譚峰.從血脈理論對缺血性中風(fēng)的論治[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(11)：2120- 2121.

[14] 張梅奎，張效科，謝福恒，等.張建夫教授化痰祛瘀法辨治缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證經(jīng)驗探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2014,34(4)：21- 23.

[15] 詹杰，譚峰. 中風(fēng)病“氣-血-痰”軸及益氣活血化痰法初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43(8)：1633- 1634.

[16] 葉天士.臨證指南醫(yī)案指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46.

[17] 楊毅，王醊恩.郁火化風(fēng)理論與出血中風(fēng)急性期的辨治[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23(4)：657- 658.

[18] 王永炎，黃啟福，劉金民.關(guān)于提高中風(fēng)病療效難點的思考[C]//中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會學(xué)術(shù)秘書組.中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會第三屆學(xué)術(shù)年會論文集.1997: 25- 27．

[19] 仲愛芹,徐士欣.從瘀毒論治缺血性中風(fēng)的理論探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33(3)：573- 574.

[20] 王健，趙建軍，任吉祥，等. 髓虛毒損腦病病機關(guān)鍵的提出及在出血性中風(fēng)的應(yīng)用[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29(4)：715.

R255.2

A

1006- 4737(2017)03- 0068- 02

2016- 11- 08)