陳德廣，徐業(yè)凱，朱加偉，王進(jìn)，王雪山

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南京 210000）

自制肩部護(hù)帶在小切口大汗腺剪除術(shù)中的應(yīng)用

陳德廣，徐業(yè)凱，朱加偉，王進(jìn)，王雪山

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南京 210000）

目的探討自制的肩部護(hù)帶在大汗腺小切口剪除術(shù)后包扎中的應(yīng)用。方法回顧性分析我科138例大汗腺患者采用小切口剪除術(shù)治療，術(shù)后包扎時(shí)不用傳統(tǒng)的繃帶包扎，采用自制的帶有彈力的肩部護(hù)帶包扎，并將其和之前傳統(tǒng)的繃帶包扎的150例患者對(duì)比。結(jié)果采用自制肩部護(hù)帶包扎方法的患者均未出現(xiàn)末梢腫脹淤青等循環(huán)障礙，1例皮下血腫局部皮膚壞死，5例患者因肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)出現(xiàn)皮膚表面水泡經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯疤痕，15人NRS 疼痛評(píng)分超過(guò)4分影響睡眠，而傳統(tǒng)繃帶包扎的患者，有9例出現(xiàn)皮下血腫局部皮膚壞死，26例患者出現(xiàn)局部皮膚淤青發(fā)生張力性水泡，46人NRS疼痛評(píng)分超過(guò)4分。通過(guò)SPSS19.0分析，兩者在血腫發(fā)生率，局部張力性水泡發(fā)生率及疼痛評(píng)分上有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論自制的肩部護(hù)帶包扎使患者術(shù)后痛苦減輕，安全可靠，腋窩皮膚外型美觀自然，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響，值得推廣。

小切口；肩部護(hù)帶；大汗腺；包扎

腋臭，俗稱做狐臭癥，主要表現(xiàn)為腋窩等皮膚皺褶處散發(fā)出難聞的氣味，運(yùn)動(dòng)出汗后更為明顯，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。其原因是患者大汗腺中分泌的不飽和脂肪酸及蛋白質(zhì)被細(xì)菌分解產(chǎn)生特殊難聞的氣味[1]，研究認(rèn)為腋臭和基因，性激素，飲食及情緒有關(guān)[2]，腋臭嚴(yán)重影響患者的日常生活，嚴(yán)重者可能會(huì)產(chǎn)生自卑自閉心里，因此有效的治療顯得尤為重要，目前治療方法比較多，有外用藥物，激光，注射，手術(shù)切除，大汗腺減除，刮除等[3-5]，目前臨床廣泛采取微創(chuàng)手術(shù)方法，但是由于微創(chuàng)手術(shù)后腋窩局部皮下空虛，且腋窩穹窿狀結(jié)構(gòu)不好包扎，加之肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)量大，所以術(shù)后包扎存在一定問(wèn)題，太松馳會(huì)導(dǎo)致皮下積血，太緊壓迫皮膚導(dǎo)致疼痛及張力性水泡等，為此我科自制肩部護(hù)帶輔助腋臭術(shù)后包扎，自制肩部護(hù)帶采用帶彈力的厚布，彈力松緊帶，尼龍搭扣制作而成，詳見(jiàn)附圖1。為探討自制的肩部護(hù)帶在大汗腺小切口剪除術(shù)后包扎中的應(yīng)用的安全性及其舒適性，將我科自2015年10月至2016年10月收治的138例腋臭患者作為試驗(yàn)組，本組患者均采用小切口大汗腺剪除術(shù)，術(shù)后用自制的肩部護(hù)帶輔助包扎，并將其和之前傳統(tǒng)的繃帶包扎的150例患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)自制肩部護(hù)帶的包扎具有較好的安全性和較佳的舒適性，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照 Young Jin PaLrk等制定的判斷腋臭的標(biāo)準(zhǔn)[6]，將腋臭分為4級(jí)。0級(jí)：在任何環(huán)境和條件下腋窩部都不會(huì)散發(fā)出臭味。1級(jí) ：僅僅在重體力活動(dòng)（比如運(yùn)動(dòng)）后腋窩部散發(fā)出僅自己（較近距離，20cm內(nèi)）才能聞到的輕微臭味。2級(jí)：一般的日常活動(dòng)后腋窩部發(fā)出較強(qiáng)烈臭味，但臭味僅在1.5m內(nèi)聞出。3級(jí)：未活動(dòng)時(shí)也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味，并且在1.5m外也可以聞到。兩組所有患者均為2級(jí)以上患者。且術(shù)前查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)正常，排除心臟，肺部疾病等手術(shù)禁忌，無(wú)手術(shù)治療腋臭的病史，術(shù)區(qū)無(wú)濕疹，感染等情況，女性避開經(jīng)期，術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 臨床資料

試驗(yàn)組患者138例，其中男性59例，女性79例，年齡17-48歲，平均（23.5±8.4）歲，對(duì)照組150例患者，其中男性68例，女性82例，平均17-49歲，平均（21.4±7.3）歲，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 方 法

1.3.1 術(shù)區(qū)準(zhǔn)備兩組患者術(shù)區(qū)準(zhǔn)備方法相同，在腋毛周圍0.5-1cm予以美蘭標(biāo)注手術(shù)范圍，刮除雙側(cè)腋毛。

1.3.2 麻醉腫脹液的配置兩組患者麻醉腫脹液的配置相同，生理鹽水100ml,2%利多卡因20ml,腎上腺素0.5ml配置成麻醉腫脹液，每側(cè)50-60ml進(jìn)行充分的腫脹浸潤(rùn)麻醉。

1.3.3 手術(shù)方法兩組患者手術(shù)方法相同，于患者腋毛分布區(qū)外側(cè)腋紋處作一長(zhǎng)約1cm切口，皮膚切至脂肪淺層，組織剪銳性潛行分離腋毛區(qū)皮膚，直至美蘭標(biāo)注的手術(shù)范圍。剪刀彎口朝下弧形朝向皮膚表面，以另一手的食指中指按壓剪刀頭處的皮膚，盲視下修剪去腋窩術(shù)區(qū)皮瓣下淺層脂肪、腋淺筋膜和大汗腺分泌部，并用刮匙刮除殘存的腺體，直至皮瓣變薄，有時(shí)可見(jiàn)豆渣樣腺體分泌物刮出，擠壓腋窩皮瓣，見(jiàn)淡紅色組織碎屑排出，慶大霉素16萬(wàn)單位配100ml生理鹽水沖洗創(chuàng)面，至沖洗液清亮無(wú)明顯血液及組織碎屑，此時(shí)腋窩皮膚被修修剪成帶真皮下血管網(wǎng)的全厚皮，切口內(nèi)放置橡膠皮片一根引流，切口不予以縫合，

1.3.4 術(shù)后處理試驗(yàn)組術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚表面多層干紗布包扎，少量棉墊襯墊后膠帶簡(jiǎn)單固定防止旋轉(zhuǎn)，自制肩部護(hù)帶加壓包扎。術(shù)后第2天換藥，查看皮瓣顏色，拔除皮片，擠壓如無(wú)明顯滲液則僅予以紗布包扎，繼續(xù)自制肩部護(hù)帶固定，直至術(shù)后一周拆除敷料，如滲液較多，中途換藥一到兩次。拆除敷料前肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。術(shù)后口服抗生素3天，對(duì)照組術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚表面多層干紗布包扎膠帶簡(jiǎn)單固定防止旋轉(zhuǎn)，多層棉墊襯墊后予以彈力繃帶8字包扎腋窩，并纏繞包扎肩部上臂及胸部，其余處理方法與試驗(yàn)組相同。

圖 1

圖 2

圖 3

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的總有效率，血腫發(fā)生率，局部皮膚淤青張力性水泡發(fā)生率及疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料行采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用Tung分級(jí)法[7]將術(shù)后療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。痊愈：手術(shù)6月后門診復(fù)查，活動(dòng)后出汗，不清洗無(wú)腋臭味；好轉(zhuǎn)：患者手術(shù)6個(gè)月后復(fù)查，活動(dòng)后出汗，不清洗腋部，30cm范圍僅能聞及輕度腋臭味；無(wú)效：治療前后患者的腋部臭味無(wú)變化。

試驗(yàn)組治愈患者98例，好轉(zhuǎn)患者38例，無(wú)效2例，1例患者出現(xiàn)皮下血腫，局部皮瓣壞死，換藥后好轉(zhuǎn)，5例患者出現(xiàn)局部淤青伴張力性水泡，15例患者術(shù)后當(dāng)晚NRS疼痛評(píng)分大于4分影響入睡；對(duì)照組治愈107例，好轉(zhuǎn)40例，無(wú)效3例，9例出現(xiàn)皮下血腫，局部皮瓣壞死，換藥后好轉(zhuǎn)，26例患者出現(xiàn)局部淤青伴張力性水泡，46例患者術(shù)后當(dāng)晚NRS疼痛評(píng)分大于4分影響入睡。在臨床效果方面由于手術(shù)方法相同，試驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.194，P=0.660），在預(yù)防皮下血腫并發(fā)癥方面，自制肩部護(hù)帶血腫發(fā)生率更低，優(yōu)于傳統(tǒng)的繃帶包扎，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.968，P＜0.05），而在局部淤青張力性水泡，疼痛感等舒適度方面，自制肩部護(hù)帶較傳統(tǒng)繃帶包扎有明顯優(yōu)勢(shì)，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=14.065，16.874，P均＜0.05）。

3 討 論

由于腋臭嚴(yán)重影響到患者的社交和工作，目前正規(guī)治療辦法仍以手術(shù)為主，且效果最為確切[8]。治療成功的關(guān)鍵是清除大汗腺，研究發(fā)現(xiàn)大汗腺主要分布于腋下腺體大，呈顆粒狀，直徑0.1-0.2cm，位于真皮與淺筋膜之間，分泌部緊鄰真皮的皮下脂肪淺層，偶見(jiàn)真皮網(wǎng)狀層，大汗腺分布范圍與腋毛范圍基本一致，很少超過(guò)腋毛外0.5cm[9]。傳統(tǒng)的腋窩皮膚切除術(shù)雖然療效顯著，但是遺留較大疤痕，影響美觀及上肢活動(dòng)，且容易發(fā)生皮膚壞死，切口裂開等并發(fā)癥，已經(jīng)逐步被淘汰，目前腋臭手術(shù)治療方法主要是小切口的微創(chuàng)治療，但是術(shù)后包扎往往太緊導(dǎo)致患者的不適，甚至形成張力性水泡。

我們采用腫脹麻醉后小切口大汗腺剪除術(shù)加自制肩部護(hù)帶固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）采用含腎上腺素的腫脹麻醉可減少術(shù)中出血，并且使得分離和剪除更容易；（2）術(shù)區(qū)可以到達(dá)腋毛區(qū)以外1.0cm皮下的大汗腺，保證手術(shù)范圍充分；（3）手術(shù)時(shí)間短，減少患者痛苦及感染機(jī)會(huì)；（4）不切開剝離，皮下剪除及刮出大汗腺，未破壞皮膚與深部組織的血管及神經(jīng)束，且保留了真皮下血管網(wǎng)最大程度保證了皮膚血運(yùn)，降低了皮膚壞死的發(fā)生率；（5）術(shù)后包扎效果確切，且無(wú)明顯不適感，特有的肩部及上臂彈力松緊帶可以有效的雙肩制動(dòng)，避免肩部過(guò)度活動(dòng)造成皮瓣的滑動(dòng)形成皮下血腫或積液。

我們知道血腫是腋臭術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者發(fā)生感染、皮膚壞死、瘢痕明顯等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[10]。而血腫形成的原因主要有：術(shù)中止血不徹底；腎上腺素反跳性出血；術(shù)后加壓包扎不確切；術(shù)后上肢活動(dòng)過(guò)早、幅度過(guò)大，最為關(guān)鍵一點(diǎn)是腋窩特殊的穹頂狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致難以包扎，普通包扎往往難以奏效。因此術(shù)后妥善包扎固定是預(yù)防腋臭術(shù)后皮下血腫形成的關(guān)鍵。以往用彈力繃帶，彈力網(wǎng)套等加壓包扎，效果較為確切[11]，但是患者局部束縛感重，且往因?yàn)閾?dān)心皮下血腫發(fā)生而包扎過(guò)緊導(dǎo)致深部的血管神經(jīng)受壓發(fā)生上肢靜脈回流不暢，手部腫脹及麻木，腋窩及肩部皮膚淤青，發(fā)生張力性水泡，甚至有胸悶等不適。針對(duì)這種問(wèn)題，我們自制肩部護(hù)帶替代傳統(tǒng)的繃帶包扎，自制肩部護(hù)帶采用帶彈力的厚布，彈力松緊帶，尼龍搭扣制作而成，上臂，肩部和胸部各有一個(gè)相對(duì)可以調(diào)節(jié)扣緊的彈力松緊帶，保證了包扎的效果，自身的彈力加上底部襯墊的寬厚的棉墊減少了患者的不適；且可以自行調(diào)節(jié)松緊，換藥后可以重復(fù)使用，方便換藥，減少患者花費(fèi)；而且自制肩部護(hù)帶的結(jié)構(gòu)也能在一定程度上限制患者上肢的活動(dòng)，并且由于其自身彈力及護(hù)帶在上臂、肩部、胸背部處的彈力松緊帶的彈力壓迫作用，即使睡眠時(shí)不小心活動(dòng)肩部也使腋窩手術(shù)部位產(chǎn)生持續(xù)可靠的壓力，使得皮下無(wú)明顯死腔，避免血腫的發(fā)生，保證腋窩術(shù)區(qū)皮膚的成活。我們治療的患者均取得良好的效果，患者滿意。

總的來(lái)說(shuō)本治療方法可以較為徹底的去除大汗腺，且手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后的包扎效果確切患者痛苦小，瘢痕不明顯，腋窩皮膚外型美觀自然，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響，患者均感滿意，值得推廣應(yīng)用。

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Application of Self-made Shoulder Protecting Bandage in Small Incision Radical Operation for Large Sweat Gland

CHEN De-guang, Xü Ye-kai, ZHU Jia-wei, WANG Jin,WANG Xue-shan
(Department of Burns & Plastic Surgery , Suqian People's Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group ,Jiangsu Province, 210000, China)

Objective To explore the application of self made shoulder protecting bandage in the small incision radical operation of big sweat gland.Methods Retrospective analysis of 138 cases of sweat glands in our department who were treated with small incision radical operation，After the operation, self-made shoulder protecting bandage with elastic was used to replace the traditional bandage for dressing therapy ,and compared with 150 cases were treated with of traditional bandaging .Results Patients with a self-made shoulder protecting bandage, peripheral swelling, bruising, circulatory disorder were not seen in all patients. Local skin necrosis in 1 cases because subcutaneous hematoma ，5 patients for early activity of shoulder joint appear skin blisters on the surface and cured after dressing change, no obvious scar，15 cases NRS pain score more than 4 points and affect sleep, The patients were treated with of traditional bandaging, there were 9 cases with local skin necrosis because subcutaneous hematoma , 26 cases of patients with local skin bruising blisters occurred, 46 cases NRS pain score more than 4 points. By SPSS19.0 , there were signif i cant differences in the incidence of hematoma, local skin bruising blisters and pain scores, there was statistical signif i cance between the two groups.Conclusion We can reduce the pain of patients by using the new bandage method,and postoperative axillary skin shows natural appearance, shoulder joint activities freely. it is worth promoting.

Small Incision;shoulder protecting bandage;big sweat gland;dressing

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.009

陳德廣（1984-），宿遷人，研究生，主治醫(yī)師